Инфекционные болезни

Инфекционные болезни

Содержание

ЧАСТЬ 1 . Понятие и природа современной ВБИ

ЧАСТЬ 2. ВИЧ-инфекция

ЧАСТЬ 3. Парентеральные гепатиты

ЧАСТЬ 1.

Понятие и природа современной ВБИ

Внутрибольничная инфекция / определение ВОЗ/

•это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Природа ВБИ

•сложнее, чем казалась долгие годы; она определяется не только недостаточностью социально- экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями микроорганизмов, в т. ч. под воздействием экологического пресса, динамикой отношений организма хозяина и микрофлоры.

•Рост ВБИ м.б. и следствием прогресса медицины при использовании, например, новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных решений. Причем в отдельном ЛПУ м.б. в наличии весь комплекс таких причин, однако удельный вес каждой из них в общем спектре будет сугубо индивидуальным.

Ущерб, связанный с ВБИ:

•Удлинение времени пребывания больных в стационаре.

•Рост летальности.

•Материальные потери.

•Социальный и психологический ущерб.

Этиологическая природа ВБИ.

Определяется широким кругом м/организмов (по современным данным более 300), включающим в себя как патогенную, так и условно- патогенную флору.

ВБИ

Традиционные (15%)

(банальные УПФпатогены) (85%)

Основные возбудители ВБИ:

Бактерии

•грамположительная кокковая флора:

•род стафилококков (виды:st. aureus, st. epidermidis, st. saprophyticus); род стрептококков (виды:str. pyogenes, str. pneumoniae, str. salivarius, str. mutans, str. mitis, str. anginosus, str. faecalis);

Грамотрицательная палочковидная флора:

•1.Семейство энтеробактерий (20 родов)

• род эшерихий ( E.coli, E.blattae)

•род сальмонелла ( S.typhimurium, S.enteritidis)

•родшигелла ( Sh.dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. Boydii, Sh. sonnei)

•родклебсиелла ( Kl. Pneumoniae, Kl. Ozaenae, Kl. rhinoskleromatis)

•родпротей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis)

•род морганелла

•род иерсиния

•род гафния серрация

•род энтеробактер цитробактер

•род эдвардсиелла

•род эрвиния и др.

•2.Семейство псевдомонад

•род Psudomonas ( вид Ps. aeroginosa)

Вирусы :

•-вобудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии ( около 20 видов);

•аденовирусной инфекции;

•гриппа, парагриппа;

•респираторно-синцитиальной инфекции;

•эпидпаротита;

•кори;

•риновирусы

•энтеровирусы

•ротавирусы

•возбудители вирусных гепатитов.

Грибы (условно-патогенные и патогенные)

•род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека)

•род плесневых

•род лучистых (около 40 видов)

Источники ВБИ

•Пациенты ( больные и бактерионосители) – особенно длительно находящиеся в стационаре.

•Медперсонал ( больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами.

Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна !

Механизмы и пути передачи

1.Фекально-оральный

2. Воздушно-капельный

3. Трансмиссивный

4. Контактный

Факторы передачи

•Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.

•«Влажные объекты» - краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые р- ры, дистиллированная вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

•Воздушно-капельные (аэрозольные)

•Вводно-алиментарные

•Контактно-бытовые

•Контактно-инструментальные

–Постинъекционные

–Постоперационные

–Послеродовые

–Посттрансфузионные

–Постэндоскопические

–Посттрансплантационные

–Постдиализные

–Постгемосорбционные

•Посттравматические инфекции

•Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

•Острые

•Подострые

•Хронические.

3. По степени тяжести:

•Тяжелые

•Среднетяжелые

•Легкие формы клинического течения.

В зависимости от степени распространения инфекции:

•Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).

