К урсовая работа

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Содержание

Вступление. История возникновения и развития проводниковой анестезии

Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания

Общие правила выполнения регионарного обезболивания

Местные анестетики

Вспомогательные средства

Премедикация

Осложнения проводниковой анестезии

Классификация

Инфекционные осложнения

Механические повреждения сосудов и нервных стволов

Ошибочное внутрисосудистое введение местного анестетика

Обязанности среднего медицинского персонала

Вступление. История возникновения и развития проводниковой анестезии

Боль является самым ранним проявлением повреждения (Уваров Б.С., 1979). При этом боль не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные , гуморальные и гемодинамические проявления (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990). Отсутствие "идеального средства", устраняющего боль при тяжёлой травме и шоке, стремление упростить современное многокомпонентное анестезиологическое пособие сохраняют за местным обезболиванием право остаться одним из практически важных средств борьбы с болевым синдромом. Несмотря на колосальные успехи общей анестезии, под местным обезболиванием по-прежнему оперируют от 50 до 80% больных. Это во многом предопределяется материально-технической оснащённостью лечебного учреждения, областью и объёмом вмешательства. Так в сельской местности вмешательства под местной анестезией составляют более 4/5 общего количества, а в крупных городах - 43% (Пащук А.Ю., 1987).

Предпосылками возникновения и развития местного и, в частности, регионального обезболивания явилось установление анестезирующего действия кокаина (Андреи В.К., 1979, Keller K., 1884), синтеза первого заменителя кокаина - новокаина (Einhorn A., 1905), получение первого анестетика аспидной группы - ксилокаина (Lofgren N., 1946). Впервые проводниковая анестезия была выполнена в 1885 году W.Halstedt на нижнем альвеолярном нерве. В России проводниковая анестезия была впервые применена А.И.Лукашевичем в 1896 году. В 1915 году В.Ф.Войно-Ясенецкий оценивал регионарное обезболивание как наиболее совершенный метод обезболивания. А на склоне лет он указывал: "... Практический хирург никак не должен забывать о проводниковой анестезии. Я много раз убеждался в преимуществах этого вида обезболивания". "Глубоко рациональная идея областной анестезии избавила нас от неудобства старых способов местной анестезии и чрезвычайно сузила область необходимого применения наркоза"(1956). Методы регионарного обезболивания настоятельно рекомендовались для лечения раненых и пострадавших в различных указаниях и руководствах по военно-полевой хирургии (Дитерикс М.М., 1938; Смирнов Е.И., Бурденко Н.Н., 1941, 1944; Ахутин М.Н., 1941; Еланский Н.И., 1950; Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1962; Беркутов А.И., 1973; Лисицын К.М., Шапошников Ю.Л., 1982). Опыт анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у пострадавших с тяжёлой механической травмой, накопленный военными анестезиологами, свидетельствует об увеличении удельного веса проводниковой, эпидуральной, сочетанной и общей неингаляционной на фоне более редкого примнения ингаляционной и местной инфильтрационной анестезии. Анализ тактики лечения пострадавших при землетрясении в Армении, которым оказывалась специализированная хирургическая помощь, тоже подтверждает это. Так. среди всех анестезий при хирургических операциях, проводниковая, эпидуральная и сочетанная составила 44%, общая - 56% (Брюсов П.Г., 1990; Левшанков А.И., Косачёв И.Д. и др., 1991), применение эндотрахеального наркоза удалось снизить до 19% (Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., Левшанков А.И., 1990). По данным М.М.Руденко и В.Г.Пасько (1990) 83% экстренных операций на конечностях выполнены под регионарной анестезией. При больших по объёму и травматических операциях проводили атаралгезию (бензодиазепины с сильнодействующими анальгетиками типа фентанила) или нейролептанальгезию в условиях ИВЛ. При многих неполостных операциях среднего объёма с успехом использовали для анестезии кетамин в сочетании с седуксеном в условиях спонтанного дыхания.

Отмечается, что проводниковая анестезия в экстремальных условиях имеет преимущества перед другими методами: физиологически обоснована как блокада в афферентном звене ноцицептивной импульсации (Ю.Д.Игнатов, 1990; Е.О.Брагин, 1991); не требует сложной дыхательной аппаратуры, устраняет проблему полного желудка, при минимальном оснащении возможно конвейерное обезболивание (Г.С.Орехов и др., 1987): обеспечивает анестезию в ближайшем послеоперационном периоде, выключает только часть тела, сохраняет общую адаптивную реакцию организма на травму, улучшает кровообращение в зоне анестезии, позволяет не применять наркотические анальгетики или значительно снизить их дозы, является одним из методов выбора при сочетании повреждений с ЧМТ, предоставляет возможность введения анестетика в нетравмированные ткани (В.А.Михайлович, Ю.Д.Игнатов, 1990).

