Казахский медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Кафедра: последипломной подготовки врачей общей практики

Доклад на тему:

Подростковая медицина

Проверила:

Выполнила: врач-интерн 734 гр.

Сорокина Зоя

Алматы 2009

Введение в подростковую медицину

Подростковая медицина , или гебиатрия, гебология (последние названия — ещё не устоявшиеся) — это раздел медицины, изучающий особенности организма подростков, процессы полового созревания, взросления, роста и развития организма подростка, а также специфические заболевания, характерные для подросткового периода жизни.

Объект подростковой медицины

В словаре Владимира Даля подростками называли «детей на подросте», что соответствовало возрасту 14–15 лет. Малая Советская энциклопедия (1930) трактовала подростков как несовершеннолетних в возрасте 14–18 лет и только в рамках советского трудового права. В последующие годы отечественное здравоохранение считало подростками лиц в возрасте 15–17 лет.

В современной России подростками признают лиц в возрасте от 10 до 18 лет (Минздрав РФ, 2001). При этом в нормативных документах чаще упоминаются «дети подросткового возраста». Основанием для этого служит Конвенция ООН о правах ребенка, которая считает детьми всех лиц от рождения до 18 лет. Этот взгляд оправдан с точки зрения юридической и социальной защиты подрастающего поколения, но не в полной мере отражает задачи охраны здоровья подростков.

С позиции организатора здравоохранения ребенок должен наблюдаться в детской поликлинике. При этом лечащим врачом молодой семьи, в которой мужу исполняется 18 лет, жене — 17 лет и уже есть ребенок, может быть только участковый педиатр.

Применение в здравоохранении понятия «дети подросткового возраста» таит определенную опасность. Такой подход фактически отрицает объективное существование подростков как четко очерченной возрастной группы населения со своими специфическими биологическими, медицинскими и социальными особенностями и потребностями.

Даже специалисты, работающие с подростками, представляют их по-разному. Вот некоторые мнения специалистов:

· Подросток — это взрослеющий ребенок, сталкивающийся с изменениями в своем организме, конфликтующий с обществом и родителями.

· Подросток — это еще не взрослый человек, но по взглядам на жизнь уже и не ребенок.

· Подросток — это человек в большими амбициями и минимальным жизненным опытом, стремящийся к самоутверждению.

· Подросток — ребенок, все время находящийся в состоянии выбора между детством и взрослой жизнью.

· Подросток — это личность, которая экспериментирует с жизнью для поиска новых ощущений и приобретает опыт.

· Подросток — это человек с новым мироощущением и осознанием себя на пороге открытий.

· Подросток — это личность, которая формируется под действием окружающей его среды. Он максималист, воспринимает жизнь такой, какая она есть. И нельзя его бросать в открытое море без поддержки.

· Подросток — это человек, находящийся на перекрестке дорог жизни.

· Подростковый период — это скачок от детства к взрослой жизни.

Вместе с тем, международные эксперты на совещании ВОЗ еще в 1974 г. определили подростковый возраст как период, в течение которого:

· завершается половое развитие от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости;

· психологические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых;

· происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной социальной независимости.

При таком подходе подростковый возраст включает два чрезвычайно важных периода — пубертатный: от начала появления вторичных половых признаков до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции; а также этап социального созревания, когда человек избирает профессию и овладевает ею.

Опираясь на изложенные научные принципы, комитет экспертов ВОЗ в 1977 г. предложил считать подростками лиц в возрасте 10–20 лет, что и принято сейчас почти во всем мире. ООН рассматривает подрастающее поколение в нескольких аспектах:

· Подростки — это лица в возрасте от 10 до 19 лет. Понятие включает ранний, средний и старший подростковый возраст.

· Молодые люди — люди в возрасте от 10 до 24 лет.

· Юные — люди в возрасте от 15 до 24 лет.

