Острый гломерулонефрит

Продолжительность острого гломерулонефрита в среднем равна 1 — 4 месяцам. Выздоровление наступает в 70—80 % случаев и чаще при бурном начале заболевания, нежели при постепенном. Острый гломерулонефрит в пожилом возрасте протекает тяжелее, чем в молодом.

Смертельный исход в настоящее время встречается редко (1 % случаев) и главным образом в пожилом возрасте (особенно при позднем распознавании болезни). Причиной смерти может быть недостаточность кровообращения, почечная эклампсия, кровоизлияние в мозг. В пожилом возрасте одышка, отеки, гипертензия, боль в области сердца более значительны и часто являются начальными проявлениями болезни.

Прогностически наиболее неблагоприятными факторами при остром гломерулонефрите являются «беспричинное» и постепенное начало его, затянувшееся течение (свыше 4— 6 месяцев), особенно если нефротический синдром в сочетании с гипертензией сохраняется свыше 2—3 месяцев; в 75—90% таких случаев наблюдается переход в хронический нефрит.

Переход острого гломерулонефрита в хронический может происходить двумя путями: без наличия светлого промежутка и с наличием более или менее длительного латентного периода. В первом случае ряд клинических проявлений острого гломерулонефрита сохраняется в течение многих месяцев, хотя интенсивность их обычно уменьшается. Во втором — наступает как бы полное выздоровление. Явных симптомов гломерулонефрита в течение длительного времени не наблюдается. Затем, иногда через много месяцев или даже лет (чаще после охлаждения или инфекции), снова появляются отеки, гипертензия, изменения в моче.

Критериями выздоровления являются исчезновение внепочечных симптомов, нормальные результаты исследования мочи в течение года даже при интеркуррентной инфекции. Эти критерии могут быть правильно оценены лишь при диспансерном наблюдении, которое должно продолжаться один год с момента нормализации показателей исследований мочи. Если в течение этого времени снова появляются изменения в моче, подъемы артериального давления, отеки, то срок диспансерного наблюдения продлевается до двух лет.

Сохранение (или появление) в течение двух лет изменений в моче, а также внепочечных симптомов свидетельствует о переходе острого гломерулонефрита в хронический.

Диагнозострого гломерулонефрита при наличии характерной триады симптомов — отеков, мочевого синдрома и артериальной гипертензии, возникающих после инфекционных заболеваний или охлаждения, обычно не представляет трудностей. В таких случаях приходится, главным образом, исключить подострый злокачественный гломерулонефрит и обострение хронического гломерулонефрита. Затруднения возникают в тех случаях, когда заболевание началось исподволь и протекает с изолированным мочевым синдромом, внепочечных проявлений или нет, или они успели исчезнуть к моменту исследования больного. Поэтому всегда после заболеваний, чаще всего предшествующих возникновению острого гломерулонефрита, следует исследовать мочу.

Дифференциальный диагноз.При выраженной гематурии проводят дифференциальный диагноз с опухолями почек и мочевых путей, туберкулезом почек, почечнокаменной болезнью. Диагноз острого гломерулонефрита может быть поставлен лишь после исключения этих заболеваний, что возможно после тщательноголабораторно-инструментального исследования.

О туберкулезе почек свидетельствуют наличие внепочечного туберкулеза у больного, а также данные рентгенологического, радиоиндикационного и бактериологического (посев мочи на специальные среды и введение ее морской свинке) исследований.

Почечно-каменная болезнь характеризуется приступообразной интенсивной болью в пояснице, дизурией, нередко повышением температуры тела, диспепсическими явлениями, в частности задержкой стула. Эритроцитурия обычно не сопровождается протеинурией или последняя незначительна (белково-эритропитарная диссоциация). Диагноз подтверждается при рентгенологическом и урологическом исследованиях.

Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом дифференцируют с латентно протекающим острым пиелонефритом и сердечной почкой. Для первого характерна лейкоцитурия и особенно высокая степень бактериурии (свыше 100 000 бактерий в 1 мл мочи), сравнительно низкая относительная плотность мочи. В сомнительных случаях помогают урологические исследования и пункиионная биопсия почки.

О сердечной почке можно предполагать при наличии выраженной недостаточности кровообращения. Иногда вопрос решает исчезновение изменений в моче после лечения сердечными гликозидами и диуретическими средствами.

Дифференциальная диагностика амилоидоза дана в соответствующем разделе.

Лечение. Строгий постельный режим до исчезновения отеков, гипертензии, признаков недостаточности кровообращения и выраженной гематурии и протеинурии. Средняя продолжительность постельного режима—4—6 недель. Горизонтальное положение в постели с равномерным согреванием тела улучшает почечный плазмоток и клубочковую фильтрацию, способствует устранению спазма сосудов, что снижает протеинурию. Незначительная протеинурия, которая может длиться месяцами, не является противопоказанием для расширения режима.

