Шок

Анафилактический шок

Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин.

Анафилактический шок относится к реакциям немедленного типа обусловленными контактом антигена с IgE.

В практике анестезиолога-реаниматолога развитие анафилактического шока наблюдается наиболее часто на следующие препараты (Loxanaire M.C.,1996,1999, Chen A.X.,1999, Seigne R., 1997):

Препараты

Частота,%

Миорелаксанты (векурониум, атракуриум, сукцинилхолин, панкурониум, рокурониум, мивакуроний, галламин)

61,6

Латекс

16,6

Антибактериальные препараты

8,3

Снотворные

5,1

Коллойдные растворы

3,1

Опиаты

2,7

Другие (протамина сульфат, апротинин, местные анестетики)

2,6

Во время беременности развитие анафилактического шока представляет собой серьезную опасность как для жизни женщины, так и плода и новорождённого. Помимо указанных выше веществ описано развитие анафилактического шока на окситоцин (Kawarabayashi T.,1988), ранитидин (Barry J.E.,1992, Greer J.A.,1990), гепарин (Drouet M.,1992), на декстраны частота аллергии 1:821, и некторые авторы не рекомендуют их к применению во время беременности и родов (Poull J.,1987, Berg E.M.,1991, Rosay H.,1989), на эпидуральное введение фентанила (Zucker-Pinchoff B.,1998), летальный исход описан на клизму с ромашкой во время родов (Jensen-Jarlin E., 1998).

При развитии анафилактического шока во время беременности или родов следует помнить что он приводит к активации сократительной деятельности матки и развертыванию острой коагулопатии потребления. Поэтому можно ожидать вслед за развитием шока преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, индуцирования родов и развития массивного коагулопатического кровотечения. Любая реакция на препараты во время беременности требует контроля за состоянием женщины и плода. После перенесенного анафилактического шока во время беременности описаны параплегия у новорожденного (Suri C.,1998), постгипоксическая энцефалопатия (Luciano R.,1997), антенатальная гибель плода.

ПАТОГЕНЕЗ:

ИММУННАЯ СТАДИЯ: Анафилактический шок может быть вызван как антигенами ( кровь, препараты крови) с развитием истинной анафилактической реакции 1 типа, так и путем воздействия гаптена (релаксанты, декстраны, желатиноль, реланиум, альтезин, рентгеноконтрастные вещества, перфторуглероды, мембраны диализаторов) на альтернативный путь активации системы комплемента с активацией клеток мишеней 1 порядка ( тромбоцит, тучная клетка, базофил) и последующим высвобождением медиаторов воспаления.

Часто используемые лекарственные средства, которые могут вызывать анафилактическую и анафилактоидную реакцию, и их наиболее вероятные механизмы(А.В. Беляев, 1999)

Механизм

Препарат

Ig-E-опосредованный

антибиотики пенициллинового ряда

цефалоспорины

альбумин

адъюванты к лекарственным веществам (парабены, сульфиты)

латекс и изделия из него (в т. ч. хирургические перчатки)

бензодиазепины

сукцинилхолин

химопапаин

Активация системы комплемента

рентгенконтранстные вещества

декстраны

сосудистые протезы

протамин

перфторкарбоны

пропанидид

альтезин

нейлоновые компоненты мембран оксигенаторов

целлофановые компоненты диализаторов

Гистаминолибераторный эффект

декстраны

рентгенконтрастные вещества

альбумин

маннитол и другие гиперосмолярные вещества

морфий

меперидин

полимиксин В

тиопентал-натрия

протамин

тубокурарин

метокурин

атракурий

Иные механизмы

протеиновые фракции плазмы

нестероидные противовоспалительные средства

ПАТОХИМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ : Медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, МРС-А, лейкотриены, PAF, цтокины) воздействуют на клетки-мишени 11 порядка ( гладкие мышцы сосудов, миокарда, матки, бронхов, свертывающая и противосвертывающая системы крови), и уже это обусловливает развитие клинических симптомов: местных - уртикарная сыпь, эритема, отек, некроз, и системных - снижение АД (шок), бронхоспазм, геморрагический синдром, внутрисосудистый гемолиз, озноб.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Прекратить введение препарата.
  • Катетеризация центральной вены.
  • Ингаляция yвлажненного kислорода.
  • Контроль диуреза.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.
  • Диурез.
  • ЦВД.
  • КТГ плода или УЗИ.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  • В/в инфузия адреналина до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг*мин, а при явлениях бронхоспазма и  - адреномиметики: алупент, бриканил капельно в/в .
  • Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина и реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами. Na бикарбонат 4% 400 мл, растворы глюкозы.
  • Мембраностабилизаторы в/в: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, цитохром-С 30 мг (указаны суточные дозы).
  • Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5 мг капельно.
  • Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозы).
  • Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ :

- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;

- некупируемая артериальная гипотония;

- нарушения сознания;

- стойкий бронхоспазм;

- отек легких;

- развитие коагулопатического кровотечения.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

  • АДсист. не менее 100 мм рт.ст.
  • Отсутствует цианоз.
  • Время свертывания крови не более 10 мин.
  • Количество тромбоцитов не менее 70*109 .
  • Фибриноген не менее 1,5 г/л.
  • На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
  • Диурез не менее 30 мл/ч.
  • Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие отека.

ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА НЕОБХОДИМ ТЩАТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МАТКИ, СЕРДЦЕБИЕНИЯМИ ПЛОДА И ПАРАМЕТРАМИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ :

  • недооценка pоли гемокоагуляционных pасстpойств пpи pазвитии анафилактического шока во вpемя беpеменности и pеальной возможности пpеждевpеменной отслойки ноpмально pасположенной плаценты;
  • отсутствие адекватного контpоля за состоянием женщины и плода после pеакций на введение лекаpственных пpепаpатов.

Геморрагический шок

ЭТИОЛОГИЯ:

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • предлежание плаценты;
  • гипотония матки;
  • разрыв матки;
  • эмболия околоплодными водами;
  • коагулопатическое кровотечение;
  • интимное прикрепление плаценты;
  • печеночная недостаточность;

ПАТОГЕНЕЗ:

В ответ на снижение ОЦК при кровопотере организм отвечает рядом компенсаторных реакций, которые при неустраненной причине шока трансформируются в патологические. При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%.

В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки для ее развития уже сформированы.

Единственная физиологическая компенсаторная реакция при беременности - увеличение ОЦК - и та отсутствует при гестозе.

Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.

Адаптивные реакции

Декомпенсация

Выброс стресс-гормонов (АКТГ, СТГ,ТТГ,АДГ, кортизол, катехоламины, ренин-ангиотензин-альдосторон, глюкагон)

Истощение функции эндокринных желез и гормональная недостаточность

Вазоконстрикция вен, а затем и пре- и посткапиллярных сфинктеров, открытие артерио-венозных шунтов и централизация кровообращения с последующим депонированием крови и переходом жидкости в интерстициальное пространство

ТКАНЕВАЯ ГИПОПЕРФУЗИЯ И ГИПОКСИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

ГИПОВОЛЕМИЯ

Выброс тромбоксана, NO, TNF, PAF, брадикинина и т.д.

Расширение сосудов и нарушение проницаемости

Задержка Na и воды

Олигоанурия

Активация коагуляции

ДВС-синдром

Тахикардия

Сердечная недостаточность

Одышка

Повышение цены дыхания

Повышение вязкости крови

Нарушение кровообращения в зоне микроциркуляции

Аутогемодилюция

Внеклеточная и клеточная дегидратация

Переход метаболизма на анаэробный гликолиз.

Недостаток энергии

КЛАССИФИКАЦИЯ :

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии.

Степени тяжести геморрагического шока.

1 степень

АД сист 90-100 мм рт ст,ЧСС до 100 в мин, кровопотеря до 1 л,дефицит ОЦК до 15%

11 степень

АДсист 70-90 мм рт ст, ЧСС 100-110 в мин, кровопотеря 1-1,5 л, дефицит ОЦК 15-20%

111 степень

АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110-120 в мин, кровопотеря 1,5 - 2 л, дефицит ОЦК 20-30%

1У степень

терминальная, АД и пульс на периферических артериях не определяются

КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2 . Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м2 . Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Катетеризация центральной вены.
  • Ингаляция yвлажненного кислорода.
  • Контроль диуреза.
  • Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
  • Развертывание операционной.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
  • Диурез.
  • ЦВД.

При стабилизации состояния:

  • R-графия легких.
  • ЭКГ.
  • КЩС и газы крови.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

· Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.

  • Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.