•Локализованные инфекции

–Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);

–Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);

–Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);

–ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);

–Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);

–Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);

–Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);

–Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);

–Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);

–Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);

–Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Причины способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ

Селекция полирезистентной микрофлоры

•Главная причина – изменение свойств микробов, обусловленное неадекватным использованием в лечебной сфере антимикробных факторов и создание в ЛПУ условий для селекции микроорганизмов с вторичной (приобретенной) устойчивостью (полирезистентностью)

•Первичная резистентность – природный видовой признак данного микроорганизма.

•Вторичная резистентность – изменение наследственной информации под воздействием повреждения и появление микробов- мутантов, менее чувствительных к воздействию агента.

Механизм селекции

•Микробы с приобретенной устойчивостью имеют преимущества перед другими представителями популяции, что приводит к их селекции и дальнейшему доминированию (формированию госпитального штамма)

Отличия госпитального штамма от обычного:

•Способность к длительному выживанию

•Повышенная агрессивность

•Повышенная устойчивость

•Повышенная патогенность

•Постоянная циркуляция среди больных и персонала

1-й принцип Флеминга

назначение противомикробного средства только при условии чувствительности к нему возбудителя !

2-й принцип Флеминга

обеспечение эффективной концентрации в очаге инфекции (дозы- разовая, суточная, курсовая)

3-й принцип Флеминга

•Назначение АБ в такой дозе ( разовой, суточной, курсовой) и введение таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие

Рациональное применение дезинфектантов

•Идеальное дезсредство должно:

-обладать широким спектром действия или надежно воздействовать на определенных возбудителей;

-не терять активности в присутствии белка, моющих средств и др.;

-иметь минимальную токсичность;

-не изменять функц. св-ва изделий

•-не иметь неприятного запаха;

•- обладать очищающим эффектом, хорошо смываться водой;

•- не загрязнять окружающей среды;

•- быть экономичным;

•- медленно вырабатывать устойчивость у возбудителей к нему.

Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции

•Предварительная очистка предметов

•Интенсивность микробного загрязнения

•Концентрация и время действия препарата

•Характер обрабатываемого предмета

•Температура, влажность и рН среды, при которых происходит дезинфекция

Формирование бактерионосительства

Б/носитель – важнейший источник ВБИ !

Б/носительство – форма инфекционного процесса , при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций.

Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба

Патогенез формирования б/носительства

Профилактика формирования б/носительства

-Регулярная качественная диспансеризация медперсонала

-Бакобследование персонала по эпидпоказаниям

-Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала

-Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала

Контингенты риска

-Пожилые пациенты

-Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин

-Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций )

- Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.

Опасные диагностические процедуры

•Взятие крови

•Процедуры зондирования

•Эндоскопии

•Пункции

•Венесекции

•Мануальные ректальные и вагинальные исследования

Опасные лечебные процедуры

•Трансфузии

•Инъекции

•Пересадки тканей, органов

•Операции

•Интубации

•Ингаляционный наркоз

•ИВЛ

Опасные лечебные процедуры (продолжение)

•Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей

•Гемодиализ

•Ингаляции

•Бальнеологические процедуры

Классификация изделий медицинского назначения (по Сполдингу)

•«критические» предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д.б.стерильными !)

• «полукритические»- эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции)

• «некритические» - подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т.е. предметы контактирующие с кожей. (должны подвергаться низкому уровню дезинфекции или просто быть чистыми)

Недостатки объемно-планировочных решений

Функциональное зонирование подразделений стационара.

Низкая эффективность медико-технического оснащения как предпосылка эпиднеблагополучия

•Недостаточное оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами;

•Недостаточный набор и площади помещений

•Нарушения в работе вентиляции

•Аварийные ситуации на водо- и канализационных сетях, перебои в подаче хол. и гор. воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении

Кадровый оптимум стационара (рекомендуемый ВОЗ)

Соотношение врач/сестра ( в зависимости от профиля отделения) д.б. 1:2, 1:3, 1:4 и более в пользу м/сестер .

Дефицит м/сестер - выполнение врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении инвазивных мероприятий сестринского профиля)

Дефицит санитарок – расширение сектора деятельности м/сестер (уборка и т. д.), вхпдящего в противоречие с противоэпидемическими правилами

Невыполнение персоналом санэпидрежима.