В целом, с точки зрения международных экспертов, подросток — это человек, который уже не ребенок, но еще не взрослый. Это предъявляет особые специфические требования к системе охраны здоровья этой категории населения.

Если нижняя граница подросткового возраста определяется в значительной степени биологическими факторами (появление вторичных половых признаков), то верхняя целиком зависит от нормативов социальной зрелости, принятых в том или ином обществе.

Отметим наиболее типичные из них:

· обязательность определенного образовательного уровня, завершение образования,

· самостоятельный заработок, способность работать, трудовое законодательство,

· вступление в брак, отношение к половой жизни, создание семьи,

· принятие гражданской ответственности,

· социальная компетентность,

· возраст избирательного права,

· доступ к определенным службам без ведома родителей,

· право участия в определенных общественных программах.

Календарный возраст как критерий взрослости, хотя и считается важным, но не является определяющим. Переход в статус взрослого человека зависит от типа родительства, от половых и поведенческих факторов, от того, к какой социальной группе принадлежит данная семья (Щеглова С. Н., 2000).

Принципиально важно для организации медицинской помощи, особенно для организации профилактических мероприятий у подростков, что критерии взрослости, предлагаемые обществом и самими молодыми людьми, расходятся.

Важно, что очень редко критерием взрослости подростки считают необходимость внутренних психологических изменений или ответственных самостоятельных поступков.

С точки зрения подростка основанием почувствовать себя взрослым служат следующие события:

· получение паспорта;

· сексуальный дебют;

· употребление алкоголя, курение, наркотиков: «Когда впервые упился в стельку»;

· девиантные действия, трагические события с переосмыслением отношения к ним;

· появление нового типа обращения: вместо «мальчик» — «юноша», вместо «девочка» — «девушка»;

· когда впервые обратились на «Вы»;

· уход из дома с началом самостоятельной жизни (даже при сохранении финансовой поддержки родителей);

· изменение взаимоотношения с родителями: удачная попытка противостояния диктату родителей, отмена опеки.

Отсутствие в обществе четких критериев взрослости серьезно затрудняет регулирование стремления подростков к «взрослому» поведению. Введение в медицинскую практику термина «ребенок подросткового возраста» фактически перечеркнуло существование переходного периода между детством и взрослым периодом жизни (период социализации, формирования морали, нравственности и ответственности). Такой непродуманный подход узаконивает инфантильность молодых людей.

Все это приводит к серьезным противоречиям и парадоксам:

· подростки могут быть родителями биологически, но не готовы к этому в силу социальной и психологической незрелости;

· они испытывают и проявляют социальную независимость от родителей и остаются при этом в абсолютной финансовой зависимости от них.

Разве можно от ребенка 17 лет 11 месяцев и 29 дней от роду требовать, чтобы через два дня он прибрел все навыки зрелого мужчины в армии? Не в этом ли одна из причин дедовщины?

В настоящее время в России отсутствуют подготовленные культурной традицией обряды инициации детей, когда-то облегчавшие их вхождение в мир взрослых. Сегодня обряд инициации заменяют первая рюмка, первая сигарета, сексуальный дебют.

Длительность взросления в современном обществе определяется двумя предпосылками: во-первых, фазой юности, причем она тем продолжительнее, чем выше профессиональные и социальные требования, предъявляемые к взрослым (более квалифицированный труд). Во-вторых, — способностью общества и государства нести большие затраты на то, чтобы в течение многих лет кормить, воспитывать и обучать целое поколение будущих граждан страны. Так в США подростками считают лиц до 21 года.

До второй половины ХХ века преобладала потребность в неквалифицированном труде, и молодежь рано становилась взрослой. Фактически пубертатный период и окончание социализации протекали и завершались одновременно.

Сегодня технический прогресс и стремительные социальные перемены привели к необходимости увеличить период обучения молодых людей в школе, что повлекло за собой продление их финансовой и психологической зависимости от родителей, а следовательно и периода взросления.