При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

  • Ингибиторы протеаз
  • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.
  • Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
  • Актовегин 10-20 мл в/в.
  • Антигистаминные препараты.
  • Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.

Классификация кровезаменителей

Гемодинамического, противошокового, реологического действия

Дезинтоксикационного действия

Препараты для парэнтерального питания

Регуляторы водного-солевого и кислотно-основного состояния

Декстран (полиглюкин, реополи-глюкин, полифер. Реоглюман)

Гидрооксиэтилкрахмал (волекам, поливер, лонгастерил, стабизол, рефортан)

Желатин (желатиноль, плазмажель, гелофузин)

Солевые

Поливинилпирролидон (гемодез, неокомпенсан)

Полидез, энтеродез, глюконеодез

Аминокислотные смеси

Жировые эмульсии

Растворы сахаров

Хлорид натрия, глюкоза, лактосол, р-р Гартмана, Рингера,

бикарбонат натрия, трисамин

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:

  • кровопотеря более 30 мл/кг;
  • коагулопатическое кровотечение;
  • артериальная гипотония более 30 мин;
  • повторные операции по поводу остановки кровотечения;
  • при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;
  • сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*1012 , гематокрит в пределах 30%.), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток .

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).
  • Развертывание операционной.
  • Вызов доноров.
  • Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
  • Контроль диуреза.
  • Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.
  • Диурез.
  • ЦВД.

При стабилизации состояния:

  • R-графия легких.
  • ЭКГ.
  • КЩС и газы крови.

МОНИТОРИНГ

  • Неинвазивное или инвазивное АД
  • ЧСС
  • Пульсоксиметрия
  • ДЗЛА
  • ЭКГ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  • Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%, кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери пpи условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!
  • При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров (допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм рт. ст.
  • Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода (см. выше)
  • Ингибиторы протеаз
  • Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.
  • Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .
  • Актовегин 10-20 мл в/в.
  • Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в .
  • При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию острой коагулопатии.
  • Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

Подготовка: См. терапия геморрагического шока. Минимальная продолжительность ввиду наличия источника кровотечения. При выраженной артериальной гипотонии (АДсист. < 70 мм рт.ст. - подключение допмина до 10-15 мкг/кг мин до восполнения ОЦК.

АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНО ПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ !

Премедикация: преднизолон 60-90мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол 10-20 мг.

Вводный наркоз: калипсол 1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил) -50-100 мкг, ГОМК 2-4 г закись азота.

Миоплегия при интубации трахеи :

Поддержание анестезии : калипсол, ГОМК, фентанил 100-200 мкг, бензодиазепины, закись азота.

Релаксант: деполяризующие (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг.

Терапия : см. медикаментозную терапию геморрагического шока Кровопотеря должна быть восполнена на операционном столе.

Дальнейшая тактика: восполнение кровопотери на операционном столе и только при стабильной гемодинамике - транспортировка в палату ИТ.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

  • Остановлено кровотечение.
  • СД не менее 100 мм рт.ст.
  • Нет нарушений ритма сердца.
  • Отсутствует цианоз.
  • Эритроциты не менее 2*1012 .
  • Гемоглобин не менее 70 г/л.
  • Гематокрит не менее 25%.
  • Время свертывания крови не более 10 мин.
  • Количество тромбоцитов не менее 70*109 .
  • Фибриноген не менее 1,5 г/л.
  • На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
  • Диурез не менее 30 мл/ч.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

  • Искусственная вентиляция легких до достижения указанных выше критериев, но не менее 3-4 ч. в режиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время используется для стабилизации гемодинамики, восполнения кислородной емкости крови, стимуляции диуреза. Может использоваться вспомогательный режим ИВЛ.
  • Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки).
  • При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия и фибробронхоскопия.
  • Стимуляция моторики ЖКТ.
  • Зондовое питание (изокал).
  • Эластическое бинтование нижних конечностей.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  • Общий анализ кpови и мочи.
  • Система гемостаза (тpомбоциты, фибpиноген, ПТИ, вpемя свеpтывания, тесты паpакоагуляции).
  • Электролиты плазмы (возможно сохранение гипокалиемии).

При продлённой ИВЛ:

  • КЩС и газы крови.
  • Рентгенография легких.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  • Мембраностабилизаторы.


    8-09-2015, 21:18

Страницы: 1 2
Разделы сайта