Организация экономических учреждений в системе обязательного медицинского страхования

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА УПРАВЛЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ФАКУЛЬТЕТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: Организация экономических учреждений в системе обязательного медицинского страхования

Выполнил: зам. гл. врача
по экономическим вопросам
МУЗ “ЦГБ” г.Сальска
Долгова Наталья Алексеевна

Проверил ____________________

_____________________________

г. Ростов-на-Дону

2002

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение 3

2. Основная часть

2.1 Современная организация медицинского
страхования в России4

2.2 Юридический статус медицинского фонда как фактор
организации экономических учреждений7

2.3 Основные системы организации экономических
учреждений и их роль в организации медицинского
обслуживания населения12

3. Заключение19

4. Список литературы20

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого граждани­на на получение медицинской помощи, соответствующей уровню разви­тия как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода в ближайшее время может обеспечить система страховой меди­цины. В отличие от государственного здравоохранения, построенного пре­имущественно по территориальному принципу, она основананапроизводственном принципе организации и состоит в отчислении пред­приятиями и организациями средств на возможные профилактику и лечение каждого работ­ника. При этом затраты на медицинское обслуживание включаются в себестоимость продукции.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка меди­цинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественных медицинских услуг (даже при неизбеж­ном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Именно с помощью страховой медицины можно отказаться от остаточного принципа финансирования здравоохранения, существенно увеличить объем ресурсов, выделяемых отрасли, и тем самым создать необходимые экономические условия для радикального повышения уровня обязатель­ного медицинского обслуживания всего населения.

Повышению качества обязательного медицинского страхования в немалой мере поспособствует также правильная продуманная организация экономических учреждений в системе страхования, чему должна предшествовать серьезная аналитическая работа, направленная на определение основных современных моделей организации деятельности страховых медицинских организаций России, которая и послужит основой для разработки наиболее продуктивных моделей организации экономических учреждений.

2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1 Современная организация медицинского страхования в России

Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие эконо­мические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода явля­ется внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинскихучреждений.

Основополагающий принцип организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства может быть сформулирован как многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Многоукладность экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существова­ние и развитии относительно обособленных, организационно оформлен­ных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой служб здравоохранения, во-вторых, в существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных ме­дицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной). Регу­лирование и управление многоукладной экономикой здравоохранения должно осуществляться на основе хозяйственного механизма, включаю­щего в себя формы и методы рыночного регулирования и централизованного планового руководства.

Значение этого принципа определяется тем, что социально-ответственная, конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных систем оказания медицинской помощи, основанных на многообразии форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников и меха­низмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения. Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а также безусловно расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его инте­ресам.

Основным звеном многоукладной системы здравоохранения выступают экономически самостоятельные, несущие всю полноту ответственности за результаты своей врачебной и хозяйственно-финансовой деятельности, медицинские учреждения (их объединения) различного профиля и назна­чения, деятельность которых основывается на различных формах собст­венности, методах управления и финансирования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования могут оказывать аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилакти­ческие учреждения с любой формой собственности и самостоятельно практикующие медицинские работники. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе дого­вора со страховой организацией.

В условиях медицинского страхования возникает "треугольник" взаи­моотношений в системе. Потребитель, обращающийся за медицинской помощью к учреждениям, предоставляющим эту помощь, покупает услугу, счет за которую последние направляют платежной стороне — страхо­вой организации. Плательщики, контролируя счета и сопоставляя их с количеством и качеством "проданных" услуг, завершают платежный цикл.

Таким образом, необходимым условием эффективного функционирования многоук­ладной экономики здравоохранения является создание рынка медицин­ских услуг, который должен выступать в качестве "экономической среды" деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающего взаимосвязь "производителей" и потребителей медицинских услуг, а так­же в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и соци­ально-экономических процессов в сфере здравоохранения, формирование рынка медицинских услуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.

