Введение Малярия широко распространена практически во всех странах Афри-канского континента, в Азии, на островах Тихого океана. Наиболее широ-ко распространена трехдневная малярия, вызываемая P.vivax, ограничен-ная полярными и пустынными районами. Тропическая малярия распростране-на в пределах 45 с.ш. - 20 ю.ш., т.е. в тропических и экваториальныхрайонах. Близок к распространению тропической малярии нозоареал четырехдневной малярии. Ovale-малярия встречается в западной и восточнойчасти тропической Африки.Синонимы
Перемежающаяся лихорадка, болотная лихорадка.Определение Малярия - собирательное название группы инфекций, вызываемых па-разитами рода Plasmodium. Характеризуется преимущественным поражениемретикулоэндотелиальной системы и эритроцитов. Протекает циклически срецедивами и проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепа-тоспленомегалией.Возбудители Возбудители малярии относятся к роду Plasmodium сем. Plasmodii-dae, классу Sporozoa, типу Protozoa. Более 100 видов плазмодиев пара-зитируют у позвоночных животных: ящериц, птиц, грызунов, обезьян. Не-которые виды их, паразитирующие у обезьян, морфологически неотличимыот возбудителей малярии человека. Предполагают, что родиной маляриибыла тропическая Африка, где человек заразился малярией от обезьян, азатем заболевание распространилось на все материки.
У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: Plasmodium vivax(возбудитель трехдневной малярии), P.malariae (возбудитель четырехд-невной малярии),P.ovale (возбудитель малярии трехдневного типа, такназываемой овале-малярии) и P.falciparum (возбудитель тропической ма-лярии). Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последова-тельных стадий развития: в организме человека происходит бесполоеразмножение (шизогония), а в организме комара происходит половой про-цесс в виде копуляции, а также спорогония. Поэтому малярийного комарасчитают основным хозяином плазмодия, а человека - промежуточным.
Попав с укусом комара в организм человека, спорозоиты проникают иразвиваются в дальнейшем внутриклеточно в паренхиматозных клетках пе-чени (так называемая экзоэритроцитарная шизогония). Внутриклеточно изспорозоита развивается экзоэритроцитарный шизонт (делящаяся клетка),который после многократного деления образует многочисленные мерозоиты.Длительность экзоэритроцитарной шизогонии и число образующихся мерозо-итов зависят от вида паразита: Р.vivax образует до 10000 мерозоитов втечение 8 дней; P.malariae 15000 в течение 8 дней; P.falciparum - до40000 в течение 6 дней. При малярии, вызываемой P.vivax и P.ovale, часть паразитов, по-павших в гепатоциты, задерживается в развитии, однако может активизи-роваться спустя несколько месяцев или лет после заражения человека,вызывая клинически очевидную картину малярийных пароксизмов - так на-зываемые поздние проявления, характерные для этих видов малярии.
Образовавшиеся в гепатоцитах мерозоиты выходят в русло кровотокаи внедряются в эритроциты. Эта стадия развития паразита называетсяэритроцитарной шизогонией. В процессе эритроцитарной шизогонии мерозо-ит превращается в трофозоит (растущая клетка), а затем в эритроцитар-ный шизонт. Шизонты в результате деления вновь образуют мерозоиты,приводя эритроциты к гибели и распаду, а освободившиеся мерозоитывнедряются в новые эритроциты. Таким образом цикл шизогонии вновь пов-торяется. Клинически заболевание проявляется с окончанием первых цикловэритроцитарной шизогонии, длительность которых для P.malariae состав-ляет 72 ч., для Р.vivax, P.ovale и P.falciparum - 48 ч. Параллельно развитию бесполых мерозоитов в процессе эритроцитар-ной шизогонии образуются половые клетки: женские (макрогаметоциты) имужские (микрогаметоциты), не оказывающие влияния на развитие заболе-вания.
Таким образом, человек может стать источником заражения комаров спервых дней болезни при поражении Р.vivax, P.ovale, P.malariae до техпор, пока паразиты находятся в крови. более длительно созревают меро-зоиты P.falciparum. Образование гаметоцитов при тропической маляриипроисходит в глубоких сосудах в течение 9 - 11 дней. В периферическойкрови циркулируют только молодые бесполые формы паразитов (кольца).Человек становится заразным для комаров при тропической малярии через10 - 12 дней после появления первых малярийных приступов, однако оста-ется источником заражения комаров после окончания эритроцитарной шизо-гонии и исчезновения бесполых стадий паразита.