«Степень зрелости практического врача оценивается по тому, как он в лечебной работе относится к гигиене». -Мудров М.Я.

Основные термины и понятия

•Дезинфекция- уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на объектах внешней среды (или снижение их численности).

•Антисептика - уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на биологических объектах .

Основные термины и понятия

•Стерилизация – уничтожение всех форм микроорганизмов (вегетативных и споровых) на объектах внешней среды.

•Асептика – предупреждение попадания микроорганизмов в рану.

ЧАСТЬ 2

ВИЧ-инфекция

-инфекционный процесс в организме ч-ка,вызываемый вирусом иммунодефицита ч-ка (ВИЧ),характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне оппортунистических инфекций и новообразований, приводящих инфицированных ВИЧ к летальному исходу.

Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на 1 января 2006 года

-В мире- около 40 млн. ВИЧ-инфицированных

-В Беларуси- 7014 (71,6 на 100 тыс. населения

-В Минске- 996 случаев (56,4 на 100 тыс. населения)

-Большинство – молодые люди от 15 до 29 лет

-На долю мужчин приходится 72,8%

-За период наблюдения в городе зарегистрировано 74 летальных случая, из них 41 ч-к были наркопотребителями (55,4%)

-Доминирующий путь передачи- парентеральный, реализующийся приинъекционном введении наркотических веществ(67,3%)

В настоящий момент известно 3 типа ВИЧ, в своей циркуляции приверженных к определенной географической территории (среди них - около 70 подтипов)

ВИЧ1, ВИЧ2, ВИЧ3

Этиология.Морфология возбудителя.

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, обладающих особым ферментом ревертазой (обратной транскриптазой).Вирусы этого семейства репродуцируются через стадию провирусной ДНК (специфический для ретровирусов процесс).

ВИЧ- рнк содержащий вирус (2 цепочки рнк, соединенные ферментом ревертазой, и оболочка – капсид)

В составе генома 2 группы генов: структурные и регуляторные.

Устойчивость вируса

ВИЧ нестоек во внешней среде.

Высокочувствителен к нагреванию. При 56 гр. в течении 10 мин. инактивируется, в течении 30 мин. - погибает. При 100 гр. погибает мгновенно. Дезинфектанты- обычные концентрации по бактерицидному режиму. Этиловый спирт, ацетон, эфир действуют по мере испарения.Оптмальная РН 7,0- 8,0.

В нативном состоянии в крови на предметах внешней среды сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстратах- до 7 суток.

В то же время устойчив к действию УФО и гамма- излучения в дозах, обычно применяемых для стерилизации.

Патогенез

Проникновение ВИЧ в клетки- мишени организма человека осуществляется с помощью поверхностных рецепторов, комплементарных поверхностным участкам мембран клеток- мишеней (белок СД4)

Перечень клеток- мишеней:

1.Т- лимфоциты-хелперы

2.Макрофаги- моноциты (в т.ч. кожные)

3.Астроциты

4.Лимфоэпителиальные клетки кишечника

5.Эндотелиоциты

Жизненный цикл вируса

Специфически адсорбируясь на поверхности клеток- мишеней, ВИЧ сливается с их мембраной, освобождается от оболочки и проникает внутрь клетки, где осуществляет переписку ревертаза.

Этапы:

1.Взаимодействие рецептора вируса с белком СД4 клетки- мишени.

2.Депротеинизация и проникновение в клетку.

3.Обратная транскрипция ( 4 стадии)

СТАДИИ

-синтез ДНК на нити вирусной РНК (на основании переписанной ревертазой информации)

-Разрушение ДНК хозяина, с которой считана информация

-Пристройка к одной нити ДНК второй

-Интеграция вирусной ДНК в геном клетки хозяина (провирус) - роковая минута в жизни зараженного !