Многоукладная экономика здравоохранения опирается на соответству­ющую систему финансирования и экономических учреждений здра­воохранения, предусматривающую множественность альтернативных источников и методов финансирования деятельности медицинских уч­реждений. Функционирование рынка медицинских услуг предполагает отказ от затратной системы финансирования здравоохранения, в основе которой лежит выделение средств на содержание лечебно-профилактиче­ских учреждений в соответствии со сметой их расходов, и переход к систе­ме самофинансирования из выручки от реализации предоставленных медицинских услуг в соответствии сих количеством, качеством и эффек­тивностью.

Экономические преобразования, проводимые в нашей стране, перевод всей экономики на рыночные отношения, будут постепенно создавать необходимые предпосылки и условия для реализации основных положе­ний реформы отрасли. Таким образом, глубина и масштабность пред­стоящих перемен диктует целесообразность постепенного внедрения в практику здравоохранения положений новой финансовой модели отрасли и их поэтапное освоение. Одним из первых преобразоавний, несомненно, немаловажным для грядущей реорганизации, будет являться пересмотр организации экономических учреждений в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрим зависимость системы экономических учреждений от юридического статуса медицинского фонда.

2.2 Юридический статус медицинского фонда как фактор организации экономических учреждений

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей ор­ганизации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования (здоровье), необходимость иметь дело с массовым контингентом страхую­щихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхово­го возмещения. Следовательно, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фон­ды. Кроме того, создание страховых фондов на уровне территорий позво­лит реализовать принцип децентрализации источников финансирования отрасли.

Юридический статус территориального фонда медицинского страхова­ния может отвечать одному из трех вариантов. В первом из них — это полностью независимые организации, административно не подчиненные ни медицинским, ни хозяйственным организациям. В другом случае тер­риториальный фонд создается местными медицинскими учреждениями. Распорядителем средств медицинского страхования становится террито­риальное медицинское объединение, которое финансирует лечебно-про­филактическую сеть и координирует ее развитие. В третьем варианте фонд медицинского страхования создается территориальной ассоциацией хо­зяйственных предприятий и организаций. Держателем средств медицин­ского страхования становятся сами страхующиеся (страхование по типу больничных касс).

В разработке новой модели финансирования здравоохранения этот воп­рос является одним из спорных, о чем свидетельствует анализ выдвинутых концепций. Поэтому для окончательного выбора юридического статуса фонда медицинского страхования необходимо соотнести сильные и слабые стороны каждого из вариантов.

Во втором и третьем случаях равноправное экономическое партнерство отчасти заменяется отношениями административного подчинения. Ба­ланс интересов при этом может быть нарушен, что неблагоприятно отразится на финансовой устойчивости территориального медицинского страхования. Тем не менее, подчиненность страхового фонда медицине или предприятиям имеет и свои преимущества. Так, если распорядителем средств медицинского страхования становится добровольная ассоциация лечебно-профилактических учреждений, медицинские работники могут тщательно спланировать предложение медицинских услуг, понимая при этом, на что они реально способны, и достаточно точно оценить затратную сторону деятельности. Благодаря этому объективные возможности для тщательной экономической проработки условий медицинского страхова­ния у работников медицинского страхования шире, чем у специалистов автономных страховых фондов.

Если в интересах нормального ресурсного обеспечения необходимо повысить ставки страховых взносов, медработники сумеют убедить в этом страхующиеся предприятия более аргументировано, чем работники си­стемы страхования. Если жесткая конкуренция на рынке медицинского страхования, например, требует перехода к более экономичным программам страхования и, соответственно, усиления противозатратного регулирования лечебно-профилактической деятельности, медицинские работники, самостоятельно распоряжающиеся активами медицинского страхования, скорее изыщут необходимые для этого технологические и организационные резервы, чем под давлением независимых страховых фондов.

Вместе с тем территориальное страхование, подчиненное объединениям лечебно-профилактических учреждений, таит опасность экономических злоупотреблений. Страхователи, напрямую связанные с интересами ме­дицины, склонны завышать ставки страховых взносов в интересах макси­мизации доходов.

