Кишечные свищи

В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти полностью усвояемые, бесклеточные синтети­ческие диеты. Такая пища содержит вей необходимые для поддер­жания жизнедеятельности белки, углеводы, витамины, жиры, соли и полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию пище­варительных желез.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами долж­но быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия необходимо введение сбалан­сированных по количеству и качеству белковых препаратов (аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбу­мин). Непременным условием усвоения организмом белка являет­ся одновременное введение концентрированных растворов глюко­зы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в коли­чествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином явля­ется не только способом покрытия энергетических потребностей, но, как показали исследования И. Ю. Юдаева и Л. М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая смесь улучшает функцию печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естест­венное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным исте­чением кишечного содержимого не должно быть слишком про­должительным, даже при наличии полноценных белковых и жи­ровых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьше­нию массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию пе­ченочно-почечной недостаточности, необходимо как можно рань­ше начинать интенсивную заместительную инфузионнотрансфу-зионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устране­ние обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и де­фициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

В оценке степени коррекции дефицита жидкости и электро­литов помогают как данные общего клинического состояния боль­ного, так и показатели гемодинамики и диуреза, особенно в ост­ром начальном периоде образования кишечного свища, когда имеются не столько качественные нарушения водно-электролитно­го обмена, сколько количественные. Необходимо обращать внима­ние на исходные данные — величину артериального и централь­ного венозного давления, частоту пульса, объем циркулирующей крови и содержание ее компонентов, показатель гематокрита, а также на биохимические и газометрические исследования.

Для длительного парентерального введения жидкости, белко­вых и электролитных составов необходима хорошо развитая сеть подкожных вен. Там, где подкожные вены недостаточно выраже­ны, рекомендуют пользоваться методикой Сельдингера для катете­ризации подключичной вены, считая ее наиболее целесообразной у такой группы больных.

При больших потерях кишечного содержимого и нарастающей интоксикации инфузионной терапией не всегда удается остановить прогрессирующее истощение организма. Взвешивание больных ча­сто указывает, что они теряют ежесуточно до 500 г массы тела, несмотря на введение больших количеств растворов и белковых препаратов. Поэтому парентеральное питание должно быть по воз­можности скорее заменено или дополнено энтеральным, чтобы пе­риод выключения пищеварения и всасывания в кишечнике был по продолжительности минимальным.

Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано введение свежезаготов­ленной крови, лейкоцитной массы, иммуноактивных препаратов. Особенно показано прямое переливание крови, обладающее сти­мулирующим, тонизирующим и дезинтоксикационным действием.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В, способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и обезболивающие средства.

Оперативные методы лечения кишечного свища. Проблема хи­рургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы опре­деления показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к операции опреде­ляются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консерватив­ной терапии, сопутствующими осложнениями и т. д. Сф ормирован­ные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хиругическому лечению. Наибольш ие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству возникают при не сформированных, находящихся на ранней стадии своего образо­вания кишечных свищах.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных сви­щах, если все консервативные мероприятия по временному закры­тию свища оказываются несостоятельными, больных надо опери­ровать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного. Никакая инфузионная корригирующая тера­пия не может возместить тех потерь, которые наблюдаются при обильном истечении содержимого из высоких отделов тонкой киш­ки. Чем дольше сроки консервативной терапии при обильном исте­чении кишечного содержимого, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз хирургического вмешательства.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. При наличии большой инфицированной раны хирургический доступ к свищу затруднен, и в значительной степени предопреде­лен отрицательный прогноз операции. В то же время длительное существование кишечного свища истощает и ослабляет больного, вызывая подчас глубокие обменные нарушения. В этом случае критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при по­стоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более оп­ределенна. Показанием к операции служит наличие сформирован­ных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства уста­навливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции. Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья фистулы.

При разборе клиники наружных кишечных свищей нами под­черкивалось разнообразие их течения даже при однотипной лока­лизации, поэтому мы не считаем необходимым и возможным ус­танавливать какие-либо определенные сроки выполнения операции. Вопрос о времени хирургического лечения следует решать при динамическом наблюдении за больными. Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до зажив­ления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная под­готовка должна быть сведена до нескольких дней, так как удли­нение этого срока еще больше увеличивает риск операции. В таких случаях, несмотря на неблагоприятные условия, операция прово­дится по жизненным показаниям.

