являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречаются наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Потери кишечного содержимого зависят от уровня свища, величи­ны дефекта в стенке кишки и способа питания больного. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и наибо­лее активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разруши­тельно. Если учесть, что формированию кишечного свища пред­шествует, как правило, выраженный гнойно-воспалительный про­цесс, приводящий к тяжелой интоксикации, то формирование кишечного свища на таком фоне приводит не только к истоще­нию, но и к дополнительному инфицированию раны, образованию затеков, распространению инфекции, тем самым усугубляя гнойно-воспалительный процесс и увеличивая интоксикацию.

Лечение кишечных свищей является наиболее трудным разде­лом хирургии желудочно-кишечного тракта. Если лечение сформи­рованных кишечных свищей в какой-то мере можно признать уже хорошо разработанным разделом хирургии с выработанными чет­кими показаниями и противопоказаниями к оперативному лечению с . относительно низкой послеоперационной летальностью, то в ле­чении больных с несформированными кишечными свищами много спорных и недостаточно разрешенных вопросов.

Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми гнойно-воспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита, межкишечных абс­цессов и непроходимости кишечника. В подобных случаях при­ходится решать не только сугубо хирургические задачи, но и про­водить коррекцию патофизиологических нарушений водного, электролитного, белкового и ферментного обменов, восстановление функции пищеварительного тракта. Больные требуют тщательного и трудоемкого ухода.

Операции ликвидации кишечных свищей, в особенности мно­жественных, относятся к числу сложных, требующих мастерства и высокой квалификации хирурга, способного подойти творчески к каждому больному и выбрать индивидуальный вариант оператив­ного вмешательства.

Этиология, пато генез и строение кишечных с вищей

Причины образования кишечных свищей многообразны. Анализ литературы и собственные наблюдения позволили нам классифи­цировать кишечные свищи по этиологическому признаку .

Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития желудочно-кишечного тракта. При аномалиях, связанных с задержкой обратного раз­вития желточного протока, не происходит заращения желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области п упка Кроме того разли чные нарушения в развитии анальной и ампулярной части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.

Частота возникновения кишечных свищей меняется в зависи­мости от конкретного исторического периода. До 30-х годов наше­го века в связи с недостаточным охватом широких слоев населе­ния квалифицированной медицинской помощью и низким уровнем развития медицины преобладали случаи спонтанных кишечных свищей у неоперированных больных с ущемленными грыжами, запущенными формами острого аппендицита, аппендикулярных инфильтратов и абсцессов, непроходимости кишечника.

Во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. и в бли­жайшие годы после нее преобладали кишечн ые свищи огнестрель­ного происхождения [Баженова А.П., 1947]. В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения кишечных свищей после различных абдоминальных хирургических вмешательств, и контингент больных с данной патологией существенно изменил ся. Относительное и абсолютное увеличение числа пациентов с послеоперационными свищами кишечника связано с ростом об­ширных и вследствие этого травматичных операций.

Особую группу составляют тонкокишечные свищи вследствие подвесной энтеростомии, выполненной в “классическом” виде, т. е. когда кишка не подшивается к брюшине, а фиксируется “подвешиванием” с помощью резиновой трубки к передней брюш­ной стенке в расчете на склеивание кишки с пристеночной брюшиной. Трубку удаляют на 8—10-е сутки. Свищ должен пе­рестать функционировать и постепенно зажить, но, к сожалению, это бывает не всегда. В результате снижения пластических свойств брюшины у ослабленных больных кишка может отойти от перед­ней брюшной стенки и кишечное содержимое будет поступать не только наружу, но и в брюшную полость. Нередко кишечный свищ после извлечения резиновой трубки не заживает в преду­смотренный срок, а продолжает обильно функционировать и ведет к истощению и даже смерти больного.

Формирование противоестественного заднего прохода не отно­сится к сложным хирургическим вмешательствам, тем не менее ряд технических погрешностей может привести к тому, что вместо желаемого искусственного заднепроходного отверстия образуется толстокишечный свищ, осложненный каловой флегмоной и даже перитонитом. Одним из непременных условий благоприятного исхода операции является хорошее кровоснабжение выведенного конца кишки и надежная фиксация ее к передней брюшной стенке.

Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.

Заболевания, которые могут привести к образованию самопро­извольных кишечных свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследстви е распада опу холи, развив­шейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвен­ный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92 [Грицман Ю. Я., 1972].

Наиболее часто кишечные свищи возникают после аппендэктомии . На 6-м Всероссийском съезде хирургов отмечено наличие значительного числа наблюдений наружных кишечных свищей аппендикулярного происхождения, что может быть расце­нено как свидетельство неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирурги­ческой техники.

Наибольший практический интерес представляет разбор этиоло­гических и патогенетических факторов образования кишечных свищей в послеоперационном периоде, так как именно с выясне­нием этого вопроса связаны пути профилактики. Однако решить эт от в опрос нередко достаточно сложно. Факторы, приводящие к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма многообразны.

Т. Н. Богницкая (1977) представила интересные данные о при­чинах образования наружных кишечных свищей после операции. Выделены две категории ведущих причин: пер­вая — наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением крово­обращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая — тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеопе­рационного периода.

Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной опе­рирован. Образование кишечных свищей наблюдается после вскры­тия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущен­ных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается образования в послеоперационном периоде ки­шечного свища, но, несмотря на это, он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя илеоцекальную область, например, при кровотечении после аппендэктомии в стадии ин­фильтрата.

