ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
В своем сообщении я не буду пересказывать содержание своей статьи, напечатанной во втором томе «Травматологии и ортопедии», вышедшей в 2005 г. под общей редакцией академика РАН Н.В.Корнилова. Каждый, интересующийся этой проблемой профессионально, может подробно ознакомиться с ней на странице 93 этого издания.
На мой взгляд, Вам будет интереснее и полезнее, если я остановлюсь:
1) на тех мотивах, которые послужили толчком к данной работе,
2) обозначу ключевые моменты «идеологии статьи»,
3) прокомментирую наши формулировки основных понятий, касающихся привычного вывиха плеча,
4) и кратко остановлюсь на предложенной нами операции, направленной на лечение П.В.П
- Объяснить слушателям разницу между травматическим и привычным вывихом плеча!
Классификация вывихов плеча:
1. Травматические:
А) - по направлению смещения головки плеча:
— передние - 99%
— подклювовидные
— подключичные
— аксиллярные
— задние – 1%
Б) - по времени
— острые - первичной обращение пострадавшего и устранение вывиха до 3 недель с момента травмы.
— застарелые - неустраненные в течение 3-х и более недель.
2. Привычные - это исход травматических В.П.
Им будет посвящено мое сегодняшнее сообщение.
3. Патологические (tbc, опухоль, остеомиелит, миопатия и т.д.)
4. Диспластические
— врожденные
— произвольные (дети, йоги).
Кроме того все вывихи делятся на
— неосложненные и
— осложнённые (т.е. сопровождаются переломами сочленяемых костей, повреждением сосудов и нервов).
- Обозначить проблемы П.В.П.
Проблема П.В.П. меня заинтересовала еще в ту пору, когда в ЦРБ работал травматологом Хвостиков В.В. С ним я участвовал на операциях, направленных на устранение привычного вывиха плеча и видел отдаленные результаты.
Меня удивляли частые рецидивы данной патологии у больных, оперированных в ЦРБ, и вызывали недоумение случаи неудачных повторных операций этим же больным в травматологическом отделении ОКБ.
Интерес к данной проблеме послужил поводом для начала интенсивной работы в библиотеках разного уровня, обобщению накопленного материала и, наконец, к появлению своего виденья этой проблемы.
Примечательно, но для меня самыми содержательными и объективными оказались работы не травматологов-ортопедов, а аналитические статьи врачей крупных ВТЭК. В своих сообщениях они не «проталкивали» новые способы лечения, а беспристрастно констатировали отдаленные результаты различных способов оперативного лечения П.В.П.
Так, например:
При анализе отечественной и зарубежной литературы по исходам оперативного лечения привычного вывиха плеча у 175 авторов Штутин А.Я. (1968) пришел к выводу, что частота рецидивов напрямую зависит от типа операции и колеблется в пределах от 2,3 до 20,2 % . Наименьшее число рецидивов дают операции Банкарта, Путти-Платта, Эдена-Андина, Саха-Вебера и их модификации.
По данным Краснова А.Ф., Ахмедзянова Р.Б., (1982) в отечественной медицине эти способы применяются крайне редко из-за их технической сложности и развития у больного значительного ограничения наружной ротации плеча.
В нашей практической ортопедии для лечения больных с привычным вывихом плеча используются, в основном, способы капсуло-тено-миопластического типа, причем наиболее часто - операции Вайнштейна и Андреева-Бойчева. Однако, по мнению многих авторов, эти операции в отдаленном периоде дают большое число рецидивов, достигающее 22 - 27 % (Прокин Б.М.,1968; Левенец В.Н. с соавт., 1985; Краснов А.Ф., Охотский П.В., Соколов Л.П., Мирошниченко В.Ф., Котельников ГЛ., 1997).
Столь высокий процент рецидивов говорит о том, что корригирующие возможности этих операций не всегда адекватны тяжести анатомических повреждений плечевого сустава (Прокин Б.М.,1968; Нечволодова О.Л. с соавт.,1988; Василевский Н.Н., Тяжелое А.А., 1990; Повелихин А.К., Возгорьков П.В., 1992).
Анализ литературы, посвященной П.В.П, позволил выявить ряд проблем, решение которых должно улучшить отдаленные результаты оперативного лечения П.В.П.
Проблема 1-я. Отсутствие в научной литературе определения П.В.П, которое бы отражало современные представления о его патогенезе.
Дело в том, что основная масса авторов научных публикаций не касается вопроса определения данного вида патологии. Лишь в «солидных» справочниках и монографиях, посвященных лечению привычного вывиха плеча даются определения данной патологии, но они, на наш взгляд,
— не имеют патогенетической направленности, а, следовательно, не отражают всю многогранность данной патологии.
— и, что особенно важно, по этой причине предполагают стереотипный подход к выбору способа оперативного лечения.
