Рак шейки матки

5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придаткови хроническим сальпингоофоритом. Во II стадии заболевания (пограничной в смысле операбельности) должна проводитьс я преимущественно лучев ая терапи я.

В III и IV стадии заболеван ия показана только лучевая терапия. Таким образом, как пишет А. И. Серебров (1962),«... мо жно считать твердо установленным, что без применения лучистой энергии рак шейки матки лечить нельзя, т. е. для больши нс тва больных этот метод лечени я является е динственно радикальным».

Лучевая терапия может быть проведена в плане . предоперацио нного или послеоперационн ого лечен ия. Осно вным принципом хирургического лечения должна быть радикальность операции.

«Малый рак требует больш их, а большой—чаще всего ни каких или лишь малых паллиативных операций» (Н. Н. Петров, 1949).

Расширенную экстирпацию матки . с удалением кле тчатки и лимфатических узлов (пангистерэктомия) можно производить абдоминальным и влагалищным с по собами. Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатическ им узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как регионарные лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при 1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза.

Лучевая терапия при раке шейки матки заключается в сочетании внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная методика поз воляет подводить радиоактивные препараты непосредственно к перв ичной опухоли и создав ать дозу, необходимую для полного ее разру шен ия.

Дистанционное облуче ние применяетс я для воздействия на зону регионарного метастазирования к инфильтратов в параметральной клетчатке.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, атрезия, стеноз влагалища, осумкованные гнойн о-вос палительные процессы в придатках, беременность, рубцовые изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее 3000 лейкоцитов в 1мм), заболе вание сердечно-сосудистой системы в состояни и декомпенсац ии, острый гепатит, нефрозонефрит, генерализация опухолевого процесса, к ахексия.

Перед лучевой терапией каждый больной должен пройти детальное клин ическое обследование. Необходимо уточнить степень распространения опухоле вого процес са, состояние параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, о пределить положение матки по отношению к органам малого таза и срединной оси, определить глубину залегания опухоли, вывести проекцию ее на кожу, изготовить поперечный срез на уровне опухоли с картой изодоз, согласно принятому плану лечения.

Внутри полостное облучение начинается с внутривлагалищных аппликаций, т. е. с введения во влагалище непосредственно к опухоли шейки матки препаратов Со, заключенных в кольпостаты, которые обес печивают их надежную фиксацию. Содержание радиоактивного вещества в одном препарате не должно превышать 10мг. Если влагалище широкое, вводится 5—6 препаратов (активно стью по 5—6мг), чтобы весь объем патологически измененных тканей облучать равноме рно. Влагалищные аппликации раз рушают опухоль и освобождают наружный зев шейки матки, что позволяет продолжать кюри-терапию одн овременным в ведением препаратовв полость, шейку матки и влагалище. В полость матки радиоактивные препараты вводятся в металлических цилиндрах длиной 6—8см, изогнутых по форме матки.

В тех случаях, когда срединная ось матки совпадает со срединной осью таза. В с вете этого надо помнить, что II и III стадии заболевания матка смещается в ту сторону, где расположен инфильтрат в. параметрия. По этому распределение дозы в малом тазу меняется. По данным А. А. Стаикевича, при смещении матки на 2см влево доза в правой точк е А уме ньшается до 50%, а в точке В —до 58%. В то же время доза в левой точке А увели чивается на 295%, а в точке В — до 176%. Смещен ие матк и кпереди или кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря или передней стенке прямой кишки соответстве нно на1 68—450 и 215—240%. Следовательно, при определени и дозы точку А необходимо считать подвижной.

Если определять положение точек А на расстоянии 2см от радиоактивных препаратов, введенных в полость матки (что контролируется рентгенограммами), то в зависимости от смещения матк и они занимают различное положение в малом тазу, в то время как положение точек В остается постоянным — на расстоянии 5см от срединной оси таза.

При отсутствии радиоактивных препаратов внутривлагалищное облучение можно проводить на близкофокусных рентгенотерапевтических аппаратах. Однако этот метод эффективен лишь при экзофитных формах рака шейки матки 1 стадии. При раке цервикального канала и эндофитной форме трансвагинальная рентгенотерапия не показана.

