Гемоглобинурийная лихорадка часто возникает как осложнение прилечении хинином; характеризуется бурным распадом эритроцитов с разви-тием внутрисосудистого гемолиза. В основе процесса, как правило, лежитнаследственная энзимопатия. Подобные осложнения чаще развиваются у лицс резко сниженным содержанием Г-6-ФДГ, ведущим к недостатку образова-ния восстановленного глютатиона, защищающего эритроциты от токсическо-го воздействия малярийных паразитов и лекарственных препаратов. В мочепоявляются оксигемоглобин, гемосидерин, уробилин, гиалиновые и зернис-тые цилиндры. Осложнение начинается внезапно с озноба и повышения температурывыше 40 С, болей в мышцах, суставах, головной боли, рвоты желчью, по-явления мочи черного цвета. Постепенно нарастает желтуха наряду спрогрессирующей анемией.
Увеличенные печень и селезенка болезненные. Впочках развивается аноксия почечного эпителия вследствие нарушениякровотока. Довольно быстро возникает почечная недостаточность с азоте-мической уремией, обуславливающей высокую летальность (более 50%). Приблагоприятном течении приступ может закончиться через 4 - 5 дней. Билиозная лихорадка обусловлена как внутрисосудистым гемолизом сразвитием гемолитической желтухи, так и поражением печени (гипербили-рубинемия обусловлена прямым билирубином). У подобного ряда больных вдальнейшем развивается геморрагический диатез.
Данное осложнение про-текает с высокой температурой монотермического или субконтинуальноготипа (тифоид). Состояние больного тяжелое и соответствует тифозномустатусу. В последующем может развиться коматозное состояние вследствиеразвития печеночно-ренального блока и нарастания явлений азотемическойуремии, а также нарастающих явлений геморрагического диатеза с обшир-ными кровоизлияниями в паренхиматозные органы, в том числе веществомозга. У детей иногда встречается молниеносное течение трехдневной маля-рии. Заболевание быстро прогрессирует и через 2 - 3 приступа заканчи-вается развитием коматозного состояния. Причиной смерти при молниенос-ном течении малярии является развивающаяся аноксия головного мозга напочве острого аллергического набухания головного мозга.
Малярия у беременных довольно часто является причиной абортов,преждевременных родов, приводит к послеродовым осложнениям и летальнымисходам в 0,2 - 0,3% случаев. Крайне неблагоприятное влияние оказываетмалярия матери на внутриутробное развитие плода, приводя к гибели пос-леднего, способствуя преждевременным родам. Летальность среди новорож-денных от больной матери составляет 33%. Данная проблема является первоочередной для многих развивающихсястран малярийных пояса. Применение противомалярийных препаратов, наз-начение которых в рекомендуемых дозах и с учетом индивидуальных осо-бенностей организма не оказывает сколько-нибудь вредного влияния наформирование плода в течение самой беременности и, более того, обеспе-чивает сохранение определенного уровня гемоглобина крови, снижает чис-ло осложнений малярии у беременных женщин. Имеются особенности в течении малярии, привитой с кровью. При та-ком пути проникновения в организм человека паразит внедряется в эрит-роцит, минуя тканевую стадию развития.
Клиническая картина развивает-ся, как правило, после короткого инкубационного периода, протекаетсравнительно легко с правильным чередованием пароксизмов и хорошо под-дается лечению. Так называемая шизонтная терапия используется в лече-нии психоневрологических больных.диагноз Основывается на клинической картине, для которой характерна триа-да проявлений: 1) поражение печени, селезенки; 2) наличие изменений вкрови с учетом характера лихорадочных пароксизмов, эпидемиологическихданных; 3) обнаружение в периферической крови в толстой капле и мазкемалярийных паразитов. Следует учитывать, что при первых приступах ма-лярии количество возбудителей в крови бывает невелико, что требуеттщательного исследования препаратов крови и повторных заборов кровиметодом толстой капли для исследования на наличие паразитов. Исследо-вания проводят в течение 2-3 суток до 3 раз в сутки. Забор крови необ-ходимо проводить как в период повышенной температуры, так и во времяапирексии.
Дифференцировать малярию следует от вирусных болезней тропиков(желтая лихорадка, лихорадка денге, паппатачи), висцерального лейшма-ниоза, клещевого и эпидемического спирохетоза, лептоспироза, бруцелле-за, лихорадочных состояний неинфекционной природы.Лечение Основной задачей лечения малярии является купирование приступапри всех ее видах, предупреждение отдаленных рецидивов при трехдневнойи овале-малярии, а также распространения малярии.
