Введение.
Вопрос о ведении беременности и родов при тазовых предлежаниях плода является весьма актуальным, что обусловлено прежде всего повышением перинатальной смертности при родах в тазовых предлежаниях плода, которая в 3-5 раз выше, чем при родах в головных предлежаниях. У детей, родившихся в тазовых предлежаниях, наблюдается повышенная заболеваемость и неблагоприятные отдаленные резуоьтаты, в виде центральных параличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставание в умственном развитии и друное. Среди осложнений у матери следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств и другое.
В 1979-1980 гг. на страницах журнала "Акушерство и гинекология была проведена дискуссия по ведению беременности и родов при тазовых предлежаниях плода. Предлагалось обсудить вопрос о том, к какому состоянию отнести роды при тазовых предлежаниях плода к физиологическим или патологическим, а также обсудить тактику при тазовых предлежаниях плода во время беременности, принципах ведения родов (показания к кесареву сечению, стимулирование родовой деятельности, оказания пособия в период изгнания и другое). Дискуссия позволила обобщить взгляды акушеров по ведению беременности и родов при тазовых предлежаниях плода, однако многие вопросы требуют более тщательного изучения. Большинство участников дискуссии высказали точку зрения о необходимости относить роды в тазовом предлежании к патологическим, а беременных - к группе повышенного риска. Многие осложнения, возникающие при родах в тазовом предлежании плода, можно предотвратить, если использовать современные методы диагностики, правильно вести беременность и роды.
2. Понятие о тазовом предлежании плода.
2.1. Классификация тазовых предлежаний.
Принято различать следующие разновидности тазовых предлежаний:
Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.
При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, колени – разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
Ножные предлежания бывают полные – предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, и неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.
В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний – коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное.
Ножные предлежания образуются во время родов.
Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных (чаще у первородящих) и наблюдаются в 30-33% всех случаев тазового предлежания. Из ножных предлежаний неполные встречаются вдвое чаще полных. Коленное предлежание встречается крайне редко.
2.2. Частота, этиология, диагностика
тазовых предлежаний плода.
Частота тазовых предлежаний по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется от 3 до 5%. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2 – 68%), реже смешанное ягодичное (20,6-23,4%) и ножное (11,4 – 13,4 %). Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой. Смешанное тазовое предлежание в 1/3 случаев переходит в полное ножное, что является неблагоприятным и часто служит показанием для кесарева сечения. Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих женщин, смешанное ягодичное и ножное – у повторородящих. Тазовое предлежание у повторорожящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. Чисто тазовое предлежание уменьшается по мере прогрессирования срока беременности. По данным при сроке беременности 21-24 недели тазовое предлежание наблюдалось у 33,3%, при сроке 29-32 недели у14 % при сроке 37-40 недель у 6,7 ? женщин..
Этиология тазовыз предлежаний плода остается недостаточно выясненной. В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром у дна. Живой доношенный плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим диаметром у тазового конца). Таким образом, устанавливаясь в головном предлежании, плод приспосабливается к форме матки. Различные изменения формы матки способствуют формированию тазового предлежания или другого неправильного положения плода.
Рекомендуется разделять этиологические факторы тазовых прележаний на материнские, плодовые и плацентарные.
К материнским факторам относятся: аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, повторные роды, снижение или повышение тонуса и возбудимости матки, рубец на матке после кесарева сечения.
Плодовые факторы: врожденные аномалии плода, неправильное членорасположение плода, недоношенность, сниженная двигательная активность и мышечный тонус плода, нейромышечные расстройства, многоплодие.
Плацентарные факторы: предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна, трубных углов матки, многоводие и маловодие, короткость пуповины
Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность (20,6 %), далее по частоте идут случаи многоплодия (13,1 %), большого числа родов в аномнезе (4,4%), узкость таза (1,5%) и другие.
Наибольшее число тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью между величиной плода и полостью матки. Так при массе тела плода до 2500 г. оно встречается в 5 раз чаще, чем при родах в срок. По мере наростания массы тела плодачастота тазовых предлежаний уменьшается. У многородивших женщин отмечаются дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная структурно-анатомическими изменениями в матке.
По нашим данным у женщин с тазовым предлежанием плода отмечается высокая частота нарушений менструального цикла (40%), гинекологических заболеваний (85%), бесплодия (13, 7%), что ведет к нарушению нервно-мышечного аппарата матки и к формированию тазового предлежания. Даже после завершения родов в тазовом предлежании порой трудно сказать, что явилось его причиной. Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36-й неделе беременности.
Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызывает затруднений, кроме случаев, когда имеется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и другое. Тазовое предлежание, диагностируемое в срок беременности до 28 недель, не требует лечения, кроме "выжидательного наблюдения".
