Наличие нескольких заболеваний у одного подростка и необходимость их своевременного лечения сталкивается с ограниченными возможностями врачей-специалистов. Именно педиатр, выступая в роли лечащего врача, должен найти истоки страданий больного, установить взаимосвязь выявленных нарушений, назначить подростку рациональное обследование и лечение.

В основе такой полисистемности лежат три основные причины — эндокринные расстройства (нарушения в пубертатном развитии), болезни нервной системы с декомпенсацией перинатальных поражений ЦНС и дисплазия соединительной ткани (возрастная слабость соединительной ткани и врожденная мезенхимальная неполноценность). Целесообразно корригировать основные патологические процессы, а не заниматься лечением всех отдельно взятых нарушений.

При анализе здоровья каждого подростка важно найти и оценить взаимообусловленность отдельных слагаемых здоровья (соматический, репродуктивный, психический и социальный компоненты). Это необходимо для выбора оптимального метода лечения и профилактики. Яркой иллюстрацией в этом отношении оказывается нервная анорексия. Поводом для обращения к врачу обычно служит прекращение месячных. Непосредственная причина аменореи — снижение массы тела и соматические сдвиги, в частности, нарушения функции печени. Пусковым фактором выступают отклонения в психическом здоровье и социальной адаптации. Восстановление менструальной функции у таких девушек возможно только при одновременном воздействии на репродуктивную, психоэмоциональную и соматическую сферу.

Отмечена специфика соматических заболеваний у подростков с отклонениями в биологическом развитии. Так, у бурно созревающих девушек с тенденцией к гиперэстрогении имеется более тяжелое течение бронхиальной астмы, есть высокий риск развития анемий и сосудистых церебральных дистоний. Каждому типу нарушений в психосексуальном развитии соответствует свой профиль соматических заболеваний.

Исходя из теории системогенеза, все происходящие в организме подростка изменения, в том числе и ведущие к особенностям в заболеваниях внутренних органов, следует рассматривать с точки зрения становления репродуктивной сферы. Существует достоверная зависимость между состоянием соматического и репродуктивного здоровья подростков (Кротин П.Н., Куликов А.М., 1999; Уварова Е.В., 2005). У соматически здоровых девушек частота гинекологических расстройств в 1,5 раза ниже, чем у лиц, имеющих экстрагенитальную патологию. Наиболее типичное для подростков сочетание соматических заболеваний и нарушения менструального цикла (НМЦ) имеют единые причины и механизмы их формирования. Взаимосвязь между соматической сферой и половым развитием осуществляется на двух уровнях. Центральный — через гипоталамические механизмы путем регуляции висцеральных систем и репродуктивной сферы в соответствии с механизмами прямой и обратной связи. Местный — по типу «внутренний орган-яичник». На уровне межорганного взаимодействия наиболее тесными представляются связи яичников с печенью, почками, желудочно-кишечным трактом и респираторной системой.

НМЦ могут иметь своей причиной, например, эндокринные заболевания, эндогенные интоксикации, метаболические расстройства, хронические заболевания печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Соматические заболевания могут привести к сдвигам в физическом и психосексуальном развитии. Формирующиеся или усиливающиеся на этом фоне заболевания внутренних органов (анемии, геморрагические диатезы, расстройства функции печени и ЖКТ, заболевания почек) и НМЦ отягощают течение друг друга. С позиций подросткового врача, НМЦ у девушек следует рассматривать как легко выявляемый маркер системных нарушений. Подростки с овариальными дисфункциями нуждаются в тщательном соматическом обследовании, даже если они считают себя полностью здоровыми.

Нередко врачи-специалисты игнорируют отклонения в развитии и в состоянии здоровья, проявляющиеся в период ростового скачка. В результате подросток, чувствуя себя нездоровым, ходит от специалиста к специалисту, выслушивая от них объяснения, что «это все — возрастное». Педиатры также чаще всего не считают эти так называемые возрастные изменения серьезными. В то же время, например, угри — это не только и не столько возрастные изменения, но и маркер склерокистозных яичников, надпочечниковой гиперандрогении, хронических стрессов, эндогенной интоксикации; причина обострения дисморфофобии, формирования комплекса неполноценности или даже суицида.

Таким образом, основой, фоном для формирования значительного количества соматических заболеваний у подростков служат типичные для этого возрастного периода отклонения в пубертатном развитии, вегетативные дисфункции и дисплазии соединительной ткани.

Репродуктивное здоровье

Факты о репродуктивном здоровье и сексуальном поведении современных подростков

Около 20% российских девушек имеют гинекологические заболевания. Частота гинекологических заболеваний за последние пять лет увеличилась в три раза. С возрастом распространенность гинекологических нарушений возрастает более чем в 2,5 раза — с 116,2 в 14 лет до 297,0 на 1000 осмотренных в 17 лет. Не лучше обстоит дело и с репродуктивным здоровьем юношей. В Санкт-Петербурге частота заболеваний репродуктивной системы достигает 13-56%, а 2,2% юношей нуждаются в андрологическом оперативном лечении. Около 60% всех заболеваний у юношей в возрасте 14-17 лет представляют в будущем реальную угрозу бесплодия.