В этом смысле независимые фонды медицинского страхования способ­ны действовать более объективно, контролируя качество и стоимость ме­дицинской помощи в интересах страхующихся и, в то же время, назначая реальные ставки страховых взносов, в которых отражается действитель­ная потребность медицины в ресурсах. В связи с этим подчеркнем, что фонды медицинского страхования - это не только канал финансирования здравоохранения, но и "третья сторона", которая опосредствует отноше­ния покупателя и продавца медицинских услуг и, пользуясь своим суверенным положением, контролирует экономическое поведение каждогоизконтрагентов, балансирует их интересы.

Финансовые интересы самого страхового фонда требуют именно эко­номического равновесия на рынке медицинских услуг. Медицинские уч­реждения и страхующиеся предприятия, напротив, стремятся сместить равновесие в сторону собственной выгоды. Приоритет общественного интереса в экономике здравоохранения над "отраслевым эгоизмом" меди­цины наилучшим образом способны учесть независимые фонды медицин­ского страхования, а не медицинские ассоциации или объединения лечебно-профилактических учреждений. Можно утверждать, что незави­симое посредничество со стороны территориальных фондов имеет в меди­ко-страховой системе самостоятельную ценность, поскольку выполняет своего рода общественно-регулирующую функцию.

При некоторых обстоятельствах предпочтительным может оказаться создание фондов медицинского страхования под управлением хозяйст­венных ассоциаций. Если усилия по страхованию трудовых коллективов объединяют крупные предприятия со значительными накоплениями и развитой социально-бытовой инфраструктурой, служба медицинского страхования может оказаться более мощной и высокоорганизованной, чем независимый страховой фонд. Крупные предприятия способны создавать автоматизированную базу данных и, подключив к ней страхующиеся ор­ганизации и лечебно-профилактические учреждения, наладить сплошной учет движения страховых средств. При достаточном обеспечении кадрами возможно представительство ассоциации страхующихся предприятий в руководящих органах территориального медицинского объединения и от­дельных учреждениях здравоохранения. Система прямого контроляза качеством и затратной эффективностью оказываемой помощи может быть дополнена созданием попечительского совета при медицинских объедине­ниях и ведущих лечебных учреждениях.

Распорядительство средствами страховой медицины приближает круп­ные предприятия к материальным нуждам и интересам развития местной лечебно-профилактической сети. Взаимодействие страхующейся стороны и производителей медицинской помощи приобретает черты неформально­го сотрудничества, спонсорства предприятий. Медработники, ощущая по­вседневный контроль за расходованием страховых средств, в то же время получают дополнительные возможности для товарного обеспечения своих финансовых ресурсов. Речь может идти о закупках медицинского обору­дования и других средств производства по каналам материально-тех­нического обеспечения и внешнеэкономических связей предприятий, об использовании их производственных мощностей и строительной базы для внелимитного освоения ресурсов капитальных вложений лечебно-профи­лактических учреждений.

Ассоциации хозяйственных предприятий, создающих у себя коллек­тивный фонд медицинского страхования, способны повысить экономичность медико-страховой системы не только путем контроля за медицин­ской деятельностью, но и в процессе углубленного изучения потребностей своих трудовых коллективов в лечебно-профилактической помощи. Ас­сортимент услуг, по которым страхует собственная служба страховой медицины, может точно учитывать все факторы риска, обусловленные производственной средой данных предприятий. Во взаимоотношениях с независимым территориальным фондом гибкость программ медицинского страхования, их избирательность и быстрота переориентации на меняю­щиеся нужды конкретных коллективов окажутся не столь высокими, что неизбежно снизит и эффективность расходования средств.