В пределах каждого вида плазмодиев имеются различные штаммы, илигеографические разновидности паразитов. В зависимости от этого различ-ными могут быть сроки появления так называемых ранних и отдаленных ре-цидивов. их число, длительность заболевания. Некоторые штаммы P.falci-parum Юго-Восточной Азии устойчивы к препаратам - производным 9-амино-акридина, диаминопиримидина, 4-аминохинолина, бигуанидина. Имеются ииммунологические отличия, что имеет практическое значение при поста-новке диагноза, выборе метода лечения, организации противоэпидемичес-ких мероприятий. Длительность существования плазмодиев в организме человека раз-лична в зависимости от вида штамма возбудителя: P.falciparum сохраня-ется до 1,5 лет, некоторые африканские штаммы - до 3 лет, Р.vivax - до3 лет, P.ovale - до 4,5 лет, P.malariae в некоторых случаях сохраняет-ся десятки лет без очевидных клинических проявлений и выявляется слу-чайно при заболевании реципиентов, получавших кровь зараженных маляри-ей доноров. Данный путь передачи малярии (так называемая малярия, при-витая кровью) необходимо иметь в виду как возможный. Следует помнитьтакже, что при данном пути передачи малярии возбудитель в организмечеловека не образует тканевых стадий. Возможна передача малярии от больной матери плоду (врожденная ма-лярия), чаще во время родов, иногда при прохождении паразитов черезповрежденную плаценту (как следствие аутоиммунных некрозов). Самки комаров рода Anopheles заражаются от больного малярией че-ловека или паразитоносителя, с кровью которого в желудок комара попа-дают шизонты и гамонты.
Бесполые формы и незрелые гамонты переварива-ются желудочным содержимым. Зрелые гамонты при соответствующих темпе-ратурных условиях продолжают свое развитие. В желудка комара заверша-ется созревание микро- и макрогаметоцитов. Вследствие слияния микрога-метоцита и макрогаметоцита образуется зигота, которая в последующемтрансформируется в удлиненную подвижную оокинету размером до 15 мкм. Оокинета пенетрирует стенку желудка и превращается под наружнойоболочкой желудка в неподвижную ооцисту, увеличивающуюся в процессеразвития до 40 - 60 мкм. Ядро ооцисты многократно делится, в результа-те чего образуется много клеток веретенообразной формы - спорозоитов(до 10000 в каждой ооцисте).
Освободившиеся из ооцисты спрозоиты попа-дают в основном в слюнные железы комара. В этот период комар становит-ся способным заражать человека малярией. В период спорогонии важное значение имеет температура внешне сре-ды. От этого в значительной степени зависит продолжительность спорого-нии. Допустимым нижним температурным порогом является температура 16 С,верхним - 30 С. В других условиях спорогония не просходит.Эпидемиология. Малярия - природно-эндемическое заболевание с трансмиссивным пу-тем передачи. Нозоареал малярии граничен условиями существования хозя-ев паразита. Источником и резервуаром инфекции в естественных условияхявляется человек (в редких случаях приматы), в периферической кровикоторого находят половые формы паразитов. Переносчиком возбудителей малярии человека являются самки комароврода Anopheles, насчитывающего более 300 видов, объединенных в 6 подро-дов. В разных географических зонах в передаче малярии участвует около80 видов комаров, неодинаково восприимчивых к различным видам плазмо-диев. Комары рода Anopheles встречаются практически во всех районахземного шара. Самки комаров после кровососания откладывают созревшие для выпло-да яйца (от 100 до 500 каждая) на поверхности чистых малопроточных хо-рошо прогреваемых водоемов. Гонотрофический цикл продолжается от 2 до7 суток в зависимости от температуры внешней среды (15 - 30 С). Притемпературе воды ниже 10 С личинки не развиваются. Выплод комаров врайона умеренного климата происходит в течение 2 - 5 мес. теплого вре-мени года, в условиях тропического климата - практически круглогодич-но, за исключением периода тропических дождей.
Распространенность малярии имеет преимущественно очаговый харак-тер, зависит от природных и социальных факторов конкретно каждого ра-йона. Стойкие очаги малярии сложились в районах с тропическим и субт-ропическим климатом. Степень эндемичности малярийных районов принятохарактеризовать селезеночным, паразитарным, эндемическим индексами идр. Паразитарный индекс отражает удельный вес лиц с паразитемией вгруппе обследованных, селезеночный индекс - отношение числа детей от 2до 9 лет с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных, энде-мический индекс - отношение числа лиц с паразитемией и увеличенной се-лезенкой к общему числу обследованных.