По принципу своего действия все противомалярийные препараты де-лятся на следующие группы:
а) гематошизотропные, действующие на эрит-роцитарные стадии паразита: хлорохин (делагил), амодиахин, плаквенил,бигумаль, фанзидар и др.;
б) гистошизотропные, действующие на тканевыеформы паразита: производные 8-аминохинолонов - хиноцид и примахин;
в)гамонтотропные, действующие на половые формы: хиноцид и примахин, об-ладающие гаметоцидным эффектом, и хлоридин, оказывающий гаметостати-ческий эффект и нарушающий цикл спорогонии в организме комара. Хинин из-за возможных тяжелых отравлений (гемоглобинурийная лихо-радка) в настоящее время применяется крайне ограничено, только для ле-чения малярии, вызванной штаммами, устойчивыми к хлорохину (делагилу). С дезинтоксикационной целью применяют 5% раствор глюкозы, реопо-лиглюкин, гемодез, аналоги поливинилпирролидона: нео-компенсан, перис-тон и др.; стероидные гормоны: преднизолон, аналоги в перерасчете насуточную дозу преднизолона. Для предупреждения внутрисосудистой агре-гации и тромбообразования необходимо применение гепарина под контролемкоагулограммы. С целью борьбы с отеком мозга и профилактики почечнойнедостаточности назначают диуретики (фуросемид), В случае стойкой олиг-урии - маннитол. При явлениях острой почечной недостаточности с анури-ей в ближайшие 48 ч. необходим гемодиализ. В более поздние сроки забо-левания прогноз становится неблагоприятным.Профилактика Предупреждении малярии как и всех паразитарных болезней включаетв себя меры общественной и личной профилактики. Общественная профилак-тика - это мероприятия, проводимые государством и специальными учреж-дениями. Она направлена на уничтожение паразитов на всех этапах ихжизненных циклов и создание условий, при которых паразиты лишаютсявозможности циркулировать среди восприимчивых людей и животных. Личнаяпрофилактика осуществляется каждым человеком, она заключается в пре-дотвращении заражения.
К мероприятиям общественной профилактики относятся следующие:
1. Борьба с переносчиками малярийных плазмодиев. К ларвицидныммероприятиям относятся осушение мелких водоемов, не имеющих хозяйс-твенного значения, или обработка акваторий инсектицидными препаратами:актоном, абатом, гексахлораном, малатионом, цитраном и др. Борьба с личинками комаров путем гамбузирования водоемов (за-селение водоемов рыбкой гамбузией, питающейся личинками комаров).
2.Для предупреждения заселения жилищ человека эндофильными попу-ляциями комаров подвалы зданий и постройки обрабатывают диелдрином,пиретрумом, пропоксуром и другими инсектицидами до 4 раз в год.
К мероприятиям личной профилактики относятся:
1. Для предупреждения нападения комаров на человека засетчиваютокна, двери, вешают пологи и т.д.
2. Индивидуально используют репелленты ДЭТА, диметилфталат и дру-гие средства, выпускаемые промышленностью разных стран в виде мазей,кремов для нанесения на кожу.
3. Лицам, выезжающим в эндемичные районы, следует проводить хи-миопрофилактику. С этой целью успешно применяют бигумаль, хлолрохин,акрихин, амодиахин, хлоридин.
4. Мероприятия в отношении больных, реконвалесцентов, паразитоно-сителей включают в себя изоляцию больных на дому (в условиях, недос-тупных для укуса комара) или стационаре. Обязательной госпитализацииподлежат больные с тяжелым течением и беременные. Выписка разрешаетсяне ранее чем через 1 день после исчезновения из крови плазмодиев. После выписки из стационара реконвалесценты подлежат клиничес-кому наблюдению инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2мес. с однократным исследованием крови через месяц методом толстойкапли. При появлении лихорадочных приступов на протяжении этого срокаи в последующие 2 года с момента выезда из эндемичной зоны проводитсясрочно исследование крови на малярию методом толстой капли и тонкогомазка (для дифференциации видовых форм).
5. В отношении лиц, общавшихся с больными разобщение не проводит-ся. На территориях, в которых имеется опасность распространения маля-рии, в случае выявления больного или паразитоносителя в его окружениипроводят гемоскопическое обследование членов его семьи и ближайшихродственников.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Тропические болезни/ Под ред. Ю.А.Ильинского, В.М.Лучшева. - М.:Медицина, 1984г.
2. Справочник практического врача/ Ю.Е.Вельтищев, Ф.И.Комаров, С.М.Навашин и др. Под ред. А.И.Ворбьева. - М.:Медицина, 1992г. В 2 томах. Т.1.
3. Биология/ В.Н.Ярыгин, И.Н.Волков, В.И.Васильева и др. Под ред. В.Н.Ярыгина. - М.:Медицина, 1987г.
4. Харкевич Д.А. Фармакология:Учебник - М.:Медицина, 1993г.
8-09-2015, 21:40