Болезнь Альцгеймера: симптоматология и терапия

Многие годы исследователи деменций основное внимание уделяли клинике и терапиинарушений памяти и когнитивного дефицита и в меньшей степени нередко сопровождающим деменцию некогнитивным расстройствам, таким как различныепсихотические симптомы и расстройства поведения. Однако уже при первом описании болезни Альцгеймера (БА) А.Alzheimer отметил наличие у пациентки не толькопризнаков афатоапрактоагностической деменции, но и слуховых галлюцинаций и бредовых идей ревности. По данным различных авторов, некогнитивные симптомычасто сопровождают развитие процесса ослабоумия. Описывают широкий круг психотических феноменов: бредовые идеи, подозрительность, галлюцинации, аффективныенарушения, а также различные поведенческие расстройства: агрессию, двигательное беспокойство, бродяжничество и др. Именно эти симптомы в большинстве случаеввызывают беспокойство лиц, опекающих больного, и часто приводят к помещению пациента в психиатрические стационары и учреждения опеки. Известно, чтоадекватное лечение подобных расстройств у больных с деменцией может облегчить уход за ними в домашних условиях и отсрочить госпитализацию. Поведенческиенарушения представляют собой важную составляющую БА, что подтверждается значительным усилением внимания к этой проблеме, которое отмечается в последнеедесятилетие. Анализ публикаций последних лет показывает, что наиболее актуальны следующие вопросы: как часто встречаются поведенческие нарушения, и в том числепсихотические расстройства, у больных деменцией, как тесно они связаны с этиологией болезни, ее тяжестью или иными клиническими признаками заболевания.До сих пор неясно, являются ли некогнитивные расстройства только следствием интеллектуального дефицита, связаны ли патогенетически продуктивныепсихопатологические нарушения с нейрональными изменениями, вызывающими ухудшение когнитивных функций или же совершенно независимые патогенетическиемеханизмы несут ответственность за когнитивные и некогнитивные нарушения.
Таблица 1. Распределение больных по клиническим формам в соответствии сМКБ-10

По данным B.Reisberg и соавт., более чем у 50% больных БА на разных стадияхзаболевания отмечаются нарушения поведения. Частота отдельных психотических и непсихотических симптомов при БА оценивается по-разному. Так, по даннымJ.Cummings и соавт. и E.Rubin и соавт., бредовые расстройства встречаются примерно у 30% больных БА. А.Burns и соавт., обследовав 178 больных БА,выявили, что бредовые расстройства присутствовали у 16% больных в начале заболевания и только у 11% на протяжении 12 мес наблюдения. В этом жеисследовании было обнаружено, что у 13% больных БА выявляются зрительные, а у 10% – слуховые галлюцинации. Однако сведения о распространенностигаллюцинаторных расстройств при БА колеблются в весьма широких пределах от 3% до 49% (E.Rubin и соавт., 1982). Депрессивные симптомы, по мнению большинстваисследователей, наиболее часто встречаются у больных БА: у 63% больных, по данным А.Burns и соавт., и у 87% пациентов, по данным A.Merriam и соавт. Издругих непсихотических расстройств наиболее часто при БА выявляются такие поведенческие нарушения, как агрессия, встречающаяся с частотой от 20% до 65%,и бродяжничество, регистрируемое у 26% пациентов (L.Teri и соавт., 1989).
Рис. 1. Выраженность некогнитивных нарушений у больных БА в группах респондерови нереспондеров по шкале BEHAVE-AD до начала терапии кветиапином.

В ряде исследований была установлена достоверная обратная зависимость междуналичием у больных поведенческих нарушений и выраженностью когнитивных расстройств.
В некоторых работах была показана связь между некогнитивнымирасстройствами у больных БА с изменениями определенных анатомических структур мозга. Так, J.Cummings и соавт. (1995) отметили связь между появлением бредовыхрасстройств и вовлечением в нейродегенеративный процесс лимбической системы и базальных ганглиев. А.Burns и соавт. обнаружили, что у больных БА с бредовыми идепрессивными нарушениями расширение боковых желудочков менее выражено по сравнению с больными, не имеющими таких расстройств. Установлено также, что убольных с деменцией с агрессивным поведением наиболее выражена атрофия височных долей, а повышенная речевая активность коррелирует с расширением третьегожелудочка и атрофией лобных и затылочных долей. Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии показали, что у больных с поведенческиминарушениями затронуты паралимбические области лобной и височной коры. В частности, наличие апатии у больных БА коррелирует с большим снижением кровотокав медиальной лобной области и в смежных лобных и височных областях по сравнению с больными БА без признаков апатии. У больных БА без поведенческих нарушенийвыявляются билатеральные теменные изменения и менее выраженная патология лобных и передневисочных областей.
