РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
(Glomerulonephritisacuta)
Острый гломерулонефрит (нефрит) — двустороннее иммуновоспалительное заболевание, являющееся одним из наиболее распространенных заболеваний почек. Среди взрослых острый гломерулонефрит наблюдается преимущественно в возрасте 20— 40 лет. Чаще болеют мужчины,
В связи с тем что при остром гломерулонефрите наблюдаются изменения и в канальцевом отделе нефрона (см. ниже), вместо термина «острый гломерулонефрит» часто применяют термин «острый нефрит».
Этиология. Развитию острого гломерулонефрита в 90 % случаев предшествует инфекционный процесс. Чаще всего это ангина, обострение хронического тонзиллита, острое респираторное заболевание, грипп, отит и синусит (острый или обострение хронического), скарлатина, пневмония, гнойничковые поражения кожи и др. Этиологическое значение последних особенно важно в странах с жарким климатом. Между вспышкой инфекции и появлением первых симптомов острого гломерулонефрита чаще всего проходит — 10 дней. Однако может наблюдаться как более короткий, так и более продолжительный промежуток (до 30 дней).
Раньше считали, что охлаждение, особенно «влажный холод», является непосредственной причиной острого гломерулонефрита. В настоящее время многие клиницисты рассматривают его скорее как фактор, способствующий обострению дремлющей очаговой инфекции.
Связь между тяжестью перенесенной инфекции и возможностью развития и тяжестью течения острого гломерулонефрита не установлена. Поражение почек возможно после нетяжелого обострения хронического тонзиллита, и, наоборот, оно может отсутствовать после тяжелой ангины.
Среди инфекционных агентов, обусловливающих развитие острого гломерулонефрита, ведущая роль принадлежит стрептококку. Последний часто обнаруживается в миндалинах и зеве при ангине, обострении хронического тонзиллита, остром респираторном заболевании. Развитие гломерулонефрита связано с наличием особых «нефритогенных» штаммов стрептококка (гемолитического стрептококка группы А типов 12, 25,4). Первый чаще ведет к развитию небольших «эпидемий» гломерулонефрита, остальные два обычно являются причиной спорадических случаев. Следует, однако, подчеркнуть, что иногда острый гломерулонефрит развивается после инфекции, вызванной другими типами стрептококков и, наоборот, не развивается при наличии в очагах инфекции стрептококков указанных выше типов. Определение при остром гломерулонефрите высоких титров стрептококковых антител (чаще — антистрептолизина-О, реже — антистрептокиназы и антигиалуронидазы) является еще одним доказательством этиологической роли стрептококка. Реже развитию острого гломерулонефрита предшествуют заболевания, вызванные стафилококком, стрептококком пневмонии (пневмококком), а в некоторых случаях и вирусные (пневмония, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз и т. д.).
В последние годы появился ряд исследований, подтверждающих возможность микоплазменной и вирусной этиологии гломерулонефрита. В частности, доказана «нефритогенность» вируса гепатита В.
Острый гломерулонефрит может быть также проявлением (правда, лишь в редких случаях основным) лекарственной и пищевой аллергии.
Приблизительно в 10 % случаев острый гломерулонефрит развивается постепенно, не давая вначале ярких проявлений, в связи с чем причину его установить не удается.
Патогенез.Наиболее доказательной является иммуноаллергическая теория патогенеза гломерулонефрита. Эта теория основывается на экспериментальных исследованиях. В. К. Линдеману еще в 1900 г. с помощью гетерологической антисыворотки, содержащей противопочечные антитела, удалось вызвать у кроликов гломерулонефрит, морфологически весьма сходный с таковым у человека.
Намного позже (1933, 1934) японский исследователь Масуги, пользуясь методикой В. К. Линдемана, описал развитие типичной клинической и морфологической картины гломерулонефрита у кроликов, которым вводилась сыворотка уток, предварительно сенсибилизированных повторными инъекциями кашицы из почки кроликов. Поражение почек происходит в результате взаимодействия противопочечных антител, содержащихся в нефротоксической сыворотке, с тканью почек животного, которому эта сыворотка вводится. Антитела фиксируются, в основном, в корковом веществе почек, особенно в базальных мембранах капилляров клубочка.