Так как при внутриполостном облучении мощность дозы на ближайших от источника рас стояниях резко падает, область точек В облучается в недостаточных дозах. Поэтому с целью воздействия на зону региояарного метастазирования и инфильтратов в параметральной клетчатке применяется дистанционной облучение, которое можно проводить на бетатронах, линейных ускорител ях и гамма установках статическим или ротационным методом.

Дистанционное облучение осуществляется в свободные от внутриполостного облучения дни. Распределение энергии излучения в малом тазу зависит от числа и расположения полей облучения по отношению к срединной линии тела. Чаще всего облуче ние проводится с четырех полей (два подвздошных и два крестцовых) с перпендикулярным направлением пучка излучения к горизонтальной плоскости, Поля облучения должны располагаться на расстоянии 2—3см от срединной лин ии тела. При этом пучок излучения проходит в зоны точек В, исключая срединную часть тела и головку бедра. Лечение проводится так, чтобы один день облучалось правое подвздошной и правое крестцовое поля, а на другой де нь—левое подвздошное и левое крестцов ое. Экспозиционная доза на коже каждого поля должна быть рассчитана так, чтобы в точке В очаговая доза с оставляла 200—250рад. Еженедельная очаговая доза при сочетании внутриполостного и дистанцион ного облучения должна быть в пределах 2000—230U ра д в точк ах А и1000—1100рад в точках В.

При раке шейки матки 1 стадии благоприятное распределение энергииизлучения в области опухоли достигается облучен ием четырех полейразмером5х1 2 см. Высотаполя 12см (нижняя границана уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в зону облучения регионарные лимфатические узлыпервого порядка. Ширинаполя 5см достаточна для облучения области точек В, исключая срединную частьтела и головку бедер.

При раке 1 стадии очагов ая доза в точках В должнасоставлять 3500—3700рад, ав точках А— 900—1000рад. Это достигается при дозе накоже каждого из четырехполей 4000рад.

При раке шейки матки II и III стадии облучение целесообразно вести полями 6Х 16см. Внутренняя граница поля должна находиться не ближе 2,5—3см от срединной линии тела. Такая ширина поля позволяет подводить в зонуточек А дозу 48%, а точек В —100%. На органы, расположенные по срединной линии тела, приходится20—30% дозы.. Высота поля16 см (ни жняя граница на уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в облучение всю зону регионарного метастазирования с лимфатическими узлами второго порядка. Поэтому когда имеется подозрение на метастазы в парааортальныелимфатические узлы, поля облучения необходимо располагать под угломдруг к другу, так чтобы верхний край поля был на расстоянии 1см анижний—3см от срединной линии. При раке III стадии очаговая доза в точках В должна составлять 4500—5000рад, a ib точках А — 2000—2300рад. Это достигается при дозе на коже каждого поля облучения 4800—5000рад.

При сочетанной лучевой терапии рака шейки матки поглощенные дозы в точках А я В от внутриполост ног о и ди станци онн ого облуче ния должны сумми роваться.

Клини ческие наблюдения (А. В. Козлова, 1970; К. Н. Костромина, 1964, и др.) показывают, что эти дозы Являютс я достаточными для раз рушения первичной, опухоли, инфильтратов в .параметральной клетчатке и метастазо в в лимфатических узлах.

Сочетанная лучевая терапия не должна превышать 8—9 недель. Причинами нарушения ри тма облучения могут быть лучевой ректит, цистит, гипертоническая болезнь, пороки сердца, тромбофлебит, общая лучевая реакция, лейкопения (ниже 3000 в 1мм) .

В плане самостоятельного лечения дистанционное облучение проводится в тех случаях, когда из-за распространенности процесса внутриполостное облуче ние невозможно. У таких больных дистанционное облуче ние должно обес печить необходимую до зу как на первичную опухоль, так и на зо ны параметральното и лимфогенного метастазирования.

