СОДЕРЖАНИЕ
Фебрильная шизофрения
Латентная и резидуальная шизофрения
Псевдопсихопатии и псевдоневрозы
Поздняя шизофрения
ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Речь идет не об особой форме течения, а о приступах онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном течении, которые сопровождаются подъемом температуры тела и появлением ряда соматических расстройств. Наиболее правильным наименованием этих случаев является фебрильная шизофрения, так как подъем температуры тела является первым и основным объективным критерием этих приступов [Scheid К., 1937; Тиганов А. С., 1960, 1982; Ермолина Л. А., 1971].
Приступы фебрильной шизофрении различны как по тяжести соматического состояния, так и по психопатологической структуре.
В одних случаях приступы фебрильной шизофрении ничем не отличаются от приступов онейроидной кататонии, протекающей с возбуждением или ступором. В случаях с кататоническим возбуждением подъем температуры достигает субфебрильных величин или не превышает 38°С, в случаях кататонического субступора или ступора подъем температуры несколько более значителен. Характер температурной кривой — неправильный, в отдельные дни обращает на себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время температура оказывается более низкой, чем в утренние часы). Продолжительность подъема температуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и более. Соматическое состояние относительно удовлетворительное, хотя обращает на себя внимание лихорадочный блеск глаз, гиперемия кожных покровов, одиночные кровоподтеки. Прогноз этих приступов относительно благоприятен.
Однако в ряде случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, длящегося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, сучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Описываемое возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения может возникать симптом корфологии: состояние, при котором больной мелкими движениями пальцев рук теребит простыню пли одежду; появление симптома корфологии свидетельствует о крайне неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе.
Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким подъемом температуры до 39—40°С и выше, сохраняются неправильный характер кривой и явления инверсии, подъем температуры в этих случаях не превышает двух недель. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы становятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофические нарушения. Особенно тяжелы булезные формы трофических нарушений, проявляющиеся образованием на поверхности тела (особенно в области локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области) пузырей с серозным содержимым, которое приобретает в последующем вишнево-красный цвет. На месте лопнувших пузырей обнаруживается эррознрованная, плохо заживающая поверхность.
В отдельных случаях вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние с гиперкинетическим возбуждением, отражающим наибольшую тяжесть состояния и характеризующимся появлением гиперкинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными, неритмичными движениями конечностей). Это возбуждение прерывается эпизодами кататонического и аментив-ноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры в этих случаях продолжается, температурная кривая также имеет неправильный характер, типичны явления инверсий; продолжительность подъема температуры составляет одну — две недели. Соматическое состояние аналогично тому, что имеет место при аментивноподобном возбуждении.
При рекуррентном течении фебрильными всегда бывают первые приступы; наиболее часто они развиваются в молодом, юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. Если фебрильными оказывались повторные приступы (известны случаи, когда фебрильных приступов у одного больного было несколько), каждый последующий приступ оказывается более легким как по своей психопатологической характеристике, так и по тяжести соматического состояния.
При приступообразно-прогредиентном течении имеются существенные отличия, касающиеся приступов, протекающих с кататоническим возбуждением и субступором. Здесь часто возникает диссоциация между значительным подъемом температуры (что нетипично для аналогичных приступов рекуррентной шизофрении) и внешне благополучным соматическим обликом больных, диссоциация между невысокой температурой и тяжелым соматическим состоянием. Фебрильными могут быть не только первые, но и повторные приступы. Закономерности, проявляющейся в том, что каждый последующий приступ оказывается менее тяжелым, что характерно для рекуррентного течения, здесь не обнаруживается.
ЛАТЕНТНАЯ И РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Обе эти группы не очерчены в достаточной мере и их место в классификации психических расстройств не вполне определено, находясь между процессуальной шизофренией и пограничной психиатрической патологией.
ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Понятие латентной шизофрении введено еще Е. Bleuler (1911). Сюда относятся случаи с расстройствами близких к психопатическим шизоидного круга — аутизм, трудность контакта с людьми, эгоцентризм, парадоксальность эмоций и поведения. Такие изменения обычно возникают после перенесенного шизофренического сдвига, однако у описываемых больных перенесенного приступа выявить не удается. Наряду с этими изменениями отмечается неврозоподобная симптоматика в виде эпизодов навязчивостей, истерических стигм, ипохондрии. Аффективные расстройства представлены атипичными стертыми депрессиями невротического уровня. Все же, как показывают наблюдения, во второй половине жизни чаще всего начинает обнаруживаться динамика не только по типу усиления имеющихся неврозо- и психопатоподобных расстройств, но и углубления личностного дефекта.
К этой же группе относятся шизоидные личности стенического полюса, активные, но эмоционально холодные. Обращает на себя внимание неадекватность возникающих у них психогенных реакций, необычные формы их проявления. К этой же группе относятся лица, склонные к необычным сверхценным образованиям. Тяга к необычному, иррациональному, слабость критических функций лица, склонные к необычным сверхценным образованиям. Тяга к восточной философии и медицины, телепатов и экстрасенсов и т. д. Они существенно отличаются от обычных людей, следующих моде или увлекающихся той или иной областью. Не требующая особых доказательств вера в иррациональное, парциально усиленный механизм воображения при совершенно недостаточной критике делает этих своеобразных, нередко манерных, неадекватных людей поставщиками «чудесных фактов», подтверждающих истинность направления, в которое они уверовали. Эпизодически возникающие у них «озарения» весьма близки к особому бреду воображения. В известной мере они примыкают к больным паранойяльной группы, но длительно не обнаруживают отчетливой прогредиентности. Возможно, что латентную шизофрению можно рассматривать лишь как затянувшуюся непрогрессирующую предстадию вяло-протекающего процесса [Смулевич А. В., 1966; Мазаева Н. А., 1969].
РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Границы резидуальной шизофрении четко не очерчены, однако сюда можно отнести псевдопсихопатии типа «чудаков» и выраженных аутистов, ставших таковыми после стертого шизофренического приступа в детском возрасте (см. ниже).
ПСЕВДОПСИХОПАТИИ И ПСЕВДОНЕВРОЗЫ
Формирование стойких психопатических и невротических состояний может быть обусловлено шизофреническим процессом. Чаще всего такие состояния наблюдаются в период его стабилизации.
ПСЕВДОПСИХОПАТИИ. В отличие от круга патохарактерологических проявлений при вялотекущей психопатоподобной шизофрении и психопатоподобных ремиссиях [Фрейеров О. Е., 1961; Жариков Н. М., 1963; Гроссман А. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980] — статика псевдопсихопатических состояний характеризуется рядом особенностей. К их числу относятся: стойкость и тотальность психопатических проявлений, типологическая сопоставимость с конституциональными аномалиями, отсутствие признаков выраженного интеллектуального снижения, сохраняющаяся (несмотря на однообразие аффективного фона и эмоциональную нивелированность) активность, обеспечивающая удовлетворительную социальную адаптацию.
Среди факторов детерминирующих формирование псевдопсихопатических состояний, наряду с процессуальными определенная роль принадлежит конституциональным наследственным задаткам.
Динамика псевдопсихопатий, формирующихся у больных шизофренией в периоде стабилизации процесса, существенно отличается от закономерностей развития эндогенного заболевания. Не обнаруживается тенденция ни к экзацербациям, наблюдающимся в периоде активного течения болезни, ни к появлению новых психопатологических расстройств, которые могли бы свидетельствовать о текущем шизофреническом процессе. Не наблюдается, как это свойственно вялому течению процесса, заметного углубления изменений личности по шизофреническому типу. Однако в ряде случаев выявляются признаки нажитой реактивной лабильности с повышенной чувствительностью к неблагоприятным ситуационным и психогенным влияниям.
