Кафедра профессиональных болезней.
Зав.кафедрой:проф. В.Г.Артамонова. Преподаватель:асс. О.В.Швалёв.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной: x,41 год.
Диагноз: основное заболевание: Силикоз I-II стадии, узелковая форма.Вибрационная болезнь I-II стадии от локальной вибрации (вегето-сенсорная полиневропатия, ангиодистонический синдром).
осложнения:Хронический обструктивный бронхит, фаза субремиссии.
сопутствующие заболевания: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость профессионального характера.
Куратор: студентка V курса лечебного факультета 541 группы Гарбуз Н.А.
Срок курации:10.02 - 17.02.98г.
Спб 97
- 2 -
_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
2Фамилия 0:x
2Имя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 41 год.
2Профессия: 0 слесарь
2Дом. адрес: 0 г.Каменногорск
2Дата поступления: 0 04.02.98г.
_ 2САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
_ 2УСЛОВИЙ ТРУДА.
С 1997г. работает слесарем по ремонту оборудования в том же цехе,где с 1972г. по 1983г. работал пыльщиком (на дробильно-сортировочном заводе). Работа состояла из очистки котлов и вывоза золы. 2Действу-
2ющие вредные факторы: 0: физическое напряжение, высокая температура, пыль,шум.Спецодежда: руковицы, роба.
С 1983г. по 1997г. работал кольщиком камня. Орудие труда - перфоратор весом 40 кг. Манипуляции - максимум нагрузки на левую руку, правой поддерживает. Опора на обе ноги поочерёдно.Перфоратор необходимо устанавливать на высоту 1 метр. Вибрационные руковицы отечественного производства получает раз в два месяца. 2 Действующие вредные факторы 0:
статическое напряжение, физическое напряжение, низкие температуры,
пыль, вибрация.
Рабочий день - 8 часов, два выходных.
Зароботная плата - 1.5 млн рублей, инвалид III группы + 40% утраты трудоспособности.
Выход на пенсию - с 50 лет.
Установка - труд в профессии слесаря.
_ 2ПРОФАНАМНЕЗ.
1972 - 1973гг. -- ученик слесаря
1973 - 1975гг. -- сантехник
1975 - 1976гг. -- рабочий
1976 - 1977гг. -- грузчик
1977 - 1978гг. -- слесарь-сантехник
1977 - 1980гг. -- армия
1980 - 1983гг. -- зольщик
1983 - 1997гг. -- кольщик
с 04.97г. -- слесарь
Инвалид III группы + 40% утраты трудоспособности.
Профессиональный стаж -- 17 лет.
- 3 -
_ 2ЖАЛОБЫ.
2На момент поступления: 0 - на сильный кашель с обильным выделением слизистой, серой мокроты (за ночь - 100 мл),без запаха, возникающий при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении.Кашель проходит самопроизвольно.
- на выраженную одышку, спазм в горле при физической нагрузке
- на самопроизвольно возникающие боли и онемение кистей рук (2-го и 3-го пальцев, больше на левой руке) в ночное время
- на зябкость рук, приступы побеления пальцев при мытье холодной водой, на морозе
- на повышенную потливость ладоней, возникающую при физической нагрузке
- на тянущие, ломящие боли в плечевом поясе, беспокоящие по ночам
- на снижение слуха в обоих ушах
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
2На момент осмотра: 0 жалобы те же.
_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.
Больным себя считает с 1992-1993гг., когда впервые появился незначительный сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты. Лечился по месту работу с диагнозом -- хронический обструктивный бронхит, не связанный с профессией.Подробности обследования и лечения больной не помнит.
В это же время появились на неприятные ощущения, а затем боли и онемение кистей рук ( особенно левой) с редкими приступами побеления пальцев ( 2-го и 3-го), на зябкость рук и потливость ладоней. К жалобам присоединились ломящие, ноющие боли в плечевом поясе по ночам.
Вне клиники СПбГМА был поставлен диагноз -- силикоз и вибрационная болезнь I-II стадии. Больной получил IIIгруппу инвалидности и 40% утраты нетрудоспособности.