При выраженных внепочечных проявлениях острого гломерулонефрита диетическое лечение следует начинать с назначения режима голода и жажды (в течение 1—2 дней), после чего рекомендуется ограничение жидкости (в зависимости от водного баланса), соли (вплоть до полного исключения) и одновременное назначение пищевых продуктов, богатых калием, магнием и кальцием (овощные, фруктовые дни). Белка рекомендуют от 0,6 г в первые недели до 1 г на 1 кг массы тела. Более резкое ограничение и даже исключение белка необходимо только при олиго- и анурии. Достаточная энергетическая ценность должна обеспечиваться жирами (преимущественно растительными) и углеводами. Такой пищевой режим обычно дает быстрый терапевтический эффект. После исчезновения отеков, снижения артериального давления, ликвидации недостаточности сердца диету можно расширить (обычно через 1 —1,5 месяца после начала болезни).

Введение антибиотиков показано с первых же дней заболевания, особенно при наличии в организме очага инфекции. В связи с преимущественным значением стрептококковой инфекции наиболее рационально назначать бензплпенициллин, эритромицин, олеандомицин (1 000 000—-1500 000 ЕД в сутки) в течение 10— 20 дней. Целесообразность применения этих антибиотиков определяется также относительно небольшим их нефротоксическим действием. При выраженном нефротическом компоненте доза должна быть увеличена в 1,5—2 раза.

Целесообразно назначать антибиотики после предварительного определения антибиограммы очагов инфекции (миндалин, зубов и т. п.). Чем раньше начата антибактериальная терапия, тем выше ее эффект. Поэтому рекомендуется параллельно с бактериологическим исследованием и определением антибиограммы проводить антибактериальную терапию по указанной выше методике. В случае отрицательных данных антибиограммы рекомендуется назначить другой антибиотик с учетом клинических симптомов. Антибактериальное лечение показано также при присоединении вторичной инфекции мочевых путей.

Учитывая аллергизирующее действие антибиотиков, с одной стороны, и повышенную сенсибилизацию организма при остром гломерулонефрите, с другой стороны, необходимо в сочетании с антибиотиками назначать десенсибилизирующие средства (димедрол — 0,03—0,05 г 3 раза в день; дипразин — пипольфен — 0,025 г 2— 3 раза в день; супрастин — 0,025— 0,05 г 3 раза в день; диазолин — 0,05 г 3 раза в день: кальция глюконат—1 г 3 раза в день), а также комплекс витаминов, особенно аскорбиновую кислоту и витамин Р. Применение кальция хлорида (по 1 столовой ложке 10 % раствора через каждые 2 ч) или кальция глюконата, а также витаминов уменьшает проницаемость стенки сосудов.

Стероидная терапия должна применяться только в случае резистентного, не поддающегося симптоматическому лечению нефротического синдрома, а также при опасности перехода острого гломерулонефрита з хронический (стабилизация мочевого синдрома свыше двух месяцев от начала заболевания). Стероиды лучше назначать после предварительной санации очагов хронической инфекции. При наличии нефротического синдрома лечение кортикостероидами следует начинать не позднее 5— 6 недель от начала заболевания. Назначают преднизолон (0,75— 1 мг/кг, в сутки — 40—70 мг) либо эквивалентные дозы других препаратов (триамцинолона, дексаметазона, урбазона) в течение 3—4 недель (предпочтителен прием в утренние часы) с последующим постепенным уменьшением дозы до полной отмены препарата или переходом (при недостаточном эффекте) на поддерживающие дозы (20 мг в сутки) по альтернирующей (двойная доза через день) или интермиттирующей (4 дня в неделю) схеме. При наличии противопоказаний к применению стероидов можно назначать цитостатики, индометанин или гепарин (см. «Хронический гломерулонефрит»).

При выраженном повышении артериального давления показаны препараты раувольфии, метилдофа в сочетании с дихлотиазидом (гипотиазидом) и внутримышечным введением дибазола, папаверина, эуфиллина.

Препараты наперстянки, горицвета, кофеин показаны лишь при недостаточности кровообращения. При отеках применяют производные пурина (теобромин, эуфиллин), фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту (урегит), дихлотиазид, спиронолак-тон (альдактон, верошпирон). Применение ртутных диуретических средств противопоказано ввиду их выраженной нефротоксичности.

