Рак шейки матки

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Заведующий кафедрой: Переслегин И. А.

Тема:РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Преподаватель: Никитина Т. П.

Студент:DDD

Москва

1997

Содержание

Введение

ЭтиологиЯ и Патогенез

КлассификациЯ

КлиническаЯ классификациЯ

КлассификациЯ по системе TNM

Клиника и проЯвлениЯ

Диагностика

ЛеЧение

Предраковые заболеваниЯ

Рак

Профилактика

Список литературы

Введение

Статистика п оказывает, что среди злокачественных опухолей у женщин рак шейки занимает четвертое место (после рака желудка, кожи и молочных желез), а по показателям смертности - второе. Встречается он в возрасте 40—60 лет, но в последнее время рак шейки матки стал встречаться у женщин до 40 лет, перенесших беременность

К числу основных методов лечения рака шейки матки относятся хирургический и комбинированный, причем, последний является наиболее эффективным. Не уточнена зависимость результатов от последовательности применения (до или после операции) и режима фракционирования дозы. Клинически не обоснован объем подвздошной лимфаденэктомии, одного из этапов гистерэктомии по Вертгейму.

Применение чисто хирургического метода в лечении данного заболевания ограничено лишь ранними стадиями болезни, что редко встречается в клинической практике. Обычно, встречается рак на стадии глубокой инвазии опухоли в строму, что делает хирургический метод неэффективным.

Лучевая терапия позволяет избежать травматизации присущей хирургическому методу, что особенно важно для лечения заболевания у молодых женщин.

Однако эффективность лечения заболевания зависит не только от применяемой методики, но также от своевременной комплексной диагностики данного заболевания.

Ниже будет схематично рассмотрена диагностика и лечение заболевания раком шейки матки.

Этиология и Патогенез

В возникновении рака шейки матки большое значение придается так называемым фоновым заболеваниям, к которым относятся все гипер пластические процессы в шейке матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии (папиллярная или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия). Предраковым заболеванием считается дисплазия. Начальная стадия - минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальное состояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2/3 глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ, где все уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака.

Для предраковых заболеваний харак терны такие признаки, как атипичная пролиферация тканевых элементов, хроническое течение, постоянство симп томов, устойчивость к консервативным методам лечения, рецидивирование после оперативного ис сечения.

Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы -плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак(adenocarcinoma).

Классификация

Клиническая классификация

Классифи кация, предложенная А. И. Серебровым (1962), основана на генетическом принципе, согласно которому в первую груп пу относят эпидермальный рак, во вторую - рак и з мюллерова эпителия, в третью - рак из эмбриональных зачатков (гартнеровокий ход). К. эп ид ермальнаму раку относят ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный. Из мюллерова эпителия возникает аденокарцинома или железисто-солидная форма.

В нашей стране принята Международная клинико-анатомическая клас сификация рака шейки матки по стадиям:

I стадия: опухоль ограниче на шейкой матки;

II стадия:

а) о пухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза (параметральный вариант);

б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю е го треть (влагалищный вариант);

в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки (маточный вариант).

III стадия:

а) односторонняя или двусторонняя о пухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном ис следовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант);

б) опухолевая инфильтрация нижне й трети в лагалища (влагалищный вариант);

в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III—изолированные тазовые метастазы).

IV стадия:

а) о пухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или налич ием свища (стадия IV—мочевой пузырь):

б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадияIV—rectum),

в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.

В 1950 г. Международный конгрес с акушеров и гинекологов включил в клас сификацию рака шейки матки стадию «О»—так называемую преинвазивную стадию рака (рак in situ). Морфологически это злокачественный процесс плоского эпителия шейки матки без инвазии в соседние органы и ткани. При раке in situ возникают из менени я в клетках всех слоев эпителия (нарушение рас положения клето к, потеря пол ярности, гиперхроматоз ядра, ненормальное с оотношение между ядром и цитоплазмой, увеличение количе ства митозов с атипичными клетками, изменения формы и разме ров ядра). Измененный э пителий может внедряться в железистый слой и даже замещать его, но никогда не прорывает базальную мембрану. Карцинома in situ может длительн о не проявляться. Однако она может перейт и в стадию инфильтрации, длительное время оставаться без изменений и, наконец, может самопроизвольно исчезнуть. Чаще всего преинвазинный рак выявляется уженщин с эрозиями, эндоцериицитами, лейкоплакией. Особенно осторожно надо стави ть диагноз п ри беременности, когда за рак могут быть приняты изменени я эпителия, обусловленные гормональными влияниями. Последняя Классификация Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) 1987 года включает немного другие стадии (см Табл. № 1 )