Механизм экспериментального гломерулонефрита существенно отличается от механизма развития заболевания у человека, прежде всего тем, что используется гетерогенная сыворотка. В 1945 г. Кавелти с соавторами создал экспериментальную модель, почти аналогичную гломерулонефриту у человека. По его данным, у кроликов и особенно у крыс одновременное парентеральное введение кашицы из ткани гомологичных почек и убитых стрептококков группы А часто вызывает острый гломерулонефрит, который может переходить в хронический. Позднее удалось вызвать у крыс нефропатию, по характеру близкую к гломерулонефриту, путем введения гомологичной почечной ткани или даже ткани собственной почки с микобактериальным стимулятором Фрейнда.
В настоящее время считают, что поражение клубочков при этом заболевании в 70 % случаев вызывается растворимым, циркулирующим в крови иммунным комплексом, состоящим из антигенов «нефритогенных» стрептококков и их антител, причем количество первых значительно больше, чем вторых. Эти комплексы, откладывающиеся вдоль наружной поверхности базальной мембраны капилляров клубочка, сами по себе мало повреждают ее, но вызывают цепную реакцию, в которой принимают участие три биологические системы: комплемента, коагуляции и кининовая, а также два типа клеток — полинуклеары и тромбоциты. Иммунные комплексы фиксируют комплемент и активируют третий компонент его, что, с одной стороны, способствует оседанию их в капиллярах клубочка, на которые воздействуют сосудодвигательные субстанции комплемента, а с другой — приводит к образованию факторов хемотаксиса, привлекающих полинуклеары и способствующих их фиксации подэндотелиально у базальной мембраны капилляров клубочка. Лизосомные энзимы полинуклеароз повреждают мембрану, вызывая «энзиматическую перфорацию» ее. Кроме того, полинуклеары выделяют гистамин и серотонин, повышающие проницаемость стенки сосудов, и катепсины, усиливающие синтез вазоактивных полипептидов — кининов.
Важную роль в повреждении клубочков играют также феномены коагуляции. Они обусловлены рядом причин: уже упомянутая выше активация комплемента иммунными комплексами ведет к необратимой агрегации тромбоцитов; с другой стороны, эти иммунные комплексы активируют XII фактор свертывания (фактор Хагемана), который также может образовывать кинины, благодаря активированию сывороточного калликреиногена. Кроме того, эти комплексы способствуют освобождению тромбоцитами фактора III (активирует превращение протромбина в тромбин) и IV (антигепаринового), а также факторов, повышающих проницаемость стенки сосудов. Все это приводит к образованию в просвете капилляров клубочка тромбина, который переводит фибриноген в фибрин, откладывающийся в их стенке. Эти депо весьма агрессивны. Они вызывают быструю пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток, которые их фагоцитируют, затем внутриклеточное отложение гиалиновой субстанции. Если учесть, что феномены коагуляции в свою очередь способны активировать комплемент и реакция носит цепной характер, то процесс может заканчиваться прогрессирующей облитерацией капилляров клубочка. Фибриновые депо являются фактором, вызывающим воспаление клубочка и обусловливающим его автоматизацию, т. е. переход процесса в хроническую форму.
Депо небольших размеров фагоцитируются и лизируются в результате местной активации системы фибринолиза, и наступает выздоровление. При значительных отложениях и ослаблении системы фибринолиза воспалительный процесс приобретает хронический характер. Все изложенное иллюстрируется схемой, представленной на рис. 44.
В последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что в патогенезе гломерулонефрита известную роль играют и реакции клеточного иммунитета. В. В. Сура, И. Е. Тареева, Т. Г. Троянова обнаружили при гломерулонефрите уменьшение количества Т-лимфоцитоз (по тесту спонтанного розетко-образования), а также замедление миграции лейкоцитов и усиление бластной трансформации лимфоцитов под влиянием почечного антигена. Последнее является доказательством наличия аутосенсибилизированных лимфоцитов, что наряду с наличием противопочечных антител свидетельствует о роли аутоиммунного компонента в патогенезе гломерулонефрита.