Подчинение фондов медицинского страхования мощным, жизнеспособ­ным предприятиям, обеспечивая экономичность и гибкость, в то же время имеет потенциальный недостаток Предприятия, обладающие финансо­выми и организационными рычагами влияния на деятельность лечебно-профилактической сети, способны превратить здравоохранение в новую разновидность ведомственной медицины. Важно поэтому, чтобы хозяйст­венная ассоциация, учреждающая фонд медицинского страхования, насчитывала в своих рядах достаточное число местных предприятий и принимала решения на основе равноправного, демократичного учета ин­тересов как крупных, так и малых трудовых коллективов.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что статус территори­ального фонда медицинского страхования, мера его независимости во многом определяет тактику поведения других участников медико-страхо­вого комплекса.

2.3 Основные системы организации экономических учреждений
и их роль в организации медицинского обслуживания населения

Как уже было сказано, страховой медицинской организацией выступает юридическое лицо, имеющее госу­дарственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с Законом РФ. Страховая медицинская организация, осуществляющая медицинское страхование, ведет учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от медицинского страхова­ния.

Финансовые средства страховой медицинской организации учитываются отдельно по обязательному и добровольному страхованию по следующим поступлениям:

- страховые взносы;

- оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм;

- пополнение и расходование резервных фондов;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств;

- остатки страховых фондов и их расходование;

- формирование прибыли.

Уточним, что интересующие нас страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию про­грамм обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на:

- пополнение фондов медицинского страхования;

- улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых орга­низаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обяза­тельного медицинского страхования.

Каждая страховая медицинская организация в установленном порядке ежегодно представляет органам государственного управления и страхователям информацию о постатейном балансе доходов и расходов с отражением использования страховых фондов, результатах финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию и другие данные.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации определяет Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Фе­дерации. Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей терри­тории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

На основе базовой программы в республиках в составе Российской Федерации, краях, областях, автономных образованиях, городах Москве и Санкт-Петербурге разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, уста­новленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осу­ществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующим органом управления здравоохранением. Программы добровольного медицинского страхова­ния медицинские учреждения реализуют без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Гражданам Российской Федерации гарантируются:

а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая:

скорую медицинскую помощь;

диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

б) стационарная помощь.

Подробный перечень контингентов населения, заболеваний, профилактических, лечеб­но-диагностических мероприятий, составляющих базовую программу, а также не входящих в него, разрабатывается и утверждается Министерством здравоохранения Российской Фе­дерации по согласованию с Министерством экономики и финансов Российской Федерации и с участием профсоюзных органов.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхо­ванию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обяза­тельному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения.

Средства фондов здравоохранения направляются также на:

финансирование целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, в первую очередь связанных с профилактикой и лечением социально-опасных заболеваний;

финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицин­ской статистики, бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций по пересадке органов и тканей по утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации перечню, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и на другие цели в области охраны здоровья населения.

Место и роль медицинских страховых учреждений в организации здравоохранения определяются тем, что они смогут сыграть решающую роль в решении проблемы кардинального повышениясоциальной защи­щенности граждан в процессе их медицинского обслуживания, а также выступить гарантом доступности для широких слоев населения высокока­чественных медицинских услуг. Решение проблемы обеспечения соци­альной защищенности пациентов медучреждений требует создания и развития института посредника между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, и учреждениями здравоохранения.

В роли посредника и гаранта прав граждан могут выступить государст­венные, акционерные, кооперативные страховые фирмы, способные на конкурентных началах осуществлять посреднические функции между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, с одной стороны, и медицинскими учреждениями — с другой. Система отношений: больной — посредник (страховая фирма) — медицинское учреждение — врач способна более надежно защищать не только интересы больных, но и доходы медицинских учреждений.

Наиболее эффективной формой организации финансово-хозяйствен­ной деятельности страховых медицинских учреждений является акцио­нерная форма, так как она может обеспечить концентрацию крупных ресурсов, а также наиболее демократический режим контроля за деятель­ностью страховых организаций и медицинских учреждений.

Акционерными признаются общества,


8-09-2015, 22:34