С одной стороны, нормативное удлинение периода взросления отражает заботу общества о формировании более полноценного человеческого потенциала, что следует рассматривать как благоприятный фактор. С другой стороны, удлинение периода взросления и соответственно «периода бесправия» создает явные предпосылки к нарастанию психосоциальной дезадаптации молодых людей, асоциальных, рискованных форм их поведения, а также для ряда сексуальных проблем.

Предмет подростковой медицины

Содержание медицинского обеспечения подростков определяется двумя основными компонентами подросткового возраста: наличием пубертатного и психосоциального созревания (Медведев В. П., Куликов А. М., 2001).

Проблемы пубертатного периода

· Развитие (физическое, половое, психосексуальное, психосоциальное);

· Анатомо-физиологические особенности;

· Особенности течения заболеваний.

Проблемы психосоциального созревания:

· Подготовка к трудовой деятельности и службе в армии;

· Широкий спектр клинико-экспертных вопросов;

· Саморазрушающие формы поведения;

· Психосоциальная дезадаптация;

· Отделение от семьи и семейная дисгармония;

· Медицинские аспекты социально-правовой помощи;

· Репродуктивное здоровье и сексуальное поведение, подготовка к ответственному родительскому поведению и созданию семьи;

· Формирование потребности в здоровом образе жизни.

Модель здоровья подростка

В обобщенном виде все факторы, обеспечивающие соматическое, психическое и репродуктивное здоровье и влияющие на него, можно представить в виде модели, которую мы назвали «Цветком здоровья подростков».

Здоровый подросток — это геометрически правильный красивый «цветок», имеющий пропорциональность и гармоничность лепестков биологического развития и в соответствии с этим — полноценное соматическое, психическое и репродуктивное здоровье. Красоту «цветка» определяют все перечисленные факторы: наследственность, семья, отношение общества к проблемам молодого поколения, внешняя среда, а также функции гипоталамуса и состояние позвоночника.

Лимбико-ретикулярный комплекс и конкретно гипоталамус представляется стержнем и структурой, отвечающей за интеграцию всех видов биологического развития и здоровья в пубертатном периоде. Именно он ответствен за оптимальное функционирование единой психонейроэндокринноиммунной системы. Важнейший фактор, определяющий состояние гипоталамуса — это особенности течения беременности и родов у матери подростка. На рисунке он изображен в виде стебля цветка (состояние позвоночного столба, мышечного тонуса и соединительнотканного каркаса). Клиническим эквивалентом врожденной неполноценности соединительной ткани, а также перинатальных повреждений гипоталамических структур могут выступать вегетативная дисфункция с широкими клиническими проявлениями и дисплазия соединительной ткани, которые служат фоном для отклонений в биологическом созревании, соматическом и репродуктивном здоровье.

Для полноценного развития подростков также необходимы: положительная реализация роли родителей — семьи и наследственности, а также факторов внешней среды, включая социально-психологические и социальные.

Сделаем важный вывод: сохранение и восстановление здоровья подростков — это комплексная проблема, которая зависит от усилий многих специалистов, при координирующей роли педиатра, подросткового или семейного врача.

Цели и задачи подростковой медицины. Сегодня есть все основания утверждать, что, несмотря на все сложности, подростковая медицина уже сформировалась как научная и интегральная клиническая дисциплина. Она располагается между педиатрией и медициной для взрослых, имея существенную специфику. Учитывая социальную значимость здоровья молодежи, подростковая медицина должна базироваться на тесном межсекторальном сотрудничестве.

Цель подростковой медицины — охрана и укрепление здоровья, гармоничное развитие личности подростков для последующей оптимальной реализации их сил и возможностей в созидательной деятельности общества.

