Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Реанимация и интенсивная терапия
Реферат
на тему:
«КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ»
Пенза
2008
План
1.Сосуды и сердце
2.Нервная система
3.Позвоночник
Литература
1. Сосуды и сердце
Обязательным условием современного интенсивного лечения является внутривенное введение быстродействующих лекарственных веществ и инфузионных растворов. Врачи в своей практике широко используют как периферические, так и центральные вены. Наиболее распространенной методикой является пункция или катетеризация поверхностных вен верхней конечности.
Поверхностные вены развиты сильнее на тыле кисти, чем на ладонной поверхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латеральной подкожных вен руки. Обе вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная – по наружной. Могут наблюдаться различные варианты их анатомического расположения.
Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением четвертой тыльной пястной вены. Начавшись на тыле кисти, она направляется вверх по тыльной поверхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную поверхность, по медиальному краю которого достигает локтевого сгиба. Нередко на предплечье медиальная подкожная вена представлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Увеличившись в калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верхней части плеча, где проникает под фасцию плеча. Далее вена продолжается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной подкожной вены руки медиальная не имеет резких изгибов клапанов и поэтому может быть использована для установки центрального венозного катетера.
Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) является непосредственным продолжением первой тыльной пястной вены, которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следует сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и средней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверхность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта вена соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя, затем переходит на плечо и вдоль латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча направляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-грудинную фасцию, проходит снизу от ключицы и впадает в подмышечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятствием к введению центрального венозного катетера. Возможны анатомические варианты: латеральная подкожная вена руки может впадать не в подмышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диаметра; одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышечную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение катетера.
Промежуточная вена локтя (v. intermediacubiti) начинается от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, направляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впадают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непостоянно встречающаяся срединная вена предплечья.
Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной области кпереди от одноименной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она поднимается вверх до верхней части подмышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впадает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллектором венозной крови от глубоких и поверхностных вен руки. Для пункции подмышечной вены наиболее удобна ее дистальная, поверхностно расположенная часть.
Подключичная вена (v. subclavia) является непосредственным продолжением подмышечной вены. Она начинается на нижней поверхности I ребра, располагается на его передней поверхности и, переходя на верхний край ребра, отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди. Располагаясь в предлестничном пространстве (spatiumantescalenum) впереди прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади грудино-ключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v.brachio-cephalica). Место слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни клапанов, ни склеротических изменений. Направление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на середине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.
На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Латеральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.
Врач, осуществляющий катетеризацию подключичной вены, должен помнить об опасности ранения не только купола плевры, но и грудного протока, идущего слева над верхушкой легкого и впадающего в левый венозный угол.
Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересекающий вену в вертикальном направлении.
Подключичная вена имеет большой диаметр (15–25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа.
Большинство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из подключичного доступа. При подключичном доступе лучше используются анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наиболее безопасный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней создается отрицательное давление, обязательным условием является профилактика воздушной эмболии.
Внутренняя яремная вена (v. jugularisinterna) – крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введения короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутричерепные и внечерепные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расширение, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в начальном отделе, образует расширение. На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной артерией и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале позади, а затем латерально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии. Далее вниз вена идет латерально от общей сонной артерии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены у основания шеи находятся подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в правый – лимфатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к значительному изменению своего внутреннего объема в зависимости от притока крови. Обе плечеголовные вены образуют верхнюю полую вену.
Катетеризация внутренней яремной вены находит все большее распространение. Ее можно применять после неудачной попытки катетеризации подключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе.
Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудино-ключично-сосцевидная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более различимых образований – щитовидного хряща, сонной артерии.
Наружная яремная вена (v. jugularisexterna) имеет значительно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко. Вена может быть использована для введения катетера как у взрослых, так и детей, поскольку ввиду ее поверхностного расположения риск травматических осложнений меньше, чем при пункции глубоких вен шеи.
Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи (т. platysma), пересекая наискось снаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впадает в подключичную вену, нередко общим стволом с передней яремной веной. Имеет непостоянную величину и клапаны перед ее слиянием с подключичной веной.
Бедренная вена (v. femoralis) – основная вена, через которую осуществляется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечности. В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии и в таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену. Бедренный канал расположен медиальное вены. Большая подкожная вена ноги (v. saphenamagna) впадает в бедренную вену спереди, ниже паховой связки. Латеральное бедренной артерии в бедренном треугольнике расположен бедренный нерв. Бедренная вена прикрыта поверхностной и глубокой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и различные поверхностные нервы.