Таблица 2. Средние показатели (M±SD) выраженности некогнитивных расстройств в группах респондеров и нереспондеров у больных БА до и после лечениякветиапином

Лечение некогнитивных расстройств у больных БА является важным аспектом терапиидеменций, так как уменьшение поведенческих и психотических нарушений нередко улучшает и когнитивное функционирование больных, облегчает уход за ними вдомашних условиях, тем самым способствуя продлению догоспитального периода развития заболевания. Для терапии некогнитивных расстройств используютразличные группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, противосудорожные средства. Однако наиболее часто для коррекцииповеденческих нарушений у больных с деменцией используют нейролептики.
Применение нейролептиков при БА признается достаточноэффективным. Они снижают агрессивность, беспокойство, тревогу, враждебность пациентов, однако из-за повышенной чувствительности к ним наиболее пожилыхбольных их применение часто ведет к возникновению побочных эффектов и осложнений терапии.
К числу наиболее частых нежелательных эффектов нейролептической терапии у больных с деменцией, в том числе альцгеймеровскоготипа, относятся экстрапирамидные побочные эффекты, сонливость, ортостатическая гипотензия, задержка мочи, запоры и когнитивное снижение, связанное с терапиейнейролептиками.
По данным W.M.Petrie и соавт., различные побочные явления отмечены у 90% больных, получавших нейролептическую терапию. R.Barnes и соавт.,изучавшие сравнительную эффективность терапии локзапином и тиоридазином (сонапаксом) в сравнении с плацебо при лечении поведенческих расстройств у 56больных БА и деменцией другой этиологии, отмечал побочные эффекты у 45% больных, пролеченных локзапином, и 33% больных – тиоридазином.
До сих пор не определены эффективные и безопасные дозы нейролептиков для пожилых больных с деменциями. Многие исследователи говорят опредпочтительности использования низких доз нейролептиков. B.Reisberg и соавт. использовали различные дозы тиоридазина (от 10 до 250 мг/сут) для леченияповеденческих нарушений у больных БА. Более чем у половины больных (55,6%) был отмечен достоверный позитивный эффект (при средней дозе тиоридазина 55 мг/сут).Однако при этом побочные эффекты отмечались почти у половины больных, включенных в исследование, наиболее часто встречались повышенная сонливость,сухость во рту и экстрапирамидные расстройства.
Даже относительно непродолжительное применение у больных сдеменцией альцгеймеровского типа большинства известных нейролептиков, трицеклических антидепрессантов и бензодиазепинов сопровождаетсяантихолинергическими эффектами, приводящими к усилению когнитивных нарушений, вызванных дегенеративным процессом в холинергических нейронах.
Таким образом, по мнению большинства исследователей, самым большим недостатком традиционных нейролептиков является развитие серьезныхпобочных явлений и осложнений терапии у большого числа больных пожилого возраста. Упомянутые побочные эффекты в свою очередь осложняют течениеосновного заболевания, приводя к усилению когнитивных расстройств и аффективных нарушений, что сопровождается утяжелениемсоциальной дезадаптации больных.
Поиск психотропных средств, имеющих минимальные антихолинергические эффекты, представляется особенно актуальной задачейприменительно к лечению поведенческих и психотических расстройств у больных БА. Поэтому появление нового поколения атипичных антипсихотических препаратоввносит значительный вклад в совершенствование современной антипсихотической терапии деменций. Атипичные нейролептики имеют значительное преимущество передтрадиционными, поскольку в клинически эффективных дозах практически не вызывают экстрапирамидных побочных явлений. Атипичные нейролептики воздействуют на болееширокий спектр психопатологических расстройств, включая аффективные нарушения, возбуждение, враждебность и собственно психотическую симптоматику,развивающуюся при различных формах деменций. Более важным является то, что в терапевтических дозах они практически не вызывают экстрапирамидных инейроэндокринных побочных эффектов.
В настоящее время в России зарегистрированы такие атипичныеантипсихотики, как рисперидон (рисполепт), оланзепин (зипрекса) и квеатипин (сероквель). Проведенные в последние годы зарубежные мультицентровые исследованияпо лечению этими препаратами психотических и поведенческих расстройств у больных деменциями различного генеза подтвердили их высокую эффективность инизкую частоту вызываемых ими побочных эффектов.
Эффективность рисперидона при лечении психотических иповеденческих расстройств у пожилых больных с деменцией оценивалась в двух зарубежных мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях. В первоеисследование продолжительностью 12 нед были включены 625 госпитализированных больных БА (составивших 73% от общей когорты больных), сосудистой деменцией(15%) и сочетанной деменцией (12%). На этой когорте больных проведено плацебо-контролируемое исследование с использованием различных доз рисперидона(0,5, 1 и 2 мг/сут). Оценку состояния пациентов проводили по шкале BEHAVE-AD. К моменту окончания терапии статистически достоверные различия в редукциипсихотических и поведенческих расстройств (по сравнению с группой больных, получавших плацебо) были получены только в группе пациентов, получавшихрисперидон в дозе 1 и 2 мг/сут. Побочные явления, такие как сонливость, периферические отеки, экстрапирамидные симптомы, отмечались чаще у больных,получавших большие дозы рисперидона.