Таблица № 1 . Клиническая классификация карциномы шейки матки для прогноза и выбора лечения.

Рак шейк и матки часто (40—50% случаев) поражает влагалище. Распространение опухоли на влагалище происходит по лимфатическим сосудам и контактной имплантацией. Тело матки по ражается редко и только ко нтактной имплантацией. Чаще наблюдается рас пространение проце сса на параметральную клетчатку и регионарные ли мфатические узлы. Мочевой пузырь и прямая кишка поражают ся преимущественно per continuitatum. Трубы и яичники также редко вовлекаются в проце сс, и особенно редко поражаются м очеточники.

Классификация по системе TNM

Основная задача классификации по системе TNM - объективно оценить особенности местного, регионарного и отдаленного метастазирования рака шейки матки (как впрочем, и для других раков) для выбора оптимального метода его лечения и сравнения результатов лечения, достигнутых в разных клиниках.

T ( tumor ) - первичная опухоль

Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки.

Тis - карцинома in situ.

T1а - преклиническая инвазивная карцинома.

Т1b - клинически инвазивная карцинома.

Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю.

Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.

T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки.

Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза.

Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.

N - регионарные лимфоузлы

В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории: NX+ или NX-.

N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью

М - дистальные метастазы

М0 - дистальные метастазы отсутствуют.

М1 - дистальные метастазы имеются.

Таблица № 2. Сопоставление клинической и TNM классификаций

Клиника и проявления

Кли ническое проявление рака шейки матки харак теризуется клас сической триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они являются поздними признакам и и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ранн их стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва (1962), боли появляютс я у 25—30% больных, кро вотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных. Кровотечения при раке шейки матк и бывают в виде небольших выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (с принцевание, твердый стул, внутреннее и сследование пальцем или зеркалами,coitus и т. д.). Так называемые контактные кровотечения являются с ле дствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротичес ких ее участков вскрываютс я лимфатические с осуды и щели, что привадит к выделени ю водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без зап аха или зловонные.

Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на вовлечени е в опухолевый процесс лимфатичес ких узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавли вающ их нервные стволы и сплетения таза.

Локализац ия и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При и нфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.

Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую к ишку появляется клиническая картина, с вязанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).

Диагностика

Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для визуального контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.

Диагности ка рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие трудност и. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплекс клинического обследования больных раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зе ркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагно стические пробы, кольпоскопию, влагали щные мазки и биопсию.

Для меньшей травмат изации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование произ водить одним указательным пальце м. В начальных стадиях рака удается прощупать инфильтрац ию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, сме шанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области бли злежащи х органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов.

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикос новении кровоточи т. Шейк а матки при эндофитных форм ах опухоли плотная, набухшая, слизистая оболочка те мно-багрового цве та с се тью мелк их, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются . язвы.

Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях заболеван ия; при этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностическ их ошибок до 12.

Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных с вяз ок, сте пень вовлечения в опухолевый процес с прямой кишки (инфильтрац ия стенок, фиксация кишки и опухоли).

Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием явл яетс я кольпоскопия. Ск онструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесо образ нее производить до бимануального и других иссле дований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия позволяет различать нормальную с лиз истую, и экто пию слиз истой оболочки цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70—80% случаев(Schmitt, 1959).

Сре ди большого числа диагностических проб (ст роба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Он а заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком растворе, к шейк е матки. При этом норм альный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрози и, лейкоплак ии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно произв одить пе ред биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков.

Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и опред елит ь степень злокаче ственности процесса, инфицированное™ опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопс ии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводи тся с целью о пределе ния г истологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей.