В годы Великой Отечественной войны проводниковая анестезия не нашла широкого применения. В войсковом районе на её долю приходилось лишь около 0.3%. В армейских и фронтовых госпиталях - около 3%. Следует при этом учитывать, что подавляющее большинство операций было выполнено под местной анестезией от 85-90% в начале войны и до 65% к её концу (Уваров Б.С., 1985). По данным А.М.Левшанкова и соавт. (1991) во время войны в республике Афганистан в общей структуре всех анестезий, проведенных в 1980-1989 годах, на долю регионарной и сочетанной приходилось 9.7%. Причём в последние годы удельный вес их возрастал. При этом на проводниковую анестезию приходилось 6.5%. Регионарная анестезия на догоспитальном этапе применена у 11% раненых, на госпитальном этапе во время операций - у 9% оперируемых, в процессе интенсивной терапии - у 15% пострадавших в ОМедБ (10% - проводниковая, 5% - эпидуральная). Для повышения простоты и безопастности анестезии, расширяя возможности её применения у раненых А.М.Левшанков и В.Ю.Шанин пошли по пути сочетания проводникового обезболивания с общей анестезией. Такая комбинация, по их мнению, преследовала следующие цели: усиление анальгетического компонента общей анестезии для максимально возможного предупреждения угнетения ЦНС за счёт снижения дозы анестетика. Что касается дозы местного анестетика, то проведённые в последние годы специальные наблюдения (Г.С.Орлов и др., 1987) подтвердили эффективность проводниковой анестезии у лиц, получивших травму и находящихся в состоянии шока. Однако. А.И.Левшанков и В.Ю.Шанин (1989) обращают внимание на повышенную чувствительность раненых с тяжёлой формой раневой болезни к местным анестетикам. Поэтому максимально допустимую дозу новокаина при шоке 2-4 степени следует снижать от 500 до 400 мг, а тримекаина - от 300 до 240 мг, проводить проводниковое обезболивание только после стабилизации АД инфузионной терапией и введения кортикостероидов.

Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания

ПОКАЗАНИЯ :

1. При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов.

2. В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными.

3. при проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приёма пищи).

4. В случае, если регионарное обезболивание обеспечит выполнение самого вмешательства (например, дифференцированный блок плечевого сплетения при сухожильной пластике на предплечье или кисти).

5. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов.

6. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии).

7. При необходимости избежать "послеоперационной болезни" (например, у лиц пожилого и старческого возраста с гиперкоагуляционным синдромом, у больных, которым предстоит ампутация на нижней конечности с протезированием на операционном столе).

8. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ :

1. Эмоциональность больного.

2. Детский возраст оперируемого (регионарную анестезию без поверхностного наркоза у детей можно широко применять с 11-12 летнего возраста.

3. Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии.

4. Деформация на месте предполагаемой блокады.

5. Септикопиемия.

6. Поражения нервной системы.

7. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии.

8. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.

9. Отсутствие должного контакта с больными (в частности, при глухонемоте, сильном опьянении).

Относительными противопоказаниями к применению регионарной анестезии служат многочасовая продолжительность операции и чрезмерное развитие подкожного жирового слоя.

Общие правила выполнения регионарного обезболивания

1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву. Обычно это достигается путём парестезии при введении иглы.

2. Избегать эндоневральных инъекций, а при необходимости таковых медленно вводить небольшие объёмы раствора анестетика (3-5 мл). Остальное количество раствора анестетика следует инъецировать периневрально.

3. С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и "гарантированно" обеспечить анестезию конец иглы во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводить веерообразно.

4. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу.

5. Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1:200000 считать оптимальной, исключая редкие специально оговоренные случаи. Адреналин к раствору анестетика добавить непосредственно перед выполнением блокады.

6. Строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих препаратов.

7. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45-60О .

8. Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую лимонную корку.

9. Часть иглы (не менее 0.5-1.0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте спайки канюли с корпусом.

10. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы ткани, в том числе нерва.

Местные анестетики

Для характеристики местных анестетиков используются три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс.

Относительная токсичность - это отношение минимально летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.