Диагноз тазового предлежания должен быть установлен в срок беременности до 32-34 недель, а по мнению некоторых авторов, - до 30 недель на основании данных наружного и внутреннего исследования. При наружном исследовании предлежащая часть плода мягкой консистенции, не баллотирует, шейная борозда не определяется. В верхних отделах живота пальцируется твердая, крупная баллотирующая часть плода – головка. Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка или вымя. Большую помощь в диагностике тазового предлежания оказывают данные влагалищного исследования. Во время беременности через своды прощупывается объемистая, мягковидная часть плода. В родах, особенно после разрыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии маточного зева. легко установить характер тазового предлежания.
Из дополнительных методов исследования электрокардиографию плода, амниоскопию, ультразвуковое исследование, рентгенографию.
Для диагностики тазового предлежания проводят амниоскопию, при которой устанавливают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, предлежание петель пуповины.
При ультразвуковом исследовании можно определить не только предлежание и размеры плода, но и наличие возможных аномалий развития локализацию плаценты, наличие миоматозных узлов, расположение пуповины. Очень важно установить вид тазового предлнжания, проследить рсаположение ножных конечностей при чисто ягодичном предлежании, определить согнута головка или разогнута и каково расположение пуповины.
Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании: головка согнутв (угол больше 110°), головка слабо разогнута ( 1степень разгибания от 100 до 110°), головка умеренно разогнута (2 степень разгибания, угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки (3 степень разгибания, угол меньше 90).
Клиническими признаками разгибания головки плода являются: несоответствие размеров головки плода предполагаемой массе тела, расположение головки в дне матки со стороны позиции плода, наличие выраженной шейно-затылочной борозды. Причины чрезмерного разгибания головки, кроме наличия опухоли в области плода неясны.
Для диагностики тазового предлежания и его разновидностей целесообразно во всех случаях проводить ультразвуковое исследование и рентгенопельвиметрию с целью определения размеров таза
Дифференциальная диагностика – при использовании только клинических методов исследования иногда трудно отличить тазовое предлежание от головеного. Проводя влагалищное исследование, можно установить диагноз тазового или головного предлежания. Значительно труднее даже при влагалищном исследовании дифференцировать тазовое предлежание от лицевого. При излившихся водах также сложно отличить рот плода от заднепроходного отверстия. При вхождении в рот плода пальцируются альвеолярные выступы, для уточнения диагноза следует попытаться определить крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Важно отличить предлежащую ножку от ручки плода. При этом надо ориентироваться на длину пальцев и большой палец, который на руке отставлен, а также на наличие или отсутствие пяточного бугра. Колено отличается от локтя округлой подвижной надколенной чашечкой и более округлой формой.
Окончательный диагноз тазового предлежания в родах и его характер устанавливают проводя влагалищное исследование, при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4-5 см.),отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце.
Очень важно разработать тактику момента установления диагноза тазового предлежания до срока родов и избрать метод родоразрешения (таблица № 1).
Поскольку до 32-й недели беременности амниотическая полость значительно превышает размеры плода и головка больше ягодиц, в силу приспособительных особенностей она смещается ко дну матки, а его тазовый конец – книзу. Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазовых предлежаний должна быть направлена на их предупреждение и совершенствование методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное..
Основным условием для выполнения наружного поворота плода является отсутствие гипертонуса и спонтанной активности беременной матки.
Противопоказаниями для проведения наружного поворота плода на головное при тазовом предлежании являются: уродства плода, рубец на матке, угроза прерывания беременности, возраст беременной более 30 лет, бесплодие в аномнезе, поздний гестоз, артериальная гипертония, локализация плаценты на передней стенке матки, предлежание плаценты, аномалия развития матки. маловодие, многоводие, узкий таз, расположение спинки плода кпереди или кзади, тяжелые экстрагенитальные заболевания и другое.
При противопоказаниях к исправлению тазового предлежания на головное и при сохранении тазового предлежания в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.
Если после применения корригирующей гимнастики в условиях женской консультации не удается провести тазовое предлежание в головное, то женщин с тазовым предлежанием необходимо госпиталтзировать в стационар при сроке беременности 38-39 недель для обследования и выбора рационального ведения родов.
Желательно, чтобы стационар, в который госпитализируют беременных с тазовыми предлежаниями плода, был обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имел постоянную службу анестезиологов и неонатологов.
При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское исследование, определяют предполагаемую массу тела плода, оценивают размеры таза, "зрелость" шейки матки., видтазового предлежания, степень разгибания головки.
Очень важно определить тактику при тазовои предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Можно вести роды через естественные родовые пути, родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке или провести родовозбуждение.
Тактика ведения родов при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров тела, состояния плодового пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, состояния головки плода и других моментов.
Наиболее информативной в прогностическом плане является балльная оценка различных патологических состояний и в том числе исхода родов и возможных осложнений при тазовых предлежаниях плода.