В клинику СПбГМА направлен для динамического наблюдения и переосведетельствования.
_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1957г. под Ленинградом.Отклонений в физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончил 8 классов школы, начал работать.
Женат, имеет троих детей. Живёт в 3-х комнатной квартире, социально-бытовые условия оценивает как нормальные.Конфликтов в семье и на
- 4 -
работе нет.Питание достаточное, регулярное. Особых диет не придерживается.
2Перенесённые заболевания.
ОРЗ болеет часто, хронический обструктивный бронхит с 1992г.
2Наследственность.
Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.
2Вредные привычки.
Больной курит с детства, в настоящее время -- по одной пачке сигарет в день. Алкоголь не исключает.
2Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и отёков отрицает. Плохо переносит корвалол (головокружения, слабость).
2Эпидемиологический анамнез.
Гепатит в детстве; туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает.
В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.
Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.
2Страховой анамнез.
Без больничного листка.
_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 76 кг, нормостенический тип конституции.
Выражение лица без особенностей. Работоспособность затруднена из-за жалоб,аппетит хороший.
2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы с желтоватым оттенком, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отёков нет.
2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся. 2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной
складки около пупка 3см).
2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
- 5 -
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненность при ощупывании мышц плечевого пояса, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.
Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные, болезненность при движении плечевого и локтевого суставов. Движения
сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Границы 2 относительной сердечной тупости 0:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины. 1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.
- 6 -
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При 2 топографической перкуссии 0:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 5 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 сравнительной перкуссии 0 над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук. Над остальной поверхностью лёгких --определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.
При 2 аускультации 0 над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы с желтоватым оттенком , нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
- 7 -
При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.
При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется 1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется 1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10:9:8 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
_ 2ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Кисти рук холодные, цианотичные с участками белого цвета, гипергидроз ладоней.Ладьевидность ладоней. Набухлость концевых фаланг. Пахидермия. Дистальная гипалгезия до предплечья.
_ 2ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЙ ДИАГНОЗ.
- основное заболевание: Силикоз I-II стадии, узелковая форма. Вибрационная болезнь I-II стадии от локальной вибрации (вегето-сенсорная полиневропатия, ангиодистонический синдром с редкими приступами побеления пальцев).
- осложнения: Хронический обструктивный бронхит в фазе субремиссии.
- сопутствующие заболевания: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость профессионального характера.
- 8 -
_ 2ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Анализ мокроты.
5. RW.
6. Форма N 50.
7. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифопаратифозную группы.
8. Анализ кала на я/глист.
9. ЭКГ.
10.Rg грудной полости.
11.Rg кистей рук.
12.Паллестезиометрия.
13.Альгезиметрия.
14.Динамометрия.
15.Вибротестирование.
16.Исследование функции внешнего дыхания.
17.Консультация невропатолога.
18.Консультация фтизиатра.
19.Консультация отоларинголога.
20.Аудиограмма.
21.Холодовая проба.
22. Капилляроскопия.
23. Термография.
_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. 2Клинический анализ крови.
Hb - 152 г/л
Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.96
Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л
Палочки - 4%
Сегменты - 58%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 5%
СОЭ - 12 мм/час
- 9 -
2. 2Общий анализ мочи 0.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейкоциты - ед. в поле зрения
3. 2Биохимический анализ крови.
Общий белок - 70.7 г/л
АЛГ - 0.5
АСТ - 0.4
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
4. 2 RW. отрицательно
5. 2 Форма N 50. ВИЧ не инфицирован
6. 2Рентгенография органов грудной полости.
Инфильтративных изменений не выявлено. Лёгочный рисунок усилен и деформирован по сетчатому типу, преимущественно в нижних отделах. Слева в среднем лёгочном поле единичные очаговые тени 0.3см в диаметре, плотные, чётко очерченные. Корни неструктурные, нерасширенные, с включениями извести. Синусы свободные. Тень средостения без особенностей.
7. 2Вибротестирование.