Для ранней диагностик и рака шейки матки широко используется цитологичес кий метод—.исследование влагалищных мазков. Предложе но много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952;Е. Я. Ставская, 1952;Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практичес кую ценность и, по дан ным многих авторов (Е. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.), позволяет установ ить прав ильный диагноз в 90—96% случаев.

Лечение

Предраковые заболевания

Лечение эрозий, лейкоплакий и эритроплакий, эндоцервицитов, кондилом и рубцовых деформаций, способствующих возникновению пролиферативных процессов в шейке матки, должно быть радикальным. Оно осуществляется диатермоэксцизией или диатермокоагуляцией, а также хирургическим методом (ампутация шейки матки) и лучевой терапией.

Диатермокоагуляцию целесообразно применять при поверхностной лейкоплакии и эритроплакии, десквамативных эрозиях, резистентных к медикаментам.

Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию не следует производи ть при беременности и острых вос палительных процес сах в женских половых органах. Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5—6 недель.

При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона слизистой, изъязвлений, рубцов , если не показана диатермокоагуляция, можно применить о перативное лечение. Из множества пластических операций наи более часто п роиз водится операция Штурмдорфа.

Из лучевых методов назначается внутриполостная терапия. Аппликатор с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500—2000рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной т кани, исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей.

Выс окая эффективность лече ния предраковых заболеван ий привела к широкому применен ию этих методов во в сем" мире (М. М. Абрамова, 1953; М. Г. Арсеньева, 1953; А. И. Серебров, 1962;Cachman, 1945, и др.).

Рак

Перед внутриполостным облучением больным 2—3 раза в день производят спринцевание дезинфицирующим раствором (риванола или марганцовокислого калия). Опухоль обрабатывают раствором антибиотиков. Кишечник очищают с помощью клизмы, мочевой пузырь опорожняют. Для уменьшения болей назначают свечи с белладонной или морфинам. Там понада влагалища, которая необходима для фиксации источника излучения, производится так , чтобы обеспечить сток выделений из полости матки. В про тивном случае могут быть осложнения (пиометрит) .

Экспозиция при внутриполостной лучевой терапии составляет 24—48 час ов; в течение этого времени больным назначается строгий постельный режим в специальной так называемой зарядовой палате. Внутри полостные аппликации повторяются через 3—7 дней, в среднем 4—5 раз в зависимости от стадии заболевания и необходимой очаговой дозы.

В 1938 г. Tod и Meredith предложили расчет доз при лучевой терапии рака шейки матки производить в двух условно п ринятых областях— точках А и В, расположенных на уровне внутреннего зева. Точка А располагается на 2см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2см латеральнее с рединной оси маточного канала, т. е. примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В рас полагается на этом же уровне и отсто ит от оси матки на 5см, т. е. в зоне латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов боковой стенки таза.

Зная величи ну дозы в этих точках, можно иметь представление о распределении энергии излучения в малом тазу. Общая очаговая доза при внутриполостном облучении в области 7000рад, в III стадии—7500—8000рад.

При этом доза в области точек В равняется: в 1 стадии— 1200—1300 рад, во II стадии—1500—1600рад, в III стадии—1700—1800рад.

Расчет доз при внутриполостном облучении произ водится по математическим таблицам, которые составлены В. А. Петровым (1955), В. П. Тобилевичем и А. А. Габеловой (1952), А. И. .Шраменко (1965). Однако эти таб лицы позволяют определить дозу в точках А и В лишь приблизительно.

В настоящее время установлено, что наиболее эффективен комбинированный ме тод лечения рака шейки матки. По мнени ю большинства клиницистов, при 1 стадии заболевания опе ративному лечен ию с последующей лучевой терапией подлежат:

1. Больные в возрасте до 30—35 лет, у которых опухолевый процесс протекает наиболее злокачественно. Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так как возникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскори аций, яз в, кольпитов.

2. Больные с радиорези стен,тными формами рака.

3. Больные с рецидивами после лучевой терапии (в 1 стадии заболевания).

4.Больных с


8-09-2015, 21:12