Третий и четвертый моменты . Освобождение ручек и головки производится также, как при ручном пособии при тазовом предлежании.
Профилактическое низведение ножки . Вмешательство это грозит травмой роженицы и ребенку и нередко влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута.
Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании.
Первый момент . Придавлении не в паховой складке, а на бедро возможен перелом его и повреждение кожных покровов. Поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильном захвате плода за паховый сгиб. Затруднения могут зависеть также от наличия у плода опухоли крестцовой области или асцита. В первом случае показано удаление опухоли, во втором – прокол брюшной стенки и выпускание асцитной жидкости.
Второй момент . Обычно трудностей не представляет. Во избежание соскальзывания рук таз ребенка покрывают стерильной салфеткой.
Третий момент . При освобождении плечевого пояса и ручек могут встретиться большие трудности. Первая трудность при освобождении ручек может зависеть от того, что приступают к вмешательству раньше, чем оно технически осуществимо; до появления нижнего угла лопаток плода. В этих случаях может произойти серьезное осложнение: не имея возможности дойти до локтевого сгиба, акушер производит давление на плечо плода и переламывает плечевую кость. С целью предупреждения подобного осложнения следует освобождать ручки только после рождения плода до нижнего угла лопаток и после введения пальцев до локтевого сгиба.
Вторая большая трудность при освобождении ручек – их запркидывание, возникающее вследствие чрезмерно быстрого извлечения за тазовый конец или несоответствия размеров таза роженицы и плода. Пути устранения одной из причин запрокидывания ручек понятны – отказ от торопливости и предварительное тщательное исследование роженицы. При обнаружении запрокидывания ручек рекомендуют следующие приемы. Вводят во влагалище 2-4 пальца (или всю кисть) и стараются вывести запрокинутую ручку. В крайнем случае, если не удается низвести ручку (ручки), при недоношенном плоде пытаются извлечь головку вместе с ручками. Однако необходимо помнить, что при повторных попытках освободить запрокинутые ручки теряется время и плод может погибнуть от гипоксии. Это необходимо учитывать при принятии решения о довольно травматической операции извлечения головки вместе с запрокинутыми ручками. Следует категорически отвергнуть предложения некоторых авторов извлечь ручки путем предварительного перелома плечевой кости.
Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде тазового предлежания. Возможность образования заднего вида должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода. Если это все же произошло, необходимо перевести головку в прямой или косой размер малого таза; при этом следует учитывать, в какую сторону легче совершается этот поворот. Когда поворот головки (и туловища) совершен, выведение ручек не встречает затруднений. Поворот головки из косого в прямой размер тазас поворотом затылка кпереди, осуществляется путем комбинированного давления пальцев двух рук, введенных во влагалище, на головку; пальцы одной руки располагаются на височной кости, второй – позади уха плода противоположной стороны.
При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения.
Разгибание головки . Головка разгибается, если, например, прием Морисо-Левре применяют неправильно; поднимают туловище кпереди ранее фиксации области подзатылочной ямки у нижнего края лобкового симфиза. При диагнозе разгибания головки стремятся достигнуть сгибания ее акушер вводит II или III палец в рот, а ассистент надавливает на головку сверху.
Поворот головки подбородком кпереди . В случае образования заднего вида можно испытать один из следующих способов:
1) если это возможно вводят кончик II или III пальца в рот плода, стремятся произвести сгибание головки и вывести из-под лобкового симфиза путем тракции кзади подбородок и лицо до образования точки фиксации под лобком; затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью.
Если этот прием не удается, то удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точка фиксации – переносица или скуловые кости; затем над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек – лицо. Если подбородок расположен весьма высоко и не удается достичь рта, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разгибание. В это же время захватывают пальцами второй руки плечики и поднимают из резко кпереди. При подобном извлечении точка фиксации плода спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок и при дальнейшем поднимании ребенка кпереди и кверху параллельно передней брюшной стенке рождаются лицо и, наконец, подбородок. Если подбородок находится слева или справа в полости таза, то стремятся повернуть его кзади. Для этого применяют один из следующих приемов:
1) одной рукой, введенной во влагалище, надавливают на подбородок сбоку, стремясь повернуть его кзади, а затем производят обычное двуручное извлечение головки;
2) поворачивают головку подбородком кзади при помощи пальцев двух рук; одной рукой надавливают на щеку, а другой – на область затылка с противоположной стороны.
8-09-2015, 21:32