Относительная сила действия - это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата. Если относительная сила действия анестетика высока, а относительная токсичность низка, то пределы безопастности высокие. Сравнение относительной силы действия с относительной токсичностью называется анестетическим индексом препарата и представляет собой, по крайней мере, теоретически, комплексную оценку безопастности анестетика. Следует помнить, что с увеличением концентрации и количества местного анестетика его токсичность увеличивается не в арифметической. а в геометрической прогрессии. Местные анестетики - это, как правило, эфиры или амиды.

Эфиры имеют фармакологический недостаток, являясь недостаточно стойкими в растворе. Представителем этой группы препаратов служит новокаин (прокаин) и дикаин. Новокаин длительное время признавался эталоном местного анестетика, постепенно вытесняется из практики регионарного обезболивания новыми анестетиками, созданными в последние годы. Для проводниковой анестезии новокаин необходимо применять в виде 2% раствора; 1% раствор может быть использован с этой целью при блокаде мелких нервов (конечные ветви тройничного нерва, пальцевые нервы). Новокаин разрушается в процессе повторной тепловой стерилизации. Характеристика допустимых доз представлена следующим образом: 500 мг новокаина без адреналина, 1000 мг с адреналином. Новокаин разрушается в организме псевдохолинэстеразой. Продукт гидролиза парааминобензойная кислота является ингибитором сульфаниламидов и ряда антибиотиков.

Дикаин несколько более стоек, чем новокаин, в 10 раз токсичнее его и в 12 раз сильнее (анестетический индекс 1.2), т.е. может применяться соответственно в более низких концентрациях. Продолжительность анестезии в течение 5-6.5 ч в сочетании с мышечной релаксацией, возможность применения больших обьёмов раствора анестетика (100 мл 0.2% раствора и 80 мл 0.25% раствора) и редкость побочного действия позволяют считать его анестетиком выбора во многих случаях проводниковой анестезии. Максимально допустимая доза дикаина 2.5 мг/кг, для проводниковой анестезии абсолютно недопустимо использовать этот анестетик более чем 0.25% концентрации. Максимально допустимые дозы: 200 мг с адреналином и без него. Дикаин разрушается в печени. Местные анестетики амидного типа особо стойкие, и их растворы могут подвергаться повторному автоклавированию.

Ксикаин (ксилокаин, лидокаин) - наиболее распространённый анестетик для регионарной анестезии амидной группы. Особо стоек, переносит тепловые и химические воздействия. Ксикаин характеризуется коротким скрытым временем действия, хорошей проницаемостью, большой продолжительностью и отличной глубиной анестезии, отсутствием аллергических реакций. Относительная токсичность 1% раствора составляет 1.1, а 2% раствора - 1.4. Относительная сила действия без адреналина 2.5, с адреналином - 5. Анестетический индекс около 4. Препарат справедливо называют идеальным анестетическим средством для регионарной анестезии. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином 1000 мг. Ксикаин метаболизируется в печени, и только 17% его выводится в неизменном виде с мочой (10%) и желчью (7%).

Тримекаин (мезокаин) - в химическом отношении родственный ксикаину препарат, приближается к последнему по анестетическим свойствам. Скрытое время действия короче, чем у новокаина, а продолжительность обезболивания больше. Потенциирующее действие адреналина на препарат выражено, однако уступает таковому ксикаина. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином 1000 мг.

Прилокаин (цитанест, ксилонест) обладает примерно равной ксикаину анестетической силой, почти равной ему продолжительностью действия и меньшей, чем у новокаина токсичностью. Препарат разрушается амидазами в печени с большой скоростью, поэтому токсические симптомы после введения больших доз скоропреходящи и не требуют каких-либо лечебных мероприятий, исключая ингаляцию кислорода.

Мепивакаин (карбокаин, скандикаин) по силе действия близок к ксикаину, токсичнее его, в отличие от других анестетиков не вызывает расширения сосудов, поэтому медленно адсорбируется, и даже без адреналина действие его по продолжительности превышает действие ксикаина. В то же время он уступает ему по скорости инактивации.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) структурно близок мепивакаину, а по клиническим проявлениям к дикаину. При проводниковой анестезии плечевого сплетения применяют 30-35 мл 0.5% растворов (30-60 мл), обеспечивая обезболивание на 13 ч.

Вспомогательные средства

Вазоконстриктор добавляют к раствору местного анестетика с целью уменьшить скорость всасывания препарата и тем самым пролонгировать его действие и уменьшить токсичность. По этой же причине несколько возрастает скрытое время действия анестетика. Применять вазоконстрикторы следует, не превышая оптимальной концентрации, ибо это чревато опастностью последующего кровотечения и возникновения болей вследствие вторичного пареза сосудов. Для адреналина концентрацией выбора является 1:200000.