Очаги инфекции (хронический тонзиллит, гранулирующий периодонтит, синусит и т. д.) необходимо санировать. Соответствующее консервативное лечение должно проводиться с первых же дней болезни. Хирургическое вмешательство (тонзиллэктомия, экстракция зубов и т. д.) в остром периоде противопоказано. Его можно рекомендовать при неэффективности консервативного лечения в случаях затяжного течения острого гломерулонефрита с наличием протеинурии и небольшой гематурии, но лишь после снижения артериального давления, нормализации функции почек и исчезновения недостаточности кровообращения. Однако и в этих случаях иногда наступает обострение заболевания после операции.

При затяжном течении острого гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом может быть рекомендовано лечение на курортах Байрам-Али, Бухары, Элисты. В случаях затянувшегося нефротического синдрома показано лечение на курортах Средней Азии не ранее чем через 6—7 месяцев от начала заболевания.

Санаторно-курортноелечение в специализированных нефрологических санаториях Южного берега Крыма можно рекомендовать не ранее чем через 3 месяца после нормализации показателей анализа мочи, а при стабилизации мочевого синдрома— лишь после использования всех других методов лечения.

Больной может приступить к работе лишь после полного выздоровления. Но и в этом случае ему не рекомендуется работа, связанная с охлаждением, перенапряжением (физическим и психическим), опасностью инфицирования.

При наличии остаточных явлений (протеинурия, небольшая гематурия) может быть разрешена легкая работа в закрытом помещении.

Лечение при осложнениях острогогломерулонефрита.При почечной эклампсии необходимо быстро снизить артериальное давление, а также уменьшить отек мозга. С этой целью вводят однократно или повторно внутривенно 1—2 мл 1 % раствора дибазола, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 40 мл 40 % раствора глюкозы; резерпин в больших дозах (0,001—0,002 г), аминазин (1 мл 2,5 % раствора внутримышечно). В предэклампсической стадии эффективны пиявки (по 3 пиявки на каждый сосцевидный отросток). При выраженной эклампсии необходимо массивное кровопускание (300—400 мл) с последующим внутривенным введением 100 мл 40 % раствора глюкозы или 20 % раствора маннита (маннитола) из расчета 1 г на 1 кг массы тела. Рекомендуется также фуросемид (лазикс) до 160 мг внутривенно. При неэффективности перечисленных мероприятий и выраженном повышении внутримозгового давления показана поясничная пункция (выпускать спинномозговую жидкость медленно).

При острой анурии необходимо придерживаться тактики, изложенной в разделе «Острая недостаточность почек». Следует подчеркнуть, что в связи с кратковременностью анурии при остром гломерулонефрите к методам внепочечного очищения (гемодиализ, перитонеальный диализ и др.) редко прибегают, так как обычно эффективна консервативная терапия.

Лечение при острой левожелудочковой недостаточности — см. «Острая левожелудочковая недостаточность сердца».

Профилактика.Среди профилактических мероприятий основное место занимает санация очагов инфекции, включая оперативную (тонзиллэктомия, радикальная операция по поводу хронического гнойного отита, удаление кариозного зуба и т. п.). При вспышках инфекционного процесса должны применяться сульфаниламидные препараты, антибиотики в сочетании с антигистаминными препаратами. После заболеваний, при которых возможно развитие острого гломерулонефрита, рекомендуется в течение 3—4 недель 1—2 раза в неделю исследовать мочу.

В первый месяц после выписки из стационара больной обследуется каждые 10 дней, затем один раз в месяц и наконец 1 раз в 2—3 месяца. Показаниями для проведения обследования являются также обострения хронических инфекций, интеркуррентные заболевания, перенесенные ангина, грипп, острые респираторные заболевания, переохлаждение, оперативное вмешательство.

Вторичная профилактика заключается в осуществлении диспансерного наблюдения (1—2 года) за лицами, перенесшими острый гломерулонефрит, с целью предупреждения перехода его в хроническую форму.

Диспансерное обследование должно включать опрос, осмотр, измерение артериального давления, общин анализ мочи, определение суточной протеинурии, а при скудном мочевом осадке и его количественное исследование.

При снятии с диспансерного учета желательно также провести исследование белков крови, пробу Зимницкого, а в случае отклонения ее от нормы определить клубочковую фильтрацию или произвести нуклидную ренографию.

В рамках диспансерного наблюдения осуществляют лечебно-профилактические мероприятия, включающие организацию труда и быта (избегать переутомления, переохлаждения), трудоустройство, диетическое питание (ограничение соли до 6 г в сутки), ликвидацию очагов хронической инфекции, лечение интеркуррентных заболеваний (но без приема нефротоксических средств). Женщинам в течение 1—2 лет противопоказаны беременность и роды.

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.