Согласно существующей классификации ВОЗ, в зависимости от выра-женности указанных индексов выделяет 3 типа очагов эндемической маля-рии:
1) голоэндемический - паразитарный индекс у грудных детей посто-янно выше 75% селезеночный индекс у взрослых может быть двух типов:высокий (новогвинейский) или низкий (африканский);
2) гиперэндемичес-кий - селезеночный индекс постоянно выше 50%;
3) мезоэндемический -селезеночный индекс колеблется от 11 до 50); 4) гипоэндемический - се-лезеночный индекс сохраняется до 10%.
В голоэндемических очагах коренное население переносит оструюформу малярии в раннем детском возрасте. Заболевание протекает на не-иммунном фоне с высокой летальностью. Взрослое население приобретаетиммунитет и практически острой формой малярии не болеет. Чрезвычайновысок риск заражения малярией лиц, приезжающих в эти районы, неиммун-ных в отношении малярии. В гипер- голоэндемических районах частовстречается врожденная малярия. Заражение плода происходит внутриут-робно через поврежденную плаценту в результате аутоиммунных процессови во время родов. Заражение малярией возможно при гемотрансфузиях. Чаще подобнымобразом передается четырехдневная малярия от доноров, заболевание укоторых протекает бессимптомно. Занесение паразитов может произойтиинокуляционным путем через загрязненные шприцы и иглы.
Существование эндемических очагов малярии обуславливает появлениезавозных случаев заболевания практически во всех странах.Патогенез Возникновение малярийных пароксизмов связано с реакцией терморе-гулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов,являющихся чужеродным белком. Число паразитов при этом составляет 100-600 в 1 мкл. крови и определяет "пирогенный порог". В результате присутствия значительного количества чужеродного бел-ка в организме больного развиваются токсико-аллергические реакции, ха-рактеризующиеся распространенными отеками тканей, пролиферацией им-мунокомпетентных клеток: лимфоцитов, моноцитов, звездчатых ретикулоэн-дотелиоцитов (купферовские клетки) и др.
При тяжелом течении малярииможет развиться острый отек мозга, сопровождающийся капилляропатией,геморрагиями и инфильтратами макрофагов вокруг сосудов. Часто наблюда-ется периваскулярное и периганглионарное разрастание нейроглии с фор-мированием малярийным гранулем Дюрка. Большое количество малярийногопигмента на фоне анемизированной ткани придает мозгу аспидно-дымчатуюокраску. Анемия различной степени развивается вследствие массивного разру-шения эритроцитов как паразитами, так и возникающими аутоантителами, ав более поздние сроки заболевания - в результате угнетения физиологи-ческой регенерации эритроцитов в костном мозге патологически изменен-ной увеличенной селезенкой (синдром гиперспленизма). Вследствие разви-вающейся анемии наблюдаются последующие дистрофические изменения в ми-окарде, ЦНС, печени, почках и других паренхиматозных органах.
Во времяприступов малярийной лихорадки отмечены гуморальные изменения, харак-терные для анафилактического состояния: гиперадреналинемия, гипергли-кемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия и относительная гипонатрие-мия. Гиперадреналинемия приводит к тахикардии, изменению АД, ознобу,сопровождается мышечными сокращениями, сужением периферических сосудови нарушением микроциркуляции во внутренних органах. Важное значение в патогенезе малярии имеет сенсибилизация орга-низма больного. Сочетание аллергических проявлений с вегетативно-сосу-дистыми нарушениями обуславливает малярийную бронхиальную астму, арт-ралгии, кишечные растройства, сыпи аллергической природы. В печени, костном мозге наблюдаются дистрофические и некротичес-кие изменения. Селезенка становится плотной, болезненной, в паренхимеее часты разрывы с последующим разрастанием соединительной ткани. У больных тропической малярией (до 10% случаев) развивается ток-сико-аллергический нефрит, сопровождающийся альбуминурией, гематурией,гипертонией, безбелковыми отеками.