Все производимые при кишечных свищах хирурги­ческие вмешательства можно подразделить на предварительные, направ­ленные на устранение со­путствующих гнойно-вос­палительных процессов (вскрытие абсцессов, гной­ных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвида­ция кишечного свища. Вы­ключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл опера­ции заключается в отклю­чении приводящей и отво­дящей петель кишки, несу­щей свищ, и восстанов­ление проходимости желу­дочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение сви­ща происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приво­дящим и отводящим участ­ком кишки. Для кишечных свищей илеоцекальной об­ласти возможно односто­роннее неполное отключе­ние. Неполное выключение не всегда поз­воляет избежать всех от­рицательных про явлений свища, особенно при зна чительном выделении кишечного содержимого. Поэтому боль­шинство хирургов предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к синцу петли кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с по­мощью межкишечного анастомоза .

При операциях выключения свища хирургический доступ обес­печивается из разреза, отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ. И все же при тонкокишечных свищах, ког­да операция предпринимается нередко при незаживших ра­нах, такой доступ следует считать предпочтительным. Для облегчения отыскания петли кишки, несущей свищ, рекомендуется вводить до операции в оба конца рези­новые катетеры различного диаметра. Выключенный от­резок кишки вместе со сви­щом можно удалить хирур­гическим путем спустя неко­торое время, когда гнойно-воспалительные явления пройдут и общее состояние больного улучшится.

Исходя из изложенного выше. операции выключения кишечного свища можно рекомендовать в следующих случаях.

1) при несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к прогрессирующему обезво­живанию, нарушениям водно-электролитного баланса и питания;

2) при несформированных свищах толстой кршки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом;

3) при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, так как одномоментные операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;

4) как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого или тазового перитонита.

Радикальные операции, рассчитанные на ликвидацию кишечно­го свища, очень просты по замыслу, но не всегда легки для испол­нения. Их желательно производить только тогда, когда кишечный свищ уже сформирован, острый гнойно-воспалительный процесс стих, состояние больного стабилизировалось и, по возможности, скорригированы те нарушения, которые явились следствием функ­ционирования кишечного свища.

Радикальные операции в ранние сроки образования толстоки-шечных свищей, когда не ликвидированы последствия острой гнойной инфекции, следует считать тактической ошибкой. Одно­временная попытка устранения кишечного свища и гнойных ос­ложнений увеличивает риск хирургического вмешательства. Ради­кальное закрытие свищей толстой кишки следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная опера­ция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство целесообразно через 4—5 мес после ликвидации гнойных ослож­нений.

Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом. Наилучшим методом является внутрибрюшинная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы, инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного за­крытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищом показана при неполных сформированных губовидных свищах. Чаще всего на толстой кишке в связи с ее большим диаметром удается произве­сти операцию бокового ушивания свища, иногда даже внебрюшин-ным доступом. В редких случаях при неосложненных свищах тонкой кишки небольшого диаметра возможно боковое ушивание после освежения краев свища. Желательно эту операцию также производить внутрибрюшинно с необходимой ревизией прилежащих петель. Следует отметить, что длительное существование свища приводит к образованию своеобразного колбовидного расширения кишки в этой зоне, что подчас позволяет наложить боковой шов, не опасаясь сужения просвета кишки .

Методом выбора там, где это возможно, является циркулярная резекция кишки вместе со свищом . Хирургический до­ступ осуществляется через окаймляющий свищ разрез или лапаро-томию вдали от свища. Если свищ сформирован и имеет форму губовидного без наличия гнойной раны вокруг, окаймляющий доступ является наиболее удобным и позволяет быстро найти петлю кишки, несущую свищ. При больших гнойных ранах в ок­ружности свища целесообразен хирургический доступ вдали от свища. Если соединяемые отрезки имеют различный диаметр, а стенка кишки изменена вследствие спаек, то более показан анасто­моз бок в бок. Широкое соустье обеспечивает более легкое тече­ние послеоперационного пареза кишечника, столь часто встречаю­щегося у этой категории больных. Из особенностей операции следует отметить необходимость герметичного ушивания наружно­го отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной полости, чтобы предупредить возможное инфицирование ее. При хирургическом лечении кишечных свищей илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться произ­вести пристеночную резекцию слепой кишки (так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности попытки—правосто­роннюю гемиколэктомию. Если причиной свищей были злокачест­венные новообразования, туберкулез, актиномикоз или проводи­лась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий для само­стоятельного закрытия свища.

Основной причиной отрицательных результатов хиругического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является после­операционный парез кишечника. У больных, находящихся в тяже­лом состоянии, особенно на фоне ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости, может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последую­щим восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки . При наличии выражен­ного пареза кишечника такая энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной несостоятельности. Энтеросто­ма в дальнейшем может самостоятельно закрыться или быть ушита.

Послеоперационное ведение больных существенно не отличает­ся от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой группы больных.