Набор психогенных расстройств чаще всего ограничен кругом транзиторных психопатических и аффективных реакций. Среди них — истерические, истеро-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, гипоманиакальные (реактивные гипоманпи) и сутяжные состояния. Наряду с этим могут возникнуть тревожно-депрессивные состояния, формирующиеся по типу реакций отказа [Michaux L., 1952; Максимов В.И., Зверкова И.В., 1986]. Психогении в этих случаях развиваются вслед за индивидуально значимым для данного типа псевдо психопатии психогенными вредностями (семейные неприятности, служебные коллизии и др.). В клинической картине реактивного состояния превалируют тревога (вплоть до паники), подавленность, парализующие активность пациента и нередко сопровождающиеся чувством собственной неполноценности.
В качестве предрасполагающих к образованию псевдопсихопатических состояний можно рассматривать с известной долей схематизации следующие особенности шизофренического процесса:
1. Приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатный, инволюционный).
2. Относительная благоприятность эндогенного процесса, протекающего без грубой деструкции личности и завершающегося стойкой ремиссией психопатоподобного типа. (К особенностям клинической картины ремиссий относятся изменения стенического полюса без значительной редукции энергетического потенциала.)
3. Обнаруживающийся уже в латентном периоде заболевания аффинитет к нарушениям психопатического круга при ограниченности и мономорфности других психопатологических расстройств. Последние носят стертый, рудиментарный характер и исчерпываются в большинстве случаев аффективно-невротической (вяло-адинамические, ипохондрические, анестетические депрессии, обсессивно-фобические состояния и др.) и паранойяльной симптоматикой.
ПСЕВДОНЕВРОЗЫ. Наряду с термином «псевдоневроз» используются также другие обозначения: «шизоидные невротики» [Бунеев Л. Н., 1929], «шизофренический псевдоневроз» [Vanggaard Т., 1978], «шизоневроз» [Peters U. Н., 1977].
О сходстве клинической картины псевдоневроза с психогенно обусловленными невротическими расстройствами свидетельствует ограниченность круга навязчивостей фобиями и тревожными опасениями обыденного содержания. Высказывания больных относительно своих страхов не носят характера опасений невероятного и хотя бы внешне на протяжении длительного времени обнаруживают связи с реальной ситуацией [Завидовская Г. И., 1970]. В отличие от более прогредиентных вариантов неврозоподобной шизофрении клиническим проявлениям псевдоневроза не свойственны (что также сближает их с психогенными формами невротических расстройств) сложная система ритуалов и полиморфизм психопатологических проявлений («панневроз»), сочетание обсессивно-компуль-сивных расстройств с фобиями, конверсионной и сенесто-ипохонд-рической симптоматикой [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].
Остановимся на особенностях клинической картины шизофрении, при которой наблюдается формирование псевдоневротических состояний. Отличительный признак — проявляющаяся на тех или иных этапах тенденция к стабилизации болезненного процесса. У части больных стойкие псевдоневротические состояния формируются после одного или нескольких приступов со стертыми аффективными, аффективно-бредовыми, обсессивно-фобическими, деперсонализационными или сенесто-ипохондрическими расстройствами. В других случаях развитие заболевания с самого начала приобретает непрерывный характер с очень медленной прогредиентностью. Первые проявления навязчивостей возникают в рамках кратковременных эпизодов еще в детском возрасте (страх темноты, боязнь за здоровье родителей и т. п.), в то время как стойкие психопатологические образования формируются обычно в постпубертатном периоде (18—20 лет).
Навязчивости (агора-, нозо-, мизофобия и др.), формирующиеся как в рамках непрерывного развития процесса, так и после стертого «шуба», почти не меняясь, определяют картину заболевания на протяжении длительного времнп — более 15—20 лет. Тенденция к расширению симптоматики обнаруживается лишь в периоды обострении, протекающих в виде стертых, нередко психогенных либо соматогенно провоцированных циклотимоподобных фаз (субдепрессии, затяжные гипомании).