В развитии «иммунокомплексного» гломерулонефрита у человека наряду с экзогенными, в первую очередь инфекционными, имеют значение и эндогенные факторы, определяющие иммунологическую реактивность организма. Видимо, имеют значение и конституционные факторы.
Наиболее частые симптомы острого гломерулонефрита — протеинурия, отеки, артериальная гипертензия.
Протеинурия возникает главным образом в результате повышения проницаемости базальной мембраны капилляров клубочка для белковых молекул в результате ее «энзиматической перфорации», т. е. является клубочковой.
Отеки обусловлены в основном снижением клубочковой фильтрации, уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышенной реабсорбцией его в канальцах, ведущими к задержке воды и натрия в организме. Нельзя отрицать роли гиперальдостеронизма, повышения проницаемости стенки сосудов, а также присоединяющейся недостаточности кровообращения.
Патогенез артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите до конца не выяснен. Количество ренина и ангиотензина при этом не увеличено ни в периферической крови, ни в крови, взятой из почечной вены. Возможно, стенка сосудов в связи
с накоплением в ней натрия может повышенно реагировать и на нормальное количество прессорных субстанций. Но основное значение имеет увеличение объема циркулирующей крови, ведущее к повышению сердечного выброса. Нельзя исключить образования в почке еще не известных нам прессорных веществ или инактивации депрессорных факторов.
Пато морфология. В начальном периоде острого гломерулонефрита макроскопически почки мало изменены. Более выраженные изменения обнаруживаются на 8—10-й день заболевания. К этому времени на поверхности почек и на разрезе можно видеть картину «пестрой почки», а также красные полоски или мелкие полупрозрачные сероватые зерна по ходу пирамид. Иногда почки увеличены. Консистенция их мягкая, волокнистая капсула снимается легко.
Метод пункционной биопсии почек позволил установить, что микроскопическая картина зависит от формы и стадии заболевания. Гиперемия, имеющаяся в первые дни, с развитием пролиферативных и экссудатив
ных процессов в клубочках сменяется их ишемией, вслед за которой вновь развивается гиперемия.
Основным проявлением острого гломерулонефрита является диффузный гломерулит с развитием интракапиллярной пролиферации. Клубочки увеличены, заполняют просвет капсулы (рис. 45). Среди клеток клубочка встречается много полиморф-ноядерных лейкоцитов. Поражение базальной мембраны капилляров клубочка, как правило, незначительно и ограничивается очаговым утолщением ее в местах пролиферации эндотелия. В зависимости от того, преобладает ли белковый экссудат, слущенный эпителий или лейкоциты и эритроциты в просвете капсулы клубочка, выделяют экссудативную, деструктивную и геморрагическую формы гломерулонефрита.
Если процесс затягивается, могут появиться изменения, характерные для мембранозного, мебранозно-пролиферативного гломерулонефрита, а иногда даже начальные элементы фибропластической трансформации.
Поражение канальцев неоднородно: наблюдается гиалиново-капельная, вакуольная или зернистая дистрофия. В просвете почечных канальцев видны цилиндры (эритроцитвые, гиалиновые, смешанные). Строма почки поражена незначительно. Повторная биопсия свидетельствует о том, что при излечении все изменения подвергаются обратному развитию в течение 4—6, иногда 12 месяцев.
Клиника.Различают два варианта течения острого гломерулонефрита: полисиндромный с бурным началом, рядом резко выраженных симптомов, как внепочечных, так и почечных (протеинурия, эритроцитурия и др.), и моносиндромный (мочевой синдром) с постепенным неярким началом, без выраженных субъективных и с ограниченными нерезко выраженными объективными проявлениями. На существование моносиндромного варианта указывал еще Ф. Г. Яновский (1927). В последнее время он встречается не менее чем в 20 % случаев.
При расспросе больного нужно выяснить, не перенес ли он за несколько дней или недель до появления первых симптомов заболевания ангины, острого респираторного заболевания, гриппа, скарлатины, другого инфекционного заболевания или переохлаждения.