Например: В монографии Е.Т.Скляренко «Хирургия суставов конечностей», 1975 г, сказано: «Повторные вывихи плеча, обуславливающие нарушение работоспособности больных, принято называть привычными» (стр. 6).
В монографии А.Ф.Краснова и Р.Б.Ахмедзянова «Вывихи плеча» 1982 г. говорится, что « П.В.П. - это довольно частое осложнение первоначального переднего травматического вывиха» (стр. 42).
В «Справочнике по травматологии» 1984 г. написано, что «П.В.П. - это неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях, рассматривается как осложнение острого травматического вывиха» (стр. 208).
Определение П.В.П. в монографии И.А.Мовшовича «Ортопедии и травматологии» 1994 г звучит так: «П.В.П. возникает, как правило, в результате недостаточной и кратковременной иммобилизации после травматического (первичного) вывиха. Лечение при привычном вывихе только оперативное. Почти все методы операции направлены в основном на укрепление переднего отдела капсулы сустава», (стр. 104).
В этой цитате отражена не только точка зрения руководителя Московского центра эндопротезирования суставов на базе Клинической б-цы им. С.П.Боткина, но и та позиция, которая на протяжении нескольких десятилетий доминировала в отечественной ортопедии.
А приведенные выше примеры убедительно подтверждают отсутствие сколь-нибудь значительного прогресса в изучении патогенеза П.В.П. среди отечественных ортопедов.
2-я проблема. Отсутствие в научной литературе четкого определения понятия «Фазовая нестабильность».
3-я проблема. Отсутствие в научной литературе критериев диагностики П.В.П, которые бы вытекали из современных представлений о его патогенезе.
4-я проблема. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения П.В.П., связанные с недооценкой роли анатомических повреждений плечевого сустава.
5-я проблема. Отсутствие в отечественной научной литературе системного анализа способов операций, предложенных для лечения П.В.П, с точки зрения их патогенетической направленности.
Такое положение привело к тому, что большинство отечественных травматологов-ортопедов использовали 1-2 способа операций для всех больных, без учета особенностей внутри- и внесуставных повреждений.
Концепция «Одна операция на всех» - стала конечной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения П.В.П.
В своей работе мы ставили следующие задачи:
1. Дать свое определение П.В.П. как отдельной нозологической единице.
2. Подтвердить, что ГЛАВНАЯ роль в патогенезе привычного вывиха плеча принадлежит не растяжению сумочно-связочного аппарата, а внутри- и вне суставным поражениям, приводящим к развитию фазовой нестабильности.
3. Дать свое определение фазовой нестабильности при привычном вывихе плеча.
4. Дать свое объяснение механизму возникновения симптома В.Г.Вайнштейна и его аналогов.
5. Дать сравнительный анализ отдельных групп операций при лечении привычного вывиха плеча с точки зрения их патогенетической направленности и подчеркнуть необходимость ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ выбора способа оперативного лечения больным с "Одного способа для всех" на "Каждому - свой".
Прежде, чем продолжим рассмотрение основных положений нашей статьи, я хочу напомнить вам некоторые АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ особенности плечевого сустава:
—плечевой сустав является шаровидным.
Уплощенная форма и небольшая площадь суставного отростка лопатки, при большом объеме движений, делают этот сустав самым незащищенным от возможности вывиха.
—периферическая часть суставной поверхности лопатки представлена фиброзно-хрящевой губой, механическая прочность которой значительно ниже прочности костной ткани. При повреждении губы регенерации хряща не наступает, а образовавшийся в ней дефект становится одной из главных причин развития нестабильности в суставе [Краснов А.Ф, 1982].
—передненижний отдел капсулы плечевого сустава достаточно объёмен, в меньшей степени защищен мышцами и сухожилиями и иногда настолько истончен, что образует отверстие, которое соединяет полость сустава с подлопаточным синовиальным заворотом [Озеров А.Д.,1932]. Совершенно очевидно, что капсула со столь низкой механической прочностью не способна выполнять функцию удержания и противодействия смещению головки плеча.
—плечевой сустав, в отличие от прочих, не имеет типичного связочного аппарата, расположенного кнаружи от капсулы сустава.
Утолщения фиброзного слоя суставной капсулы в некоторых ее местах можно рассматривать, с определенной долей условности, как связки.
Одна из них начинается от клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к вершинам большого и малого бугорков плеча.
Вторая – гленоплечевая связка соединяет малый бугорок с передне-верхним отделом суставного отростка лопатки.
Обе "связки" развиты слабо, непрочны и поэтому не могут играть сколь-нибудь существенную роль в фиксации головки плечевой кости.