Формирование стойких психопатологических расстройств, на протяжении многих лет определяющих картину псевдоневроза, не сопровождается, как правило, резким снижением социальной адаптации. Так, даже в случаях агора- или мизофобии, манифестация которых обычно более всего затрудняет реализацию профессиональных и бытовых навыков, пациенты не бросают работу и занятия по хозяйству. Хотя психопатологические проявления принимают затяжной характер, многим из них удается так хорошо скрывать от окружающих свой недуг, что сотрудники, а иногда и некоторые из членов семьи на протяжении многих лет даже не догадываются об испытываемых ими страхах.
Весь строй жизни больных существенно меняется. Одни из них сужают круг своей деятельности, отказываются от поездок или переходят из сферы производства на канцелярскую работу, работают на дому и т. д.; другие, оставаясь на прежних должностях, отправляются на службу лишь в сопровождении родственников и знакомых. Некоторые больные для того, чтобы избежать необходимости пользоваться транспортом, меняют место жительства.
Хотя проявления болезни не редуцируются и не обнаруживают тенденции к расширению, психопатологическая структура навязчивостей с годами претерпевает ряд изменений — они стереотипизируются, становятся более монотонными. Наряду с этим происходит нарастание психопатических расстройств. Подобные особенности динамики клинических проявлений могут служить опорным пунктом для отграничения псевдоневротических состояний, формирование которых связано с эндогенным заболеванием, от затяжных невротических состояний психогенной природы.
Феноменология навязчивостей, наблюдающихся при псевдоневрозах и у «истинных» невротиков, весьма сходна. Подобно затяжным невротическим развитиям [Лакосина Н. Д., 1970], психопатологические проявления эндогенно-процессуального круга в этих случаях на протяжении длительного времени сохраняют монотематичность, изолированный характер. Существенными для нозологической дифференциации оказываются такие, выступающие при шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как независимость возникновения психопатологических расстройств от психогенных факторов и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной почве, навязчивости «всплывают» в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Gyotat J., Terra J. L., 1981]. Тревога, нередко возникающая у этих больных в периоды обострении также появляется внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности, затем резко наступает спад [Nyman А. К., 1978].
При неврозах сохраняется связь проявлений болезни с психогенной ситуацией. Осложнение последней ведет к нарастанию симптоматики, некоторое разрешение — к обратному развитию [Лакосина Н. Д., 1970]. Тревога нарастает и спадает более постепенно.
По сравнению с аффективной заряженностью психогенно обусловленного обсессивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительней мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер.
Нарастание психопатических изменений — так называемая «психопатизация невротика» [Ушаков Г. К., 1978] — присуще динамике псевдоневрозов. У большей части этих больных с годами усиливаются психастенические проявления — психическая ригидность, сопровождающаяся обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, утрированный педантизм, гипертрофированное стремление к чистоте и порядку. В других случаях на первый план выступают истерические черты — демонстративность, капризность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Если при невротических развитиях видоизменение клинической картины ограничивается симптоматикой того же ранга, но типичной для психопатий [Ушаков Г. К., 1978; Жуков В. Г. и др., 1983], иными словами — усугублением психастенических и истерических патохарак-терологических черт, то структура психопатических проявлений при псевдоневрозах имеет более широкий спектр. Среди них (особенно на поздних этапах развития псевдоневроза) отчетливо выступают девиации шизоидного круга.
Своеобразие аффективных разрядов, аутизм и чудаковатость в случаях псевдоневрастении, наблюдающейся у больных шизофренией, отмечал A. Kronfeld (1928). Сохраняя длительное время стеничность и активность в работе, пациенты, обнаруживающие признаки псевдоневроза, становятся все более замкнутыми, с годами их интересы все более ограничиваются проблемами собственного здоровья. Утрачивается былая тонкость и деликатность в отношениях с людьми. В общении с родными превалирует холодность, доходящая до жестокости — некоторые становятся домашними тиранами, стремятся перестроить жизнь семьи на свой лад, не считаясь ни с чем заставляют родственников обслуживать себя, выполнять малейшие прихоти. Четкая квалификация обнаруживающихся в этих случаях негативных расстройств принадлежит А.