Основные задачи подростковой медицины

· направление общества на создание условий для реализации индивидуальной генетически детерминированной программы развития подростка,

· разработка теории здоровья и пубертатного созревания подростка с учетом как биологических, так и социальных факторов;

· поиск методик анализа здоровья индивидуума и анализа здоровья подростковой популяции,

· комплексный подход к охране соматического, психического и репродуктивного здоровья,

· обеспечение гармоничного пубертатного созревания,

· медицинское обеспечение в системе формирования полноценного члена общества с учетом требований производительного и оборонного потенциала,

· воспитание и закрепление медико-гигиенических навыков здорового образа жизни (профилактическая направленность),

· осознание подростком личной ответственности за свое здоровье,

· подготовка и повышение квалификации медицинских специалистов, участвующих в охране здоровья подростков.

· разработка и совершенствование форм медицинской помощи подросткам и учащейся молодежи, обеспечивающих оптимальную реализацию поставленных задач

· разработка методологии подростковой медицины.

Область интересов подростковой медицины быстро растет. Ее ближайшее будущее зависит от качества научных разработок и программ обучения. Развитие этой дисциплины в нашей стране, особенно в настоящее столь неблагополучное время, имеет колоссальное гуманное и социальное значение, позволяя обеспечить радикальное улучшение состояния здоровья наиболее перспективной когорты населения.

Генеральный директор ВОЗ Гру Харлем Брундтланд несколько лет назад (2002) призывала медицинское сообщество: «Перестаньте смотреть на подростков как на проблему. Поймите, что за ними будущее. Участвуйте в инициативах молодежи по улучшению здоровья и вовлекайте ее в наши инициативы».

Биологическое, психическое и социальное развитие подростков

Общие закономерности роста и развития подростков

Переход от детства к подростковому возрасту сопровождается активизацией роста и развития (физического, полового, психосексуального и психосоциального). В пубертатном периоде происходит бурный рост тела и конечностей, развитие половых желез, а вслед за этим — и вторичных половых признаков, что сопровождается изменением строения тела и внутренних органов. Окончательно определяются индивидуальные типологические особенности пропорций тела, завершается формирование признаков полового диморфизма. К 15–17 годам тело подростка практически не отличается от тела взрослого человека. Это совпадает с завершением физического и полового созревания, и становлением сексуальности.

В то же время уровень психосоциальной зрелости в этом возрасте еще далек от совершенства. Образно подростка можно представлять как человека, имеющего тело взрослого, но голову ребенка. Эти особенности и составляют основу специфики консультирования молодежи. Они также помогают понять специфику поведения подростка, в том числе и в рискованных для здоровья формах.

Возрастная динамика процессов развития подростка и их взаимоотношения показаны на рисунке.

Понятие о физиологической зрелости

Важная особенность пубертатного периода — возникновение у части подростков несоответствия между биологическим и календарным возрастом. Это обусловлено разными темпами полового созревания каждого подростка. Например, в одном и том же классе при календарном возрасте в 14 лет, часть учеников будет иметь реальный биологический возраст, то есть физиологическую зрелость, соответствующую 10 годам, часть — 14, а часть — 16–18 годам.

Особенности соматического здоровья у подростков определяются двумя основными процессами, происходящими в этом возрасте. Это пубертатная перестройка регуляторных структур, обеспечивающая физическое, половое и психосексуальное развитие с одной стороны и вступающее в завершающую фазу психосоциальное развитие, с другой.

По данным Всероссийской диспансеризации детей (2002) в структуре соматической заболеваемости детей в возрасте 15–17 лет за 10 лет произошли изменения: отмечен рост болезней эндокринной системы, новообразований, инфекционных и паразитарных заболеваний, заболеваний мочеполовой системы.

Структура заболеваний подростков характеризуется наличием:

· нозологических форм, общих для всех возрастных групп (например, анемия, пневмония);

· заболеваний, специфичных для пубертата (например, синдром Жильбера, остеохондропатии, гипоталамический синдром периода полового созревания, гиперплазия щитовидной железы);

· типичных для периода социализации «болезней поведения» — высокий травматизм; заболевания, передаваемые половым путем; алкоголизм, наркомания и пр.;

· отсутствующих или крайне редких болезней (например, гипертоническая болезнь, ИБС).