Ранняя сексуальная активность подростков стала одной из важнейших социальных проблем России. Около половины школьников 16-17 лет живут половой жизнью. Лишь 5-12% юношей считают раннее начало половой жизни неприемлемым для себя.

Отмечен низкий уровень репродуктивных установок молодежи. Сегодня не хотят иметь детей 10,5% девушек-учащихся ПТУ и 6,5% школьниц. В 1990 г. число таких лиц не превышало 1%. Происходит крушение идеалов семейной жизни. Законному супружеству молодежь предпочитает гражданские браки или холостяцкую жизнь. Количество абортов в возрасте 15-19 лет в России составляет около 70 на 1000 подростков. Эти показатели — одни из самых высоких в мире.

Молодые люди в возрасте от 15 до 24 лет в наибольшей мере подвержены инфекциям, передаваемым половым путем. На подростковый возраст приходится также половина всех новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Удельный вес лиц в возрасте 15-20 лет составляет 21% от всех ВИЧ-инфицированных.

В Санкт-Петербурге зарегистрировано около 5000 ВИЧ-инфицированных подростков. В последние годы эпидемия из концентрированной фазы (среда наркоманов и гомосексуалистов) переходит на все население.

Основные понятия, связанные с репродуктивным здоровьем и сексуальным благополучием (Всемирная организация здравоохранения, 2002; Программа действия, ICPD 1994)

Репродуктивное здоровье

Репродуктивное здоровье — это состояние физического, умственного, и социального благополучия по всем пунктам, относящимся к репродуктивной системе на всех стадиях жизни. Репродуктивное здоровье предполагает, что человек может вести удовлетворительную и безопасную половую жизнь, что он способен рожать детей и свободен выбирать, при каких условиях, где и как часто это делать. Под этим подразумевается право мужчин и женщин получать информацию и доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по своему выбору, и право на соответствующие услуги здравоохранения, которые позволяют женщинам безопасно пережить период беременности и роды.

Забота о репродуктивном здоровье определяется как совокупность методов, способов, технологий и услуг, которые способствуют репродуктивному здоровью и благополучию путем предотвращения и решения проблем репродуктивной сферы. Оно также включает в себя и сексуальное здоровье, целью которого является улучшение жизни и межличностных отношений, а не только лишь консультации и лечение, связанные с репродукцией и инфекциями, передаваемыми половым путем.

Репродуктивные права

Репродуктивные права — тот сегмент гражданских прав, который регулирует отношения между обществом и государством, возникающие по поводу воспроизводства жизни.

Репродуктивные права включают в себя определенные права человека, которые уже признаны в национальных законодательствах, в международных документах по правам человека и других общепринятых документах. В основе этих прав лежит признание базовых прав всех пар и отдельных людей принимать решения свободно и с определенной долей ответственности, о количестве, интервалах и сроках рождения своих детей, а также иметь информацию и средства для реализации этого.

Репродуктивное поведение в современном обществе в значительной степени регулируется личным выбором людей, подкрепленным экспертным знанием.

Сексуальные права

Сексуальные права включают в себя права человека, которые уже признаны в национальных законодательствах, в международных документах по правам человека и других общепринятых документах. Они включают право (свободу от насилия, дискриминации и жестокости) всех людей на:

· Самый высокий из достижимых стандартов здоровья в отношении сексуальности, включая доступность услуг здравоохранения в сексуальной и репродуктивной сфере;

· Искать, получать и передавать информацию, относящуюся к сексуальности;

· Сексуальное образование;

· Уважение к личной неприкосновенности;

· Свобода в выборе партнера;

· Свобода решать быть сексуально активным или нет;

· Согласованные сексуальные отношения;

· Согласованный брак;

· Решение о том иметь детей или нет и когда иметь; и

· Добиваться удовлетворительной, безопасной и доставляющей удовольствие сексуальной жизни.

Ответственная реализация прав человека предполагает, что все люди уважают права друг друга.

Сексуальность

Сексуальность — это центральный аспект человеческого бытия на протяжении всей жизни, который включает в себя секс, половую идентификацию и рождение детей. Сексуальность проявляется и выражается в мыслях, фантазиях, желаниях, убеждениях, отношениях, пристрастиях, поступках, привычках, половых ролях и отношениях. Тогда как сексуальность может включать все эти аспекты, не всегда все они ощущаются или выражены. На сексуальность влияет взаимодействие биологических, психологических, социальных, экономических, политических, культурных, этических, правовых, исторических, религиозных и духовных факторов.