Наиболее часто больные жалуются на слабость, боль в пояснице, головокружение, одышку, головную боль, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боль или тяжесть в животе, в области сердца, сердцебиение. Боль в пояснице тупая, обычно двусторонняя, наблюдается приблизительно у половины больных. (Редкие случаи острого гломерулонефрита, протекающие с сильной болью в пояснице и сопровождающиеся иногда дизурическими явлениями, обозначались старыми авторами как «болевой нефрит» — nephritisdolorosa.) Сравнительно редко (в 10—15 % случаев) отмечается субфебрильная температура.
Часто первым симптомом заболевания, на который обращает внимание сам больной или его окружающие, являются отеки, обычно наиболее выраженные по утрам на лице, особенно на веках и под глазами. Бывают отеки на мошонке, а также на голенях и стопах. К вечеру они менее заметны, особенно у больных, не придерживающихся строгого постельного режима. Общие отеки, а также гидроторакс, асцит, гидроперикард наблюдаются относительно редко (примерно в 25 % случаев). Характерно быстрое (в течение нескольких часов) нарастание отеков и относительно быстрое их исчезновение (в большинстве случаев через четыре, а в 25 % случаев через две недели от начала болезни). Возможны скрытые отеки, которые обнаруживаются лишь при систематическом взвешивании и поэтому часто не регистрируются.
Одним из кардинальных признаков острого гломерулонефрита в случае его бурного начала является повышение артериального давления. Обычно повышение относительно небольшое (24/12,7--13,3 кПа, т. е. 180/95—100 мм рт. ст.), причем наиболее высокий уровень наблюдается в первые дни заболевания. Гипертензия обычно исчезает раньше других внепочечных симптомов (в 65 % случаев в течение одного месяца от начала заболевания). Изменения глазного дна относительно редки (в 25 % случаев) и обычно мало выражены, изменяется главным образом калибр сосудов.
Во многих случаях наблюдаются признаки недостаточности кровообращения, хотя в последние годы отмечается тенденция к уменьшению частоты и тяжести их. Так, гораздо реже наблюдается острая левожелудочковая недостаточность, в частности приступы сердечной астмы. Однако иногда они могут .явиться первым проявлением заболевания. Еще реже наблюдается правожелудочковая или тотальная недостаточность сердца. Считавшаяся раньше характерной для острого гломерулонефрита брадикардия теперь встречается относительно редко, чаще наблюдается нормальная частота пульса или тахикардия, что может считаться проявлением начальной стадии недостаточности кровообращения. Сердце несколько расширено (особенно влево). Сердечный толчок, в отличие от такового при обострении хронического гломерулонефрита, обычно нерезистентный. Тоны сердца приглушены, особенно при наличии жидкости в перикарде. Характерны акцент II тона над аортой и систолический шум над верхушкой сердца, обычно исчезающий через несколько недель (относительная недостаточность митрального клапана). При более выраженном поражении мышцы сердца может кратковременно выслушиваться ритм галопа.
При ЭКГ исследовании наиболее характерно замедление предсердно-желудочковой проводимости, низкий вольтаж зубцов Ρ и R, снижение зубца Τ (он может быть двухфазным или отрицательным) и конкордатное смещение интервала S—Τ ниже изо< электрической линии в I—II стандартных и левых грудных отведениях. Перечисленные выше нарушения сердечно-сосудистой деятельности наиболее ярко выражены на высоте болезни (1—3 недели). При нормализации артериального давления и ликвидации отеков они обычно исчезают. Изменение миокарда при остром гломерулонефрите следует трактовать как миокардиострофию, миокардит наблюдается редко.
В период отеков и повышения артериального давления может развиться ангиоспастическая энцефалопатия (почечная эклампсия). В настоящее время это осложнение наблюдается редко (в 1—2 % случаев). Предвестниками ангиоспастической энцефалопатии являются мучительная головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, кратковременный амавроз, повышение сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабин-ского. Затем больной внезапно теряет сознание, появляются эпилептоидные судороги, расширяются зрачки. Приступ продолжается 3—5 мин и может повторяться несколько раз в сутки. Почечная эклампсия обусловлена ангиоспазмом, отеком мозга и повышением внутричерепного давления. При исследовании глазного дна обнаруживается отек сетчатки и диска зрительного нерва.