Катетеризация и даже пункция бедренной вены нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями – тромбозом бедренной и подвздошной вен, тромбофлебитом, эмболией легочной артерии.
Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз), локальные невыявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов. Бедренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии
Сердце (cor) – мышечный полый орган, имеющий форму усеченного конуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и нижней полых вен, а затем через правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в правое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кислородом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляется в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу. Отдав тканям кислород и приняв из них углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются в два крупных ствола – верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг носит название общего круга кровообращения, в котором различают малый (от правого желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до правого предсердия).
Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая – в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком.
Сердце расположено в основном за грудиной. Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5– 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца расположена на уровне нижнего края тела грудины.
Игла, введенная перпендикулярно к поверхности тела в четвертое межреберье на 1–2 см слева от грудины, проникает через все слои сердца (перикард, эпикард, миокард и эндокард), минуя коронарные сосуды, в полость левого желудочка.
Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца, а аортального (в силу лучшей проводимости) – справа от грудины во втором межреберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V–VI реберного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушиваются во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
У детей и молодых людей смещаемость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях грудины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между грудиной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан.
Деформации позвоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут быть помехой к проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря ее эластичности служит противопоказанием к непрямому массажу сердца. В таких случаях проводят прямой массаж.
Для проведения прямого массажа сердца выполняют торакотомию в пятом межреберье. Пальцы левой руки размещают на задней стенке желудочков. Ладонью следует охватить верхушку левого желудочка. Большой (I) палец левой руки следует расположить на передней стенке левого желудочка, указательный (II) и средний (III) пальцы правой руки – поперек задней стенки восходящей аорты, приблизительно на 7 см выше аортальных клапанов, а I палец правой руки – на передней стенке аорты. Последовательная вентрикулярно-аортальная компрессия вызывает большее увеличение кровотока в коронарном синусе и мозговой перфузии по сравнению с применением обычных методов реанимации.
Уровень правого предсердия, необходимый для измерения ЦВД, соответствует точке, находящейся на уровне сагиттального диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной.
В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у женщин – 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной. У женщин эти показатели снижены примерно на 20%.
2. Нервная система
Наркоз – это выключение сознания, т.е. воздействие наркотического вещества на кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата сознания может быть также результатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной системы. Знание основных структур нервной системы является важной частью подготовки врача.
Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему.
ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части – головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками – твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, образующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два типа ткани – серое и белое вещество. Серое вещество состоит в основном из самих нервных клеток, белое – из их волокон. В головном мозге серое вещество лежит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке.
Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороздой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, позади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Твердая оболочка – плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность прилежит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка является надкостницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спинного мозга. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболочки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены.
Паутинная оболочка в головном мозге, как и в спинном, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, заполненным небольшим количеством жидкости.
Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Цереброспинальная жидкость, наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые, отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы.
Головной мозг новорожденного составляет 12% массы тела, что несколько больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного по сравнению с другими органами и системами наименее развита. Дифференцировка нейронов происходит в основном до 3 лет и заканчивается к 3– 7 годам. Анатомическая и структурная незрелость нервной системы ребенка обусловливает некоторые функциональные особенности, которые необходимо учитывать врачу отделения интенсивной терапии. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через подкорковые образования. Ответная реакция может быть стереотипной, иногда бурной диффузной, что может привести к генерализованным судорогам.
Спинной мозг (medullaspinalis) – это продолговатая, почти цилиндрическая структура ЦНС, расположенная внутри канала позвоночного столба. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга.
У новорожденных спинной мозг доходит до LIII, у взрослых оканчивается у нижнего края LI. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов.
Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента. Она окутывает и корешки спинного мозга, постепенно истончаясь, заканчивается на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные отверстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130–150 мл (в центральном канале спинного мозга – 20–30 мл).
Спинной мозг в субарахноидальном пространстве фиксирован отходящими от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это пространство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связки: две боковые и одна продольная. Боковые связки, лежащие во фронтальной плоскости, проходят по всей длине спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутреннего не непрерывен: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга
8-09-2015, 22:14