Такая клетка превратилась в пожизненного носителя ВИЧ и передаст его потомству.Жизненный цикл вируса ведет к гибели клетки!

Нормальное соотношение Т4 / Т8 =2

При СПИД Т4 / Т8 =0,3-0,5

Важно, чтобы Т4 было больше чемТ8,или равно.Резкое уменьшение количества Т-хелперов- это беззащитность организма(исчезновение функции управления иммунным ответом, распознавания «своего» от «чужого».

Клинические стадии ВИЧ- инфекции

-Острая инфекция

-Асимптомная инфекция (АИ)

-Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ)

-СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД, САК)

-СПИД (клинические варианты- инфекто, нейро, онко-СПИД)

Источник – человек на всех пяти стадиях инфекции!

Лабораторная диагностика

-Серологическая (методом ИФА)

-Иммуноблотинг

-Полимеразная цепная реакция

Помнить о существовании сероконверсионного окна!

Антитела у инфицированного появятся не ранее 6-8 недель!

Пути передачи ВИЧ-инфекции

-Естественные – половой (при половых контактах), вертикальный (от ВИЧ- инфицированной матери к ребенку)

-Искусственные – парентеральный (при медицинских вмешательствах, при инъекционном введении наркотиков)

Условия передачи ВИЧ

-Чтобы произошла передача, ВИЧ должен находиться в биологических жидкостях организма человека, с которым произошел контакт

-Не все биологические жидкости организма содержат достаточное для заражения количество ВИЧ

-Чтобы произошло заражение, ВИЧ должен попасть в нужное место (в кровоток или на слизистую оболочку) и в нужном количестве. Инфицирующая доза вируса составляет около 10 000 вирионов (от 0,1 до 1мл крови)

Контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:

-Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на поврежденные кожные покровы здорового человека (укол иглой, порез острым инструментом или предметом, заболевания кожи – раны на руках, экссудативное поражение кожи, мокнущие дерматиты.

-Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистые оболочки здорового человека

-При контакте раневых поверхностей и слизистых оболочек с биологической жидкостью, содержащей ВИЧ, риск заражения в среднем составляет 1%

-Риск инфицирования при попадании биологической жидкости, содержащей ВИЧ, на неповрежденные слизистые и кожные покровы минимален (составляет примерно 0,09%)

Универсальные меры предосторожности (УМП)

-Это комплекс мероприятий, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и др. биологическими жидкостями

УМП должны выполнятся во всех мед учреждениях и всеми мед работниками !

УМП следует соблюдать при работе со следующими биологическими жидкостями организма

-Кровью

-Спермой

-Вагинальным секретом

-Любыми жидкостями с примесью крови

-Культурами и средами, содержащими ВИЧ

-Жидкостями, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкостью, плевральной жидкостью, перитонеальной жидкостью, перикардиальной жидкостью, амниотической жидкостью

Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена

-Моча

-Слюна

-Слезы

-Пот

-Фекалии

-Ушная сера

-Рвотные массы

-Мокрота

-Выделения из носа

Мероприятия по профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией и предупреждению профессионального инфицирования мед работников отражены в приказах Министерства здравоохранения РБ

-От 16 декабря 1998г. № 351 «О пересмотре ведомственных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД»

-От 04 августа 1997г. № 201 «Об изменении организации работы по ВИЧ-инфекции в ЛПУ республики»

Меры предотвращения заражения инфекцией парентеральным путем в системе здравоохранения

-Мед работники должны относиться ко всем пациентам как к возможным носителям ВИЧ, а к крови и др. жидким средам организма как к потенциально зараженным, надевать перчатки при всех непосредственных контактах с ними

-Необходимо использовать халат и перчатки, которые следует обрабатывать после каждого пациента

-Мед работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от мед обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними

-Во время процедур, при которых может быть допущено разбрызгивание крови, необходимо надевать фартук, нос и рот следует защищать маской, глаза – очками. Медсестры, работающие помощниками стоматологов, обязательно должны работать в маске, глаза защищать очками или экраном

-Загрязненные кровью предметы и одноразовый мед инструментарий необходимо помещать в непромокаемые контейнеры, обеззараживать, а затем подвергать утилизации в соответствии с действующими инструкциями МЗ РБ. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В,С,Д.