Второе мультицентровое исследование эффектов было проведенона группе 344 больных с деменцией различного генеза. Эффективность рисперидона (в дозе от 0,5 до 4 мг/сут) оценивали в сравнении с аналогичными дозамигалоперидола и плацебо. Редукция некогнитивных расстройств (психотического и непсихотического уровня) на момент окончания терапии оказалась достоверно вышеу больных, получавших рисперидон. Достоверных различий в появлении экстрапирамидных симптомов в группах больных, получавших плацебо (у 11%) ирисперидон (у 15%), не было установлено, тогда как в группе больных, леченных галоперидолом, они встречались достоверно чаще (у 22%).
Последним препаратом из введенных в практику атипичных антипсихотиков является кветиапин (сероквель). Кветиапин представляет собойпроизводное дибензодиазепина с широким диапазоном аффинитета к различным подтипам рецепторов центральной нервной системы. Наибольшее сродство кветиапинаотмечается к 5-НТ2 серотонинергическим при относительно низком взаимодействии с дофаминовыми D1 и D2 рецепторами (M.Goldstein, 1996). Наряду с этим посравнению с классическими нейролептиками у кветиапина имеется низкий тропизм к мускариновым и a1-адренергическим рецепторам. Кветиапин проявляетизбирательность к мезолимбическим и мезокортикальным дофаминовым рецепторам, которые считаются ответственными за развитие собственно антипсихотическогоэффекта. В отличие от большинства классических и некоторых атипичных нейролептиков кветиапин оказывает минимальное влияние на нигростриальнуюдофаминовую систему, с которой связано развитие неврологических экстрапирамидных побочных симптомов. Все указанные свойства позволяют считатькветиапин эффективным антипсихотиком с относительно благоприятным профилем побочных эффектов.
Возможность использования кветиапина в геронтопсихиатрии изучали в большом мультицентровом открытом исследовании, в котором препаратприменяли у пожилых больных (151 человек) с различными психотическими расстройствами. Исследование продолжалось 12 нед. Средняя ежедневная дозасоставляла 100 мг/сут. По данным D.Q.McManus и соавт., наиболее частыми побочными эффектами, отмеченными в период проведения исследования, былисонливость (у 32% больных), головокружение (14%), ортостатическая гипотензия (13%) и ажитация (11%). Установлено значимое улучшение состояния больных пошкалам BPRS и CGI к концу исследования. Экстрапирамидные побочные симптомы встречались у 6% больных. Отдельно были проанализированы результатыисследования в подгруппе пациентов (40 человек) с болезнью Паркинсона. Результаты этого анализа показали, что кветиапин значимо уменьшал выраженностьпсихотической симптоматики и не вызывал при этом ухудшения двигательных симптомов паркинсонизма. Более того, в период лечения кветиапином выраженностьпоследних расстройств постепенно уменьшалась. Анализ эффективности кветиапина у пациентов с БА с симптомами враждебности (78 больных) показал, что препаратзначимо редуцировал враждебное поведение.
В настоящем сообщении приводятся данные пилотногоисследования эффективности и безопасности применения кветиапина (сероквеля) для лечения психотических и поведенческих расстройств у больных БА. Исследованиепроводили в Научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН.
Клиническое исследование выполняли как простое открытое на невыборочной группе пациентов с различными клиническими формами БА, имеющихповеденческие расстройства психотического и непсихотического уровня. В исследование включено 16 больных БА (3 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 58 до83 лет. 4 больных лечились в стационарных условиях, 12 – амбулаторно. Распределение больных по клиническим формам БА в соответствии с диагностическими рубрикамиМКБ-10, представлено в табл. 1.
Состояние 3 больных соответствовало стадии мягкой деменции, 9больных – умеренной деменции и 4 больных – тяжелой деменции (по критериям шкалы Clinical Dementia Rating – CDR). Средний возраст включенных в исследованиебольных составил 69,6 + 7,8 года. Длительность заболевания колебалась от 2 до 20 лет и в среднем составила 6,1 + 4,8 года.
Препарат назначали в дозе 25 мг/сут (по 12,5 мг 2 раза в день) и затем в течение последующих 5 дней дозу повышали до 50 мг/сут (по 25 мг2 раза в день). Если на протяжении 7 дней не отмечали улучшения в психическом состоянии, дозу препарата повышали (не более чем на 50 мг/сут). Максимальнаядозировка (у 1 больного) составила 200 мг/сут. Большинство больных (12 человек) получали кветиапин в дозе 25–50 мг/сут. До начала исследования больным не менеечем на
48 ч отменяли предшествующую нейролептическую терапию. Общая продолжительность лечения кветиапином составила 8 нед.