Сексуальное здоровье

Сексуальное здоровье — это состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия, связанного с сексуальностью; это не только отсутствие заболеваний, дисфункции или немощи. Сексуальное здоровье требует позитивного и уважительного отношения к сексуальности и взаимоотношениям сексуального характера, а также возможность сексуального опыта, безопасного и доставляющего удовольствие, свободного от насилия, дискриминации и жестокости. Чтобы достичь и сохранить сексуальное здоровье, сексуальные права всех людей должны уважаться, защищаться и соблюдаться.

Возраст согласия (Уголовный кодекс РФ)

В уголовном праве возраст, начиная с которого человек считается способным дать информированное согласие на любой легальный контракт или поведение, регулируемое законом, включая сексуальные отношения с другим лицом. Возраст согласия в большинстве стран сегодня он находится между 14 и 18 годами. В России он составляет 16 лет. В течение нескольких лет (1998-2003) возраст согласия начинался с 14 лет.

Психическое здоровье

Эксперты ВОЗ (1979) определили психическое здоровье как определенный резерв сил человека, благодаря которому он может преодолевать неожиданные стрессы или затруднения, возникающие в исключительных обстоятельствах. Психическое здоровье рассматривается также как состояние, способствующее наиболее полному физическому, умственному и эмоциональному развитию человека. Это состояние равновесия различных психических свойств и процессов, умение ими владеть, адекватно использовать и развивать, это позволяет человеку гармонично функционировать в социуме.

Психическое здоровье включает в себя высокое сознание, развитое мышление, большую внутреннюю моральную силу, побуждающую к созидательной деятельности.

За последнее десятилетие состояние психического здоровья подростков стало приоритетной медико-социальной проблемой. По данным Всероссийской диспансеризации детей (2002) у подростков от 15 до 18 лет темпы роста заболеваемости за 10 лет в 2 раза выше, чем среди детей 0–14 лет. Заболеваемость подростков от 15 до 18 лет возросла с 786,0 в 1992 г. до 1356,4 в 2002 году (в 1,7 раза), распространенность соответственно с 4778,5 до 5858,8 (в 1,2 раза) на 100000 детей соответствующего возраста. По данным МЗ РФ (2001), в 2000 году в амбулаторно-поликлинических психоневрологических учреждениях наблюдалось 238 тыс. подростков.

Таблица 2 - Психические расстройства у подростков 15–17 лет (на 100000 детского населения)

Преимущественный рост распространенности и заболеваемости отмечается в группе психосоциальных нарушений (реактивные состояния, соматоформные расстройства, аномалии личностного развития, специфические нарушения психического развития), а также непсихотических расстройств, связанных с ранними органическими поражениями головного мозга. Рост показателей в этой группе также следует считать неблагоприятным в контексте психосоциального развития, так как они косвенно указывают на утяжеление «патологической почвы», на фоне которой реализуется возрастное психическое и личностное развитие детей и подростков.

Увеличивается число первично обратившихся больных детей и подростков с психозами, непсихотическими расстройствами, умственной отсталостью. Невротические расстройства встречаются более чем у 80% девушек и 70% юношей. Депрессии отмечены практически у каждого пятого подростка.

Склонность с самоубийству типична для периода взросления во всех культурах. Так, например, в Швеции суидидальные попытки прослежены у 4–7% подростков. По данным центра контроля и профилактики заболеваний США (2000), суициды подростков занимают третье месте среди причин смерти. Депрессия как возможный предвестник суицида зарегистрирована у 35,7% девушек и 21,0% юношей. 25% девушек и 14% юношей подумывали о возможности суицида. К сожалению, уровень подростковых суицидов в России один из самых высоких в мире.

Более 70% учащихся учреждений общего среднего образования испытывают значительные трудности в усвоении базовой школьной программы обучения. Среди учащихся ПТУ по сравнению со школьниками в 14 раз чаще встречаются лица с психогенными реакциями, в 19 раз — с патологическим формированием личности, в 2,5 раза — с неврозами, 1,5–2 раза — лица, употребляющие психоактивные вещества. Это сказывается на уровне профессиональной подготовки и влияет на возможность дальнейшего трудоустройства. Среди заболеваний, послуживших причиной освобождения юношей от призыва на военную службу в 2002 году, более 30% страдали психическим расстройствам.

Проблемы психического здоровья актуальны сегодня для многих стран, в том числе и высокоразвитых. В США по данным National Adolescent Health Information Center от 17 до 22% детей и подростков имеют проблемы развития, поведения и психоэмоциональные расстройства. 7,7 млн. детей и подростков нуждаются в психологической и психиатрической помощи. В Eвропейской стратегии «Здоровье и развитие детей и подростков» (2005) обеспечение психического благополучия рассматривается как приоритетное направление.