-После использования режущие, колющие и др. инструменты многоразового использования следует поместить в жесткие влагонепроницаемые, маркированные контейнеры для дезинфекции

-Для предупреждения уколов иглами не следует вновь надевать колпачки на использованные иглы, снимать иглы с разовых шприцев руками (только пинцетом), так как при этом увеличивается риск травматизации

-Все рабочие места должны быть обеспечены инструктивно-методическими документами, дезинфицирующим раствором и аптечкой для проведения экстренных профилактических мероприятий в случае аварийных ситуаций

Аптечка должна содержать

-Напальчники (или перчатки)

-Лейкопластырь

-Ножницы

-Спирт этиловый 70%

-Альбуцид 20-30%

-Настойка йода 5%

-Перекись водорода 3%

-При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель или оборудование, загрязненное место обеззараживают дез раствором

-При попадании небольшого количества инфицированного материала – обеззараживание проводится путем двукратного протирания поверхности ветошью, смоченной в дез растворе

-При обильном загрязнении избыток влаги удаляется с поверхности сухой ветошью, а затем поверхность двукратно протирается ветошью, смоченной в дез растворе

-Загрязненную биологической жидкостью ветошь помещают в емкость с дез растворами для последующей утилизации

Действия мед работника в случае профессионального контакта

-Под профессиональным контактом понимают любой прямой контакт слизистых оболочек, поврежденных и не поврежденных кожных покровов с потенциально инфицированными биологическими жидкостями при использовании профессиональных обязанностей

Если произошло попадание биоматериала на одежду

-Перед снятием одежды перчатки обеззараживаются

-При незначительных загрязнениях биологической жидкостью одежда снимается, помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки, дезинфекции.

-При значительном загрязнении одежда замачивается в одном из дезинфектантов (кроме 6% перекиси водорода и нейтрального гидрохлорида кальция, которые разрушают ткани)

-Личная одежда подвергается стирке в горячей воде с моющим средством.

-Кожа рук и др. участков тела под местом загрязненной одежды протирается 70% спиртом, после этого промывается с мылом и повторно протирается спиртом.

-Загрязненную обувь двукратно протирается ветошью с дез средством.

Если произошло попадание биоматериала на слизистые оболочки

-Ротовая полость – прополоскать 70% спиртом

-Полость носа – закапать 20-30% альбуцидом

-Глаза – промыть водой и закапать 20-30% альбуцидом

Если произошел контакт с биоматериалом при неповрежденной коже

-Срочно обработать место загрязнения одним из дезинфектантов (70% спирт, 3% перекись водорода, 3% хлорамин

-Затем промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.

Если произошел контакт с биоматериалом при поврежденной коже

-Снять перчатки рабочей поверхностью внутрь

-Выдавить кровь из раны, укола

-Обработать пораженное место (70%спиртом, 5% йодом – при порезах, 3% раствором перекиси водорода – при уколах)

-Тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, затем протереть их 70% спиртом, на рану наложить пластырь, одеть напальчник

-При необходимости продолжить работу – надеть новые перчатки

Дальнейшие действия при профессиональном контакте

-Во всех УЗ необходимо вести «журнал регистрации аварий»

-Регистрации в журнале подлежат ситуации, связанные с попаданием большого количества биоматериала на обширную раневую поверхность.

-После регистрации контакта мед работникам предлагается пройти тестирование на наличие антител к ВИЧ для определения исходного ВИЧ-статуса.

-Параллельно проводится обследование на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями которого произошел контакт

-Первое обследование мед работника проводится непосредственно после аварии. Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован, но

8-09-2015, 22:09

Страницы: 1 2

Разделы сайта