Конечно, порой очень трудно точно сказать, что именно послу­жило причиной образования кишечного свища, так как часто име­ется сочетание различных условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация, истощение). Тем не менее к выводам о том, что тактические и технические ошибки представля­ют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами об­разования кишечных свищей, необходимо прислушаться. В таких случаях любая погрешность, допущенная во время операции или в послеоперационном периоде, может послужить предраспо­лагающим фактором к формированию кишечного свища.

К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в брюшной полости тре­буют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию при деструктив­ном процессе рекомендуется производить под наркозом. Доступ для такой операции должен быть достаточно широким. Неправиль­но выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости. Необходимо бережное обращение с тканями, измененными воспа­лительным процессом. При разделен ии спаек и выделении отростка следует строго следить, чтобы не повредить стенку кишки, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить. Все десерозированные при выделении отростка участки кишечника сле­дует перитонизировать.

Во время любой операции объем оперативного вмешательства должен быть адекватным тем изменениям, которые обнаружены. Все сомнительные в отношении жизнеспособности ткани должны быть по возможности удалены, а межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое за­шивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе час­то приводит к нагноению с образованием кишечного свища.

Из наиболее частых технических ошибок следует отметить грубую оперативную технику, излишнюю травматизацию мягких тканей и органов, чрезмерное “скелетирование” анастомозируемых концов кишки, сквозное прошивание стенки при наложении серо-серозных швов, а также случайное подшивание кишки к ране пе­редней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недоста­точной релаксации мышц.

Знание наиболее частых причин образования кишечных сви­щей, бережное и умелое оперирование, правильное тактическое решение операции и ведение послеоперационного периода, а также необходимое комплексное лечебное воздействие на организм боль­ного являются залогом снижения частоты этого нежелательного осложнения.

Строение кишечных свищей.

Кишечным свищом называется патологическсе сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в по­лость другого органа — в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содер­жимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встре­чаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвиди­рован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или ог­раниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации. Ис­течение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, потерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выде­ляют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны . При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияю­щего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки . Этот вид свищей обычно встречается на частично эвентрированных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные , трубчатые и переходные . Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболоч­ка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, обра­зуя как бы губу. В губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю стенку, заднюю стенку, приво­дящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища может быть различных размеров — от очень маленького, до нескольких санти­метров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержи­мое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимающая участие в образовании свища, часто имеет форму воронки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишеч­ные свищи называют неполными . При таких свищах как приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в от­водящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора — пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Выхождению задней стенки кишки способствуют повышенное внутрибрюшное давление, боль­шие размеры свищевого отверстия с наличием дефекта брюшной стенки, воспалительные процессы и рубцы. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным . Отверстие полных кишечных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атро-фические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Они особенно выражены в мы­шечном слое стенки кишки. Губовидные свищи, как правило, само­стоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В шпоре различают вершину, обращенную в сторону свища, и основание, обращенное в сторону брюшной полости. В образова­нии шпоры участвуют, как правило, все слои стенки кишки. Шпора делит просвет кишки на две части. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной , либо фиксирован­ной — истинной. Подвижную шпору легко можно заправить в просвет кишки. Она даже может самостоятельно вправляться при положении больного лежа на спине. Фиксированную шпору вправ­лять не удается, даже при значительном давлении . Иног­да можно наблюдать выпадение не только задней кишечной стенки — шпоры, но и целого участка кишки. Тогда говорят о наличии пролапса кишки в области свищевого отверстия. Пролапс может захватывать как приводящий, так и отводящий отрезки кишки и подвергаться ущемлению с развитием некроза ущемлен­ной стенки . При ущемлении пролапса необходимо его ликвидировать вправлением или путем операции.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кишечные свищи назы­ваются трубчатыми . В трубчатых свищах выделяют сви­щевой канал, наружное . и внутреннее отверстие. Длина свищево­го канала зависит от толщины передней брюшной стенки, подвиж­ности кишки, длины ее брыжейки, наличия сращений. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз) грануляции, рубцовая или опухолевая ткань. В окру­жающих свищевой канал тканях имеется, как правило, хроничес­кое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими сви­щевыми каналами часто заживают самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой — представляет грануляционную ткань, называют переходными. В пе­реходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища. Если в переходном кишечном свище грануляционная ткань станет рубцовой, возможна такая деформа­ция свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки кишки, спаянная с кожей, может иногда погрузиться вглубь, а свищ превратиться в трубчатый . И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может при­вести к отторжению окружа ющих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование губовидного сви­ща .

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенка кишки и окружающие ткани не изменены, и ослож­ненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения — каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия пов­реждений мочевого пузыря, костей таза и др. .

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, располо­женные в разных отделах желудочно-кишечного тракта, — отда­ленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого от­верстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свище­вого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двууст ным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводя­щему, другое — отводящему участку кишки. Нередко между этими отверстиями располагается участок задней стенки — шпора. Одно­устные губовидные свищи чаще всего бывают неполными, двууст­ные — только полными.

Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного сви­ща может быть различной и зависит, как правило, от патологиче­ского очага в брюшной полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но преимущественно в проек­ции или вблизи патологического очага.

Клиника и диагностика

Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода фор­мирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде возникновения несформированного ки­шечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением темпера­туры до 38 °С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гной­ного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее на­ступают различные изменения в организме, характерные для вы­сокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приво­дит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастаю­щая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, по­вышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность. Под­кожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения артериаль­ного давления и электролитных нарушений возникают фибрилляр-ные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все


8-09-2015, 21:33