Облучение ведется с 4—5 полей, разм еры которых устанавливаются в зависимости от степени распространения процесса (6Х16и8Х16 см) . При экспозиционной дозе на коже каждого поля 4000—4500Р в центре таза с оз дается доза 7000—7500рад, а в латеральных его отделах— 4500—5000рад. При распространении опухоли в параве зик альную и параметральную клетчатку целесообразно облучение с четырех полей, расположенных на расстоянии 4—5см от срединной линии тела с углами наклона пучка излучения 35—40° к горизо нтальной плоскости. В этом случае кри вые изодоз располагаются в передне-заднем направлении в ви де эллипса.

При возникновении инфильтратов в параметральной клетчатке благо приятное рас пределение доз до стигается облучением . под углам и наклона пучка60" . При этом [ варианте дозные поля вытянуты в боковых направлениях и вся параметральная клетчатка облучается равномерно

Использо вание фигурных блоков с расщепляющими с винцовыми экранами значительно п овысило эффективность дистанционной гамма-терапии. Облучение ведется с двух противолежащих п олей размером 15х15-и 17Х18 см, разделенных с винцовыми блоками. Размеры и форма расще пляющего фигурного блока устанавливаются, исходя из дозного поля, с оздаваемого внутриполостным источником и злучения. Толщина свинцового блока должна быть такой, чтобы доза в точке А была в 3—4 раза меньше, чем в тачке В. Для этого достаточно использовать блок высотой 6см в виде усеченного конуса, имеющего в основании геометрически преобразованную форму 50%изодозы, полученной при внутриполостном облучени и.

При лечении рецидивов и метастазов рака шейки матки надо учитывать, что чаще всего рецидивы возникают в параметральной, параректальной и паравезикальной клетчат ке таза, а также в культе влагалища. Метастазы рака шейки матки обнаруживаются в области подвздошных лимфатических узлов.

Дистанционная лучевая терапия может приме няться только после уточ нения локали зации опухолевого процес са (лимфография, рентгенография, бимануальное ис следование). Так как у больных с рецидивами и метастазам и уже имеются лучевые изменения органов и тканей малого таз а после первого курса лучевой терапии, облучение должно вестись с . учетом максимального щажения окружающих опухоль здоровых тканей. Рас положение п олей облучения не должно повторять варианты первого курса облучения. Чаще всего используются подвздошно-паховые и боковые поля. Ежедневная очаговая доза составляет 200—250рад. Учитывая радиорезистентность рецидивов и метастазов при повторном курсе лучевой терапии, очаговая доза доводится до 6000—6500рад. Ус пех лучевого лечения зав исит как от методики облучения, так и от общего состояния больной, размеров и локализации рецидива, метастазов и состояния окружающих тканей и органов.

Профилактика

Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты нее только в связи с усовершенствованием терапевтических методов, но и в результате выявления заболеваний на ранних стадиях развития. Диагностика начальных форм рака шейки матки способствует уменьшению смертности. Снижение заболеваемости достигается лечением фоновых и предраковых процессов (это наглядно видно на примерее того, что по частота заболеваемостью раком перешла с 2-го места на 4-ое место среди злокачественных новообразований женщин).

Система массовых осмотров (в СССР и России - диспансеризация), позволяет выявить лишь 8 - 10% всех заболевших. В настоящее время применяется цитологический скрининг и двухэтапная система выявления патологии шейки матки.

Основная задача цитологического скрининга - выделить на этапе первичного осмотра больных, у которых подозревается наличие онкологических заболеваний шейки матки, с тем чтобы в последующем подвергнуть их углубленному обследованию с использованием высокоэффективных диагностических методов, включающих все методы, перечисленные выше в разделе «Диагностика».

-
Список литературы

1. Рак шейки матки. Е. Е. Вишневская Минск “БЕЛАРУСЬ” 1987 г.

2. Клиническая рентгено-радиология т. 5 руководство Г. А. Зедгенидзе Москва “МЕДИЦИНА” 1985 г.

3. Руководство по медицине т 1, 2 руководство Мерк. Шарп и Доум Москва “МИР” 1997г.

4. Фельдшер и акушерка журнал Москва “МЕДИЦИНА” №8 1985 г.