При четырехдневной малярии характе-рен нефрит с нефротическим компонентом (липоидный нефроз). При дли-тельном течении малярии у больных могут развиваться распространенныеотек лица, конечностей, асцит. Определенную роль в патогенезе малярии играют генетически обус-ловленные аномалии крови. Относительной устойчивостью к тропическоймалярии обладают лица, имеющие патологический гемоглобин S. У даннойкатегории больных отмечается более легкое течение заболевания и от-сутствие летальных исходов вследствие значительно меньшей численностипаразитов в крови сравнительно с больными с нормальным гемоглобином А.По-видимому, именно это явилось причиной естественного отбора в райо-нах нозоарела тропической малярии популяции населения, страдающего ге-моглобинозом S (серповидноклеточная анемия). Подобное, но менее выра-жение действие может оказывать генетически обусловленный дефицит вэритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).
Важное значение в патогенезе всех видов малярии имеет иммунобио-логическая перестройка организма в ответ на внедрившиеся паразиты. Вгипер- и голоэндемических очагах малярии новорожденные от иммунных аф-риканок в первые месяцы жизни не заболевают малярией. Пассивный имму-нитет может усиливаться и другими факторами, свойственными в постнан-тальный период развития: наличием фетального гемоглобина, а также мо-лочной диетой, создающей дефицит в организме ребенка необходимой длянормального метаболизма малярийных паразитов парааминобензойной кисло-ты.
К концу первого года жизни детский организм теряет пассивный им-мунитет, и зараженными малярией оказываются все дети. Заболевание про-текает, как правило, тяжело, с высоким процентом летальных исходов. С возрастом, начиная от 2 лет и старше, в результате повторныхзаражений приобретенный иммунитет достигает значительного уровня. Бла-годаря этому число паразитов в крови снижается, заболевание принимаетболее доброкачественное течение с более длительными периодами ремис-сий. Существует и генетически обусловленная невосприимчивость к маля-рии. Так, например коренные жители Западной Африки, как и американскиенегры, вывезенные в свое время из данного региона, невосприимчивы квозбудителям трехдневной малярии.
Следует иметь в виду, что иммунитет при малярии строго видо- иштаммоспецифичен, развивается и сохраняется на высоком уровне лишь приповторных заражениях. Иммунитет может быть утерян вследствие выездаиммунного лица за пределы эндемичного района. Этим объясняется тяжелоетечение малярии у африканцев, длительное время находившихся в немаля-рийных районах европейского и других континентов, а затем вернувшихсяк себе на родину.Клиника С учетом вида возбудителя малярии различают следующие формы бо-лезни: трехдневная малярия - malaria tertiana, четырехдневная - mala-ria quartana, тропическая малярия - malaria tropica и особый видтрехдневной малярии - ovale-malaria. Все существующие клиническиеклассификации малярии базируются на основном признаке в течении забо-левания - его цикличности.
Рекомендуемая И.А.Кассирским и соавт. (1946г.) клинико-патогене-тическая классификация отражает возможные клинические варианты маля-рийной инфекции, представляя ее как полициклическое заболевание.
Группа А
I. Свежее малярийное заболевание: врожденная малярия, первичнаямалярия, реинфекция, прививная малярия ( острые пароксизмы).
II. Ранние рецидивы.
III. Межприступные периоды:
1) короткие (между ближайшими рецидивами);
2) длительный (зимний) латентный период.
IY. Затяжная малярия:
1) форма, протекающая с частыми температурными пароксизмами и выраженной висцеральной патологией;
2) висцеральная форма, протекающая без четких температурных рецидивов (рудименты, субпиректические формы);
3) латентная малярия, протекающая со стертой висцеральной патологией и нервной симптоматикой (в том числе так назы- ваемая маскированная малярия).
Y. Поздние рецидивы.Группа Б Метамалярийные заболевания по существу являются хроническими,сформировавшимися после перенесенной длительно текущей малярии или какрезультат недостаточного лечения свежего малярийного заболевания. Ин-кубационный период при малярии, вызываемой P.ovale, длится 7 - 20 дней,при тропической (P.falciparum) - 9 - 16 дней, при четырехдневной (P.ma-lariae) - 3 - 6 нед., при трехдневной (P.vivx) - 10 - 12 дней. Заболе-вание начинается постепенно с продромальных явлений: нарастающей сла-бости, разбитости, головной боли, ломоты в суставах, легкого познабли-вания. В первый день лихорадочного состояния приступ начинается с пот-рясающего озноба, температура повышается до 40 С.