Заболеваемость подростков существенно выше, чем у детей и взрослых. Пубертатный период проявляет уникальные свойства. Он выступает в виде естественной функциональной нагрузочной пробы, обусловленной как мощной вегетативной, эндокринной и иммунной перестройкой на фоне физиологического ростового скачка, менархе и отклонений в пубертатном созревании, так и вновь появляющимися серьезными нарушениями психосоциальной адаптации.

В это время формируются многочисленные транзиторные функциональные расстройства и становятся явными все ранее скрытые органические дефекты здоровья. Наиболее характерным следует считать усугубление перинатально обусловленной гипоталамической дисфункции в форме психонейроэндокринноиммунной дизрегуляции с широкими клиническими проявлениями, врожденной неполноценности соединительной ткани (остеохондроз, нарушения системы гемостаза, висцероптозы, суставная гипермобильность, появление ангиэктазий и пр.). Появляются и новые, типичные для периода полового созревания функциональные расстройства, например, гипоталамический синдром периода полового созревания. Лабильность гомеостаза в пубертатном периоде приводит к учащению нервных и эндокринных расстройств, снижению адаптации к воздействию внешней среды. После завершения полового созревания клиническая симптоматика исчезает или уменьшается. Это подтверждает существование естественной возрастной нагрузочной пробы, приводящей к пубертатной психонейроэндокринноиммунной дезадаптации. Следствием этого можно считать преобладание у подростков функциональных нарушений над органическими.

По большинству нозологических форм заболеваемость у подростков действительно является максимальной. По сравнению с другими возрастными группами, у подростков явно доминируют заболевания эндокринной системы, нервной системы, мочевыделительной системы и костно-мышечной системы. Инфекционные и простудные заболевания преобладают у детей. В зрелости возрастает частота новообразований и болезней системы кровообращения.

Таблица 1 - Заболеваемость детей, подростков и взрослых (Санкт-Петербург, 2000)

Вклад в специфику подростковой заболеваемости вносит продолжающийся рост и развитие органов и систем. Знание анатомо-физиологических особенностей необходимо для дифференцировки возрастной нормы от патологии. Например, гиперкинетический кардиальный синдром могут трактовать как признак врожденных пороков сердца, а инвертированные зубцы Т в III стандартном отведении ЭКГ — как признак ревмокардита или даже ишемии в задней стенке левого желудочка и пр.

Типична зависимость физиологических нормативов от биологического, а не календарного возраста. Например, уровень АД у подростков одного и того же календарного возраста, но с разными темпами пубертатного созревания будет неодинаков. Так, нормальный для мезосоматиков уровень АД может рассматриваться как артериальная гипертензия для микросоматиков и артериальная гипотензия — для макросоматиков. В полной мере это относится и к другим функциональным и морфологическим параметрам — трактовке размеров почек и полостей сердца.

Наиболее яркой особенностью оказывается полисистемность (полиморбидность) заболеваний. По данным МЗ РФ (2002), в возрасте 10–14 лет каждый подросток имеет 2–3 заболевания, в возрасте 15–18 лет — уже 4–5.

Например, у девушки, считающей себя практически здоровой, при тщательном обследовании можно выявить: дисменорею, нарушения осанки, плоскостопие, нефроптоз, нестабильность шейного отдела позвоночника, хронический тонзиллит, миопию, железодефицитное состояние, нарушения ритма сердца, функциональное расстройство желудка, трактуемое как поверхностный распространенный гастродуоденит; кристаллурию, дискинезию желчевыводящих путей, дискинезию чашечно-лоханочной системы, трактуемую как пиелонефрит; дискинезию кишечника, трактуемую


8-09-2015, 22:48