А вот сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча можно рассматривать как внутрисуставную связку. При отведении плеча она, благодаря прохождению по окружности головки, оказывает на сустав не только значительное стабилизирующее действие путем прижатия головки плеча к суставной впадине лопатки, но и ослабляет давление на головку противостоящего акромиона, возникающее при резком отведении и супинации плеча.
Клювовидно-акромиальная связка, которая образует прочный соединительнотканный свод, также выполняющий роль амортизатора при отведении плеча выше горизонтального уровня.
— отличительной особенностью плечевого сустава от других является наличие механизма стабилизации головки относительно центра гленоида. Его работа организована по принципу обратной связи.
Главная исполнительная роль в нем принадлежит коротким ротаторам плеча: подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышцам. Если первая мышца является внутренним ротатором, то последние две - наружными, надостная мышца инициирует отведение плеча.
Одновременное синхронное действие ротаторов-антагонистов обеспечивает стабилизацию плечевого сустава. И при легком, порхающем взмахе руки балерины и при тяжелом ударе молотобойца - эта удивительная система удерживает головку плечевой кости в центре суставной впадины лопатки!
Хочу обратить ваше внимание, что надостная мышца инициирует отведение плеча. Сколь ни парадоксально, но мощная дельтовидная мышца не способна начать отведение плеча, если в эту работу не включится надостная мышца. Это так называемый симптом «повисшей руки» - является верным признаком или повреждения мышцы, или отрыва большого бугорка, или паралича мышцы в силу компрессии С-5 - С-6 корешков спинного мозга.
Однако большинство мышц плечевого пояса при отведении руки выше горизонтального уровня начинают оказывать на головку плечевой кости дестабилизирующее действие. Наиболее активными и сильными дестабилизаторами являются широчайшая мышца спины, большая круглая, большая грудная и подлопаточная мышцы.
Следует подчеркнуть, что функция верхней и нижней половины m.subscapularis не одинакова. Нижняя половина этой мышцы при отведении руки оказывает на плечевой сустав значительное дестабилизирующее действие, а верхняя - прижимает головку к центру суставной впадины лопатки и тем самым производит стабилизирующий эффект.
При сочетании отведения плеча выше горизонтального уровня с его наружной ротацией сохраняется истинно стабилизирующее действие лишь наружных ротаторов плеча, которые в этой критической фазе развивают предельное напряжение и удерживают головку плечевой кости на суставной впадине лопатки. Эта анатомо-физиологическая особенность обуславливает высокую частоту повреждений ротаторов при вывихе плеча, в особенности надостной мышцы и ее места прикрепления - большого бугорка плечевой кости.
Если анатомические особенности предрасполагают к возникновению вывиха плеча, силовое воздействие осуществляет травматический вывих плеча, то к П.В.П. приводят неустраненные вне- и внутрисуставные повреждения, при этом роль травмирующего фактора уходит на второй план.
К их числу таких повреждений относятся:
—посттравматические костные деформации суставного конца лопатки.
—очаги деструкции суставного отростка лопатки.
—разрывы и дефекты фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки. Они подробно описаны Bancart [1923] и носят его имя. Повреждение Банкарта является одной из главных причин развития нестабильности в суставе [Краснов .Ф, 1982].
— посттравматические дефекты головки плечевой кости:
— —импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. В западной научной литературе его называют переломом Hill-Sach.
Такое повреждение возникает при передних вывихах плеча в результате силового взаимодействия головки с передненижним отделом суставного отростка лопатки или с акромионом, когда амортизирующая роль соединительнотканного свода, образованного клювовидно-акромиальной связкой, становится недостаточной.
Перелом Hill-Sach'a играет большую роль в механизме возникновения рецидивов привычного вывиха плеча. При отведении руки выше горизонтального уровня с одновременной ротацией кнаружи передненижний край впадины лопатки встречается с дефектом головки плечевой кости, проваливается в него и образует точку фиксации. При движении руки вперед и вниз, с приведением к туловищу, головка плечевой кости опрокидывается через край суставного отростка лопатки и соскальзывает в состояние переднего вывиха.
Можно с высокой степенью вероятности утверждать, что больные, у которых рецидивы вывиха плеча возникают во время сна, при попытке переместить заложенные за голову руки на грудь, имеют импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. "Ночные релюксации" или «потягушеньки», можно рассматривать как симптом, как клинический признак перелома Hill-Sach'a.
— — импрессионный перелом головки в ее передненижнем отделе. Данный вид повреждения является результатом силового взаимодействия заднего отдела суставного отростка лопатки с головкой в момент формирования заднего вывиха плеча. Впервые данный вид перелома был описан McLaughlin в 1952 г.
— — отрыв большого бугорка. Это повреждение влечет за собой утрату функции надостной мышцы и, как следствие, возникновение дисбаланса в работе мышечной манжетки плеча. Несросшийся или неправильно сросшийся перелом большого бугорка становится одной из причин развития фазовой нестабильности и контрактуры плечевого сустава.