Довольно быстро на-растает интоксикация, сопровождающаяся рвотой. При тропической малярииинтоксикация значительнее: отмечаются мышечные боли, сильная головнаяболь, многократная рвота, частый жидкий стул. Больной возбужден, ме-чется в постели, пульс частый, мягкий, иногда дикротичный, выше 100 вмин., появляется одышка. Тоны сердца глухие, прослушивается систоли-ческий шум на верхушке; снижен диурез. На кожных покровах часто появ-ляются эритематозные и уртикарные высыпания.
В тяжелых случаях разви-ваются "малярийные пятна" в виде геморрагических высыпаний (петехии,пурпура). Подобная картина развивается при тропической малярии и обус-ловлена капилляропатией. Вследствие этих поражений могут отмечатьсяакроцианоз, нарушение микроциркуляции вплоть до нарушения кровообраще-ния в органах и тканях, например развития гангрены нижних конечностей. В начале заболевания температура может быть высокой в течениенескольких дней ( так называемая инициальная лихорадка). Неправильнаяремиттирующая или интермиттирующая лихорадка может продолжаться нес-колько дней, а при четырехдневной малярии подъемы температуры носятсдвоенный характер, т.е. два за 3 сут. Окончание приступа при трех- ичетырехдневной малярии сопровождается профузным потом. При тропическоймалярии кожные покровы больного остаются сухими или незначительновлажными.
Приступ лихорадки повторяется в одно и то же время дня и длится 6- 10 ч., вслед за ним наступает период апирексии. При трехдневной ма-лярии подобные приступы повторяются через сутки , при четырехдневной -через 2 сут. При тропической малярии лихорадочные приступы протекают свысокой степенью интоксикации, часто и неправильно чередуются. Периодпароксизма значительно длиннее - 24 - 36ч., а периоды апирексии корче.В ранние периоды заболевания пароксизмы могут повторяться ежедневно.
При затяжном течении малярии температура, как правило, носит пароксиз-мальный характер, причем в чередовании нескольких приступов может сох-раняться закономерность, а потом интервалы между пароксизмами вновьстановятся неправильными. После первичных атак приступы исчезают на несколько недель или на1 - 1,5 мес., после чего следует период ранних рецидивов на протяжении2 - 3 мес. У лиц, не получавших лечение или леченных только препарата-ми, действующими только на эритроцитарные стадии возбудителя (P.ovaleи P.vivax), после латентного периода от нескольких месяцев до 2 летвозникают поздние рецидивы, по характеру напоминающие ранние пароксиз-мы, но с более легким течением и правильным чередованием приступов.
Трехдневная малярия, вызываемая P.vivax и P.ovale в основном про-текает в форме средней тяжести,однако в период пандемий может наблю-даться более тяжелое течение, напоминающее тропическую малярию. Наибо-лее легкая клиническая форма у малярии, вызываемой P.ovale. Течениеее, как правило, носит доброкачественный характер. Для четырехдневной малярии, вызываемой P.malariae, инициальныйлихорадочный период не характерен. С первых пароксизмов устанавливает-ся строгая их периодичность, т.е. через два дня на третий. В дальней-шем заболевание характеризуется частыми рецидивами, иногда возникающи-ми через значительный промежуток времени, и длительным паразитоноси-тельством. Наиболее злокачественно и тяжело протекает тропическая малярия. Втяжелых случаях заболевание приобретает упорное течение. Описанная вы-ше цикличность течения нарушается острый период переходит без видимоголатентного в длительное (4 - 6 мес.) активное течение с поражениемвнутренних органов.
Наиболее часто именно при тропической малярии наблюдаются такиеосложнения, как коматозная и алгидная малярия, гемоглобинурийная и би-лиозная лихорадка. Коматозная малярия развивается, как правило, у нелеченных больныхтропической малярией и при трехдневной малярии у ослабленных больных.Осложнение развивается по стадиям: сомнолентная (прекома), сопор, глу-бокая кома с полным выключением сознания. Больной находится в простра-ции, сначала отвечает на вопросы, но отвечает однозначно, на лице вы-ражение боли. Иногда отмечаются бред, стоны, плач, неадекватные движе-ния конечностей, клонические и тетанические судороги. У ряда больныхразвиваются эпилептиформные припадки, возможно развитие менингеальныхявлений (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) без видимых из-менений в спиномозговой жидкости. В период глубокой комы сухожильныерефлексы повышены, иногда выражены патологические симптомы Бабинского,Гордона, Оппенгейма при полной арефлексии.
Смерть больного часто наступает на
8-09-2015, 21:40