В прогностических шкалах учитывается число родов в анамнезе, срок беременности, предполагаемая масса плода, вид тазового предлежания, разогнутость головки плода, состояние плода, зрелость шейки матки, размеры малого таза.
Установлено, что самая низкая смертность при тазовом предлежании плода имеет место при его массе от 2500 г. до 3500 г. Плод более 3600 граммов при тазовом предлежании принято считать крупным. Серьёзным и опасным осложнением при процессе рождения головки плода является её чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникает кровоизлеяние в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга. Для первой и второй степени разгибания во время оказания ручного пособия при рождении головки плода требуется осторожность при выведении головки. Наличие третьей степени разгибания головки требует обязательного родоразрешения путём кесаревого сечения.
Огромное значение для тазового предлежания плода имеет оценка размера и формы малого таза, даже небольшое сужение одного из размеров таза может привести к травматизму плода в процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери.
“Зрелость” шейки матки является одним из важных факторов при выборе метода родоразрешения. При тазовом предлежании плода и доношенной беременности использовалась прогностическая шкала, по которой оценка ведётся в баллах от нуля до двух по тринадцати параметрам. Максимум баллов – 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, или имеется чрезмерное разгибание головки, масса плода более 4000 грамм, выраженная хроническая гепоксия плода, “незрелость” шейки матки.
Данную шкалу, но с меньшей прогностической ценностью, можно использовать и при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. При этом необходимопроводить клиническую оценку таза. Максимум баллов – 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.
В акушерской практике при хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза, средних размерах плода и согнутой головки, “зрелой” шейки матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. Естественно, что в процессе родов могут выявиться осложнения со стороны матери или плода, и план ведения родов может быть изменён.
Показания к кесаревому сечению в плановом порядке являются анатомически узкий таз, крупный плод и плод с массой тела менее 2000 г, отягощённый акушерский анамнез (мёртворождение, невынашивание, длительное бесплодие), возраст первородящей старше 30 лет, переношенная беременность, предлежание плаценты, рубец на матке, аномалия развития и опухоли матки, гипоксия плода, плацентарная недостаточность, переразгибание головки плода, тяжёлые формы гестоза, экстрагенетальные заболевания, отсутствие готовности родовых путей к родам, отсутствие эффекта от родовозбуждения, тазовое предлежание первого плода при многоплодии.
Частота планового кесаревого сечения при тазовом предлежании плода колеблится от 15 до 44,7%.
Течение первого периода родов при тазовых предлежаниях плода отличаются от головного предлежания. Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения мелких частей плода, и петель пуповины (в пять раз чаще, чем при головном предлежании), развитие асфиксии плода, затяжное течение родов, инфицирование.
Заслуживает внимание предложение о том, что в начале родов у женщин с тазовым предлежанием проводить рентгенологическое исследование с целью исследования запрокидывания ручек плода, что авторы данного исследования считают показанием абдоминального родоразрешения доминанта.
Во втором периоде родов могут быть такие осложнения, как вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затруднённое выведение головки, повреждение костного таза.
С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, роженница должна соблюдать постельный режим (лежать на боку, в сторону которого обращена спинка плода). В настоящее время большинством авторов операция с целью сохранения плодного пузыря и стимуляция родовой деятельности не применяется из-за недостаточной эффективности и опасности инфицирования.
Для тазового предлежания характерна тахикардия, поэтому снижение частоты сердечных сокращений до 110 в минуту следует рассматривать, как брадикардию, при которой требуется лечение.
Для наблюдением за состоянием плода, по показаниям определяют кислотно-основное состояние крови из предлежащей ягодицы плода. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторородящих. При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.
В родах необходимо проводить профилактику гипоксии плода, используя 1 % раствор сигетина (2 мл), кокарбоксилазу (500-100 мг) и другое.
После излияния околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения или подтверждения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправления пуповины не удалась, то следует выполнить кесарево сечение. При выпадении пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов. Выпавшую петлю пуповины следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида и следить за состоянием плода по пульсации пуповины.
Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение. При наличии большего числа аномалий родовой деятельности при тазовом предлежании, чем при головном, в родах следует чаще ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
Во время операции ребенка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. В случае недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки, при тазовом предлежании плода, массе его до 2000 г. предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.
Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению операции кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием плода является слабость родовой деятельности (38, 4%), отсутствие схваток в течении 2-3 часов после излития околоплодных вод (33,3%), гипоксии плода (11,1).
Во втором периоде родов с профилактической целью показано внутривенное капельное введениеокситоцина. К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (2 млношпы, 1мл 1 % раствора папаверина гидрохлорида).
В механизме родов при тазовом предлежании различают четыре этапа:
1) рождение плода до пупка;
2) рождение от пупка до нижнего угла лопатки;
3) рождение плечевого пояса и ручек;
4) рождение головки.
В нашей стране найбольшее
8-09-2015, 21:32