Н. Бунееву (1929), который подчеркнул их тесную связь с эндогенным процессом. Об этом в первую очередь свидетельствуют такие нарастающие с годами изменения, как интровертированность, эгоцентризм, эмоциональное обеднение.
ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Вопрос о возможности первичного возникновения шизофрении в старости представляется сложным. Как известно, Е. Kraepelin (1898) описал выделенное им заболевание как «раннее слабоумие», возникающее в молодом возрасте, и этот факт определил отношение к возможным возрастным рамкам шизофрении. Этому способствовало также в дальнейшем представление о первичном расстройстве мышления (расщепление психики по Е. Bleuler, 1911; интрапсихическая атаксия по Е. Stransky, 1903), которое плохо соотносилось с возможными отклонениями мышления в старости. Наблюдаемая в этом возрасте тенденция упрощения сложного, сращение с непосредственным и реальным окружением занимает противоположное положение в сравнении с шизофреническими нарушениями мышления.
Однако и на первых этапах становления учения о шизофрении рядом авторов не исключалась возможность его первичного возникновения в старости. В России об этом писали В.А. Муратов (1910) и Н. Бернштейн (1912). В дальнейшем шел неуклонный процесс расширения возрастных рамок этого заболевания. М. Bleuler (1943) относил к шизофрении психоз, возникающий после 40 лет, при условии отсутствия органических знаков и наличия симптоматики, не отличающейся от той, когда это заболевание возникает в молодом возрасте. Подобный принцип не предусматривает возможность верхней возрастной границы вообще. W. Janzarik (1957), приводя описания шизофрении, возникшей в позднем возрасте, заключил, что если в этом возрасте находят психопатологические феномены, которые обычно называют шизофреническими, тогда и болезнь должны называть шизофреническим психозом. Подобное решение вопроса, в соответствии с традициями клинической нозологии, едва ли может вызвать принципиальные возражения с учетом современного состояния наших знаний. Такой подход, естественно, не исключает возможных ошибок с определением возраста начала шизофрении за счет скрытого проявления болезни в ранние годы.
В картине поздней шизофрении можно видеть все известные по ранним возрастным периодам клинические психопатологические феномены, ту же степень остроты их проявлении, те же формы течения. Психическое старение, его выраженность, темп развития неравномерны и это составляет тот фон, на котором развивается заболевание. Динамика и исход поздней шизофрении зачастую определяется не закономерностями, присущими этому заболеванию, а возрастным ограничением физических и психических сил старого человека, нарастающим неуклонно, но подверженным неожиданным колебаниям.
ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА ПОЗДНЕЙ ШИЗОФРЕНИИ. Эта форма с непрерывным течением встречается в два раза реже, чем форма с приступообразным течением. Начало заболевания этой формы шизофрении обычно постепенное. Бредовая настроенность на первых этапах не носит характера чего-то чуждого и непонятного для больного. Бредовые высказывания эпизодичны, мало связаны между собой и часто имеют бытовой характер. Положение меняется со времени присоединения галлюцинаций. Обычно именно этот период оценивается как начало заболевания. Слуховые галлюцинации скоро приобретают характер стойкого галлюциноза и в дальнейшем симптоматика психоза определяется преобладанием галлюцинаторных расстройств. Симптомы психического автоматизма или предшествуют, или возникают одновременно с галлюцинациями. Эти симптомы достаточно явно проявляются у пожилых больных. Содержание бредовых идей воздействия имеет обычную тематику: это идеи гипнотического воздействия, космические, телевизионные, лазерные лучи и т. д.
8-09-2015, 22:39