Клиническое исследование выполняли по специально разработанному протоколу с использованием унифицированных индивидуальных картбольных. Оценку эффективности терапии проводили по психометрическим шкалам ММSE, ADAS-cog. и шкалы поведенческой патологии при БА (BEHAVE-AD).
Критериями эффективности для итоговой оценки результатов терапии было снижение показателей по 1-й (симптоматологической) части шкалыBEHAVE-AD на 50% и отсутствие или незначительная выраженность психотических и поведенческих расстройств после окончания лечения по общей оценке (часть 2-яшкалы BEHAVE-AD).
До начала терапии поведенческие нарушения, оцениваемые по шкале BEHAVE-AD, распределялись в исследуемой группе больных следующим образом:параноидные и бредовые расстройства выявлялись у 68,8% больных, галлюцинации – у 50%, нарушение активности – у 68%, агрессивность – у 75%, нарушение суточногоритма, аффективные нарушения, тревога и фобии были установлены у 87,5% больных.
У большинства больных бредовые расстройства отличалисьфрагментарностью и ограничивались высказываниями о "воровстве вещей", без конкретных подозрений в адрес тех или иных лиц (43,8%). Лишь у 2 больныхотмечались стойкие бредовые идеи ущерба, направленные на конкретных лиц из ближайшего окружения, а также бредовая убежденность в том, что эти лица хотятот них избавиться. В 2 случаях отмечены бредовые идеи ревности в отношении супругов. Галлюцинаторные расстройства чаще всего были представлены зрительнымигаллюцинациями (31,2%), слуховые обманы восприятия отмечались реже – лишь у 18,8%.
Нарушение активности проявлялось в попытках ухода из дома илиот опекающего лица (у 43,8% больных), постоянно повторяющейся бесцельной активностью (например, в виде перекладывания и упаковывания вещей, постоянногоповторения одних и тех же вопросов или просьб, многократной проверки наличия каких-либо вещей, своей сумочки и т.д.) у 50% больных, а также в неадекватномповедении в виде излишней общительности с незнакомыми людьми, оголении, складировании предметов в неадекватных местах и т.п. (у 50% больных).
Агрессивное поведение практически у всех больных проявлялось только на вербальном уровне, и лишь у 2 больных присутствовали угрозафизической расправы и попытки нападения на окружающих их лиц.
Нарушения суточного ритма в основном проявлялись частымипробуждениями по ночам и заметным укорочением ночного сна. Только у 2 пациентов произошла инверсия ритма день/ночь с практически полным отсутствием ночного снаи выраженной сонливостью в дневное время.
Аффективные нарушения были представлены исключительнодепрессивным настроением, у 50% больных аффективные реакции сопровождались плаксивостью.
Различной степени выраженности тревога отмечалась у 62,5% больных, фобии – у 68,8%, при этом у 50% пациентов выявлялся страх остатьсяодному без опекающего его лица.
Исходная оценка общего впечатления по шкале BEHAVE-AD показала, что до начала терапии у 13 (81,2%) больных поведенческие нарушениябыли выражены значительно, т.е. нарушения поведения пациента приносят значительные затруднения лицу, ухаживающему за больным и/или их опасность длясамого больного была вероятной. У 3 (18,8%) больных поведенческие нарушения были оценены как умеренные, т.е. нарушения поведения приносили определенныезатруднения лицу, ухаживающему за больным, и/или они могли быть опасны для больного.
После завершения терапии выраженность поведенческих нарушенийоценивалась исследователем следующим образом: нарушения поведения выражены умеренно у 5 (31,2%) больных, незначительно у 8 (50%) и отсутствуют у 3 (18,8%)больных.
Таким образом, значимый терапевтический эффект отмечался у 11 (68,8%) больных. У всех этих пациентов отмечено снижение выраженностипсихотических и поведенческих симптомов на 50% и более, вследствие чего эти пациенты были отнесены нами к группе респондеров. Соответственно 5 (31,2%)больных, у которых редукция средних показателей по шкале BEHAVE-AD оказалась меньше 50%, а общая оценка выраженности психотических и поведенческих симптомовк моменту окончания терапии характеризовалась как умеренная, были отнесены к группе нереспондеров.
Группы респондеров и нереспондеров существенно не отличались по возрасту (соответственно 70,2 ± 6,7 и 68,2 ± 10,7 лет) и длительностизаболевания (6,3 ± 4,7 и 5,6 ± 5,5 лет). Соотношение больных с различной тяжестью деменции в обеих группах существенно не различалось. В группуреспондеров вошли 2 (18,2%) больных с мягкой деменцией, 6 (54,5%) с


8-09-2015, 21:34