При исследовании крови в начале заболевания нередко определяется незначительный лейкоцитоз с лимфопенией, увеличение СОЭ, эозинофилия, реже — анемия. Реакция на С-реактивный протеин, дифениламиновая и сиаловая пробы положительные обычно только в первые дни заболевания. Если же они положительны в более поздние сроки, это свидетельствует о наличии активных очагов инфекции.
Следует подчеркнуть, что далеко не всегда наблюдается соответствие между степенью внепочечных и почечных проявлений заболевания. Суточное количество мочи при остром гломерулонефрите в разгар заболевания снижается до 500—400 мл. При этом относительная плотность мочи сравнительно высокая с обычно нормальным содержанием мочевины и сниженным — хлорида натрия. Резко выраженная олигурия (100—150 мл в сутки) или анурия наблюдается редко и обычно через 1—3 дня сменяется полиурией. При этом относительная плотность мочи, в отличие от таковой при острой недостаточности почек, сравнительно быстро нормализуется. На прогнозе заболевания анурия не отражается.
Одним из кардинальных признаков острого гломерулонефрита является эритроцитурия, наблюдающаяся во всех случаях заболевания. Количество эритроцитов (преимущественно выщелоченных) чаще всего колеблется от 4—5 до 50—60 в поле зрения. При наличии единичных эритроцитов в поле зрения нужно исследовать осадок мочи по методу Каковского— Аддиса. Макрогематурия, по данным большинства клиницистов, наблюдается в 10—20 % случаев острого гломерулонефрита. Она может наблюдаться в первые дни заболевания и продолжаться несколько дней, а иногда несколько часов (в последнем случае может быть незамеченной) , на более длительный срок (неделя и больше) затягивается редко. Иногда в период выраженного улучшения, когда снижается артериальное давление, исчезают отеки, улучшается кровообращение в клубочках, появляется на короткий срок гематурия или усиливается эритроцитурия, что не следует считать неблагоприятным признаком,
Протеинурия встречается так же часто, как и гематурия. Она особенно значительна в начале заболевания. достигая изредка в утренней порции мочи 35 г/л. Однако суточное выделение белка с мочой редко превышает 3 г. При благоприятном течении заболевания протеинурия быстро снижается (в течение 2—3 недель). Электрофоретическое исследование белков мочи показывает, что при остром гломерулонефрите с нефротическим компонентом (отеки, высокая протеинурия, диспротеинемия) альбумины значительно превалируют над глобулинами (высокая селективность протеинурии), при других вариантах заболевания в мочу поступают и высокомолекулярные белки (α2-, γ-глобулины), что соответствует средней и низкой степени селективности протеинурии.
В осадке мочи часто обнаруживают повышение количества лейкоцитов (число Каковского—Аддиса свыше 2—4 млн.). Кроме того, в нем имеются клетки почечного эпителия, гиалиновые, зернистые, эритроцитные цилиндры.
Бактериурии, как правило, нет (число бактерий в 1 мл мочи не превышает 1 00 000), пробы с трифенил-тетразолийхлоридом (ТТХ) и нитритная отрицательны. Положительные пробы свидетельствуют о присоединении инфекции мочевых путей.
Клубочковая фильтрация снижается, канальцевая реабсорбция воды нормальная, почечный плазмоток уменьшается относительно мало, а нередко и вовсе не меняется или даже повышается в результате воспалительной гиперемии почек, благодаря чему фильтрационная фракция (отношение клубочковой фильтрации к плазмотоку) падает ниже нормы (0,13—0,2). Количество остаточного азота и мочевины в крови обычно в пределах нормы или слегка повышено (до 8 ммоль/л). Более значительное повышение наблюдается лишь при анурии или резкой и длительной олигурии. В ранние сроки болезни отмечается незначительная гиперхлоремия. Гипопротеинемия и диспротеинемия обычно незначительны. Возможно появление гиперхолес-теринемии и гиперлипемии, что в сочетании с отеками, выраженной протеинурией, диспротеинемией указывает на развитие нефротического синдрома (компонента).
Снижение кальций и магниуреза, а также нарушение ритма клубочковой фильтрации (с более выраженным уменьшением ее днем по сравнению с ночью) при остром гломерулонефрите наблюдаются чаше и выражены больше, чем
8-09-2015, 22:41