пр. | лев. 2 Заключение 0: значительно
---T----T-----T----+----T-----T---- снижена вибрационная
Гц | II | III | IV | II | III | IV чувствительность рук на
---+----+-----+----+----+-----+---- высокой и средней часто-
125| 30| 25| 25| 30| 30| 30 тах, умеренно снижена на
---+----+-----+----+----+-----+---- низкой частоте.
250| 130| 130| 130| 130| 130| 130
---+----+-----+----+----+-----+----
63| 25| 25| 25| 25| 25| 25
---+----+-----+----+----+-----+----
- 10 -
8. 2Паллестезиометрия. Альгезиметрия.
| 2п.| 3п.| 4п.|
------------+----+----+----+- ------+-----+-----+----+-----+
Правая рука| 170| 180| 170| 1.45 | 1.4| 1.35| 1.4| 10.8|
-----------+----+----+----+- ------+-----+-----+----+-----+
Левая рука | 100| 170| 160| 1.45 | 1.45| 1.35| 1.4| 10.8|
| | | | | | | | |
2Динамометрия.
Правая рука -- 30 тыс.
Левая рука -- 36 тыс.
2Заключение 0: 1. Значительное снижение вибрационной чувствительности пальцев рук.
2. Значительное снижение болевой чувствительности пальцев рук и ладоней, резкое снижение чувствительности обоих предплечий.
3. Мышечная сила рук сохранена.
9. 2Исследование функции внешнего дыхания.
+--+--+--+--+--+--+ Параметры| Факт | Долж | %Долж | Гр
8+--+--+--+--+--+--+ ЖЕЛ вд | 3.87 | 4.61 | 83.91 | 3
+--+--+--+--+--+--+ ФЖЕЛ | 4.50 | 4.41 |101.24 | 2
6+--+--+--+--+--+--+ ОФВ | 3.11 | 3.70 | 84.24 | 3
+--+--+--+--+--+--+ ТИФФ |69.25 |79.58 | 87.01 | 3
4+--+--+--+--+--+--+ ПОС | 9.38 | 8.58 |109.31 | 2
+--+--+--+--+--+--+ МОС 25 | 8.33 | 7.75 |107.72 | 2
2+--+--+--+--+--+--+ МОС 50 | 4.93 | 5.25 | 94.02 | 2
+--+--+--+--+--+--+ МОС 75 | 1.21 | 2.35 | 51.58 | 4
|==1==2==3==4==5==+ СОС | 1.92 | 4.35 | 44.18 | 6
+--+--+--+--+--+--+ ОПОС | 0.51 | - | - | -
+--+--+--+--+--+--+ Тпос | 0.07 | - | - | -
+--+--+--+--+--+--+ Твыд | 3.17 | - | - | -
+--+--+--+--+--+--+ | | | |
2Заключение 0: Бронхиальная проводимость в пределах условной нормы, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей.
ЖЁЛ в пределах нормы.
Состояние аппарата вентиляции в пределах условной нормы.
- 11 -
10. 2 Консультация невропатолога.
Глубокие рефлексы равномерные, кисти холодные, кружевной рисунок, набухлость концевых фаланг, симптом "белого пятна" /+/, дистальная гипестезия.
11. 2 Консультация фтизиатра.
По данным обследования специфических изменений нет.
12. 2 Консультация отоларинголога.
Отоскопия без патологии.
13. 2 Аудиометрия.
Двухсторонний неврит слухового нерва.
14. 2 Холодовая проба.
Кружевной рисунок пальцев правой и левой рук. Спустя 15 мин -- побеление III пальца правой руки.
_ 2ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании 2 санитарно-гигиенической характеристики условий труда
- С 1997г. работает слесарем по ремонту оборудования в том же цехе,где с 1972г. по 1983г. работал пыльщиком (на дробильно-сортировочном заводе). Работа состояла из очистки котлов и вывоза золы. Среди прочих действует пылевой фактор.
- в 1983 -1997гг. работал кольщиком камня, действовал пылевой фактор. 2жалоб 0 - на сильный кашель с обильным выделени-
ем слизистой, серой мокроты (за ночь - 100 мл),без запаха, возникающий
при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или
в горизонтальном положении.Кашель проходит самопроизвольно.