— — неправильно сросшиеся переломы хирургической шейки и диафиза плеча, при которых головка плечевой кости остается ротированной кнаружи.
—очаги деструкции в головке плечевой кости.
— Посттравматические и заболевания мышц плечевого пояса
— —посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. Они являются исходом не только прямого повреждения мышцы вывихнутой головкой плеча, но и результатом компрессии нервов и питающих её сосудов с развитием критической ишемии и миомаляции на протяжении. При передних вывихах наибольшей травматизации и последующей дегенерации подвергается нижняя половина подлопаточной мышцы. При отведении руки этот рубцово измененный и ригидный участок m.subscapularis оказывает на плечевой сустав еще более сильное дестабилизирующее действие.
— — повреждение ротаторов плеча, в особенности надостной мышцы, является одной из причин появления мышечного дисбаланса и фазовой нестабильности в плечевом суставе. Дефектная манжетка ротаторов перестает удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины лопатки.
— посттравматические дефекты капсулы плечевого сустава.
— нарушение иннервации и кровоснабжения плечевого пояса в результате заболевания или травмы ЦНС, нервов и сосудов.
Подводя итог сказанному, следует отметить, что НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:
1. Повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта).
2. Импрессионныйпереломголовкиплеча вее задненаружном отделе (перелом Hill-Sach'a). Он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к релюксациям без каких-либо внешних физических усилий.
3. Посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. При отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе.
4. Повреждение манжетки ротаторов, в особенности надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки.
5. Повреждения капсулы плечевого сустава.
Если роль первых четырех патологических состояний в механизме возникновении фазовой нестабильности и повторных релюксаций плеча совершенно очевидна, то изолированное повреждение сумочно-связочного аппарата, на наш взгляд, не может являться главной причиной в патогенезе привычного вывиха плеча.
Такая точка зрения основана на следующих анатомических и клинических данных.
Во-первых, в норме передненижний отдел капсулы сустава достаточно истончён, объёмен и потому не способен противостоять смещению головки плеча.
Во-вторых, плечевой сустав, в отличие от прочих, не имеет типичного связочного аппарата, расположенного кнаружи от капсулы сустава. Лишь сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча можно рассматривать как внутрисуставную связку, обладающую демпферным эффектом.
Остается неясным, о каких связках плечевого сустава авторы ведут речь, когда используют этот термин или говорят об оперативном вмешательстве, направленном на их восстановление.
В-третьих, операции, преследующие цель укрепления только сумочно-связочного аппарата, дают высокий процент рецидивов вывиха плеча.
Приведенные аргументы говорят о том, что растяжение капсулы плечевого сустава не может быть главной причиной фазовой нестабильности, а следовательно, и не может стать основным звеном в формировании привычного вывиха плеча.
Исходя из анализа анатомических и патофизиологических данных нами предложено следующее определение П.В.П.
«Привычный вывих плеча - это отдаленные последствия травматического вывиха в виде неустраненных внутри- и внесуставных повреждений, которые являются причиной развития фазовой нестабильности в суставе, приводящей к рецидивам вывиха».
Термин «фазовая нестабильность» широко используется при обсуждении проблем П.В.П, однако четкого определения этого понятия до недавней поры в отечественной литературе не существовало. В предложенной вашему вниманию статье мы изложили свое понимание этого явления:
Фазовая нестабильность в плечевом суставе – это дефицит функции механизма удержания головки в центре суставной впадины лопатки, который критически возрастает на определенной стадии движения плеча и является завершающим моментом в патогенезе релюксации.
С момента появления фазовой нестабильности внешние физические воздействия в механизме возникновения релюксации начинают играть второстепенную роль.
Исходя из предложенных нами определений, диагноз привычного вывиха плеча правомочен при наличии трех групп признаков:
1) наличие в анамнезе травматического вывиха данного плеча и возникновение в нем релюксации.
2) обнаружение отдаленных последствий травмы плечевого сустава в виде внутри- и внесуставных повреждений.
3) наличие фазовой нестабильности в этом суставе.
Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного с целью обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию.
При подозрении на наличие неврологических выпадений больной должен быть консультирован невропатологом.
Во время осмотра обязательно проводим функциональные пробы, направленные на выявление симптомов Вайнштейна, Степанова и Ивлева-Карелина.
Симптом Вайнштейна - это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув предплечья под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. В.Г.Вайнштейн объяснял данный симптом ретракцией и рубцовым перерождением подлопаточной мышцы.
Такая трактовка полностью совпадает с современными представлениями о роли m.subscapularis в формировании данного симптома. Мы не исказим позицию автора, если скажем, что при отведении руки ригидная мышца
8-09-2015, 22:33