- на выраженную одышку, спазм в горле при физической нагрузке
2анамнеза 0 - вне клиники СПбГМА был поставлен диагноз
- силикоз I-II степени, больной получил III группу инвалидности и 40% утраты трудоспособности
- заболевание началось постепенно 5 лет назад с невыраженного кашля с редким отделением слизитой мокроты, позже присоединилась одышка
2объективного осмотра 0 - при сравнительной перкуссии над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук
- при топографической перкуссии снижена подвижность лёгочного края
- при аускультации -- жёсткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы
2данных дополнительного исследования 0: - анализ крови: СОЭ - 12 мм/час
- инфильтра-
- 12 -
тивных изменений не выявлено. Лёгочный рисунок усилен и деформирован
по сетчатому типу, преимущественно в нижних отделах. Слева в среднем
лёгочном поле единичные очаговые тени 0.3см в диаметре, плотные, чётко
очерченные. Корни неструктурные, нерасширенные, синусы свободные.
можно сформулировать 2 основное заболевание 0: Силикоз I-II степени, узелковая форма.
#
На основании 2 жалоб 0 - на сильный кашель с обильным выделением слизистой, серой мокроты (за ночь - 100 мл),без запаха, возникающий при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении.Кашель проходит самопроизвольно.
2анамнеза 0 - в 1992г. больному поставлен диагноз - хронический обструктивный бронхит
2объективного осмотра 0 - при аускультации: жёсткое дыхание и единичные сухие хрипы
можно сформулировать 2 осложнение основного заболевания 0 : Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии.
#
На основании 2 санитарно-гигиенической характеристики условий труда
- с 1983г. по 1997г. работал кольщиком камня. Орудие труда - перфоратор весом 40 кг. Манипуляции - максимум нагрузки на левую руку, пра-
вой поддерживает. Опора на обе ноги поочерёдно.Перфоратор необходимо
устанавливать на высоту 1 метр. Вибрационные руковицы отечественного
производства получает раз в два месяца. 2 0Среди действующих вредных факторов:статическое напряжение, физическое напряжение, низкие темпе-
ратуры,пыль, вибрация, шум.
2жалоб 0 - на самопроизвольно возникающие боли и онемение кистей рук (2-го и 3-го пальцев, больше на левой руке) в ноч-
ное время
- на зябкость рук, приступы побеления пальцев при мытье холодной водой, на морозе
- на повышенную потливость ладоней, возникающую при физической нагрузке
- на тянущие, ломящие боли в плечевом поясе, беспокоящие по ночам
2данных анамнеза 0 - заболевание развивалось постепенно, начинаясь с неприятных ощущений в кистях рук во время отдыха
вплоть до приступов побеления пальцев. Во время работы жалобы исчезали.
- вне клиники СПбГМА больному был поставлен диагноз: Вибрационная болезнь I-II стадии
2общего осмотра 0 - работоспособность больного снижена за счёт вышеперечисленных жалоб
- болезненность при ощупывании мышц плечевого пояса
- болезненность при движении плечевого и локтевого суставов
- 13 -
2объективного осмотра 0 - кисти рук холодные, цианотичные с участками белого цвета, гипергидроз ладоней.Ладьевидность
ладоней. Набухлость концевых фаланг. Пахидермия. Дистальная гипалгезия до предплечья.
2данных дополнительного исследования 0 - при вибротестировании: значительно снижена вибрационная чувствительность рук на
высокой и средней частотах, умеренно снижена на низкой частоте.
- при паллестезиометрии, альгезиметрии: значительно снижена вибрационная чувствительность пальцев рук, значительно снижена болевая чувствительность пальцев рук и ладоней, резко снижена чувствительность обоих предплечий.
- при холодовой пробе: кружевной рисунок пальцев рук. Спустя 15 минут -- побеление III пальца правой руки.
- консультация невропатолога: Кисти
8-09-2015, 21:35