Норадреналином из-за опастности некроза тканей пользоваться не следует.

Витамин В1 усиливает действие местных анестетиков (Mobius W., 1964). С этой целью тиамин добавляют к раствору анестетика в виде бромистой (30-60 мг) или хлористой (25-50 мг) соли (соответственно 1 мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2.5 мл 5% раствора второго).

Премедикация

При небольших вмешательствах, особенно в амбулаторной практике, медикаментозную подготовку проводить не следует, так как она увеличит время наблюдения за больным и может нарушить его самостоятельное передвижение.

Для успокоения больного наиболее часто в настоящее время применяют производные бензодиазепина (седуксен. феназепам, нозепам и др.), барбитураты, дроперидол.

Из числа антигистаминных препаратов чаще всего применяется димедрол. С этой целью можно использовать также тавегил, супрастин и пипольфен с учётом того, что последние два препарата - производные группы фенотиазина, т.е. они обладают довольно выраженными седативными, потенциирующими действие анальгетиков, снотворных и наркотических препаратов, а также адренолитическими свойствами. Наряду с этим они предупреждают рвоту. В качестве веществ в м-холинолитической (ваголитической) активностью обычно используют атропин, реже скополамин и метацин. В качестве наркотических анальгетиков могут быть использованы промедол, морфин, фентанил. Весьма важно то, что при ряде видов проводниковых блокад необходимо точное подведени раствора местного анестетика к нерву, т.е. получение парестезии. При выраженной седатации, особенно в сочетании с анальгезией, больной или вообще не может почувствоать прикосновение иглы к нерву или отмечает парестезию с большим опозданием. Всё это может мешать успешному проведению анестезии крупных нервных стволов, в частности седалищного. В таких случаях пользуются двухэтапной премедикацией: до инъекции раствора анестетика - поверхностной, а в дальнейшем - более глубокой.

Лица, страдающие микседемой, особо чувствительны к депрессивным средствам. В то же время больным тиреотоксикозом обычно требуется более глубокая премедикация, чем соматически здоровым лицам.

Больные сахарным диабетом перед анестезией должны получить обычную дозу инсулина.

Необходимо помнить, что барбитураты могут провоцировать приступ у лиц, страдающих порфирией.

Схема премедикации у детей: диазепам (седуксен, реланиум) ректально из расчёта 0.2-0.3 мг/кг.

Осложнения проводниковой анестезии

Статистически установлено, что на любой вид местной анестезии приходится меньшее число осложнений по сравнению с различными видами общего обезболивания (Дарбинян Т.М., 1980). Известно, что частота осложнений зависит от вида местной анестезии, применяемого анестетика, объёма хирургического вмешательства, а также общего состояния больного, в том числе возрастных изменений. Несомненно, ведущее значение для частоты осложнений при местной анестезии имеют технические ошибки (Пащук А.Ю., 1987). Исходы осложнений, возникающие при местной анестезии, обычно благоприятны, осложнения, непосредственно угрожающие жизни больного, встречаются чрезвычайно редко. Применение несложных профилактических мероприятий может практически полностью устранить осложнения при местной анестезии, а знание методов их леченияделает последнюю практически безопастной (Пащук Г.А., 1983, Strasser K. et al., 1981 и др.).

Классификация

Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы:

1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты. они не зависят от вида местной анестезии.

2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии и связанных с определённым видом обезболивания.

К неспецифическим осложнениям относятся:

1) передозировка местных анестетиков,

2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым препаратам,

3) инфекционные осложнения;

4) местная реакция при введении анестетиков;

5) механические осложнения (повреждения нервной ткани или сосудов);

6)ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков.

Специфическими осложнениями являются:

1) проколы полостей или органов при различных видах анестезии (например, повреждение плевральной полости при надключичной анестезии плечевого сплетения, прокол мочевого пузыря при анестезии запирательного нерва);

2) ошибочное введение раствора анестетика.

Передозировка местных анестетиков - наиболее часто встречающееся осложнение местной анестезии.

При инъекции анестетика в обильно васкуляризованных областях (лицо, шея, кавернозные тела) необходимо помнить о том, что здесь скорость всасывания препарата увеличивается. Общее состояние больного может существенно влиять на частоту возникновения токсических реакций. Даже такой фактор, как угнетённое эмоциональное состояние увеличивает частоту возникновения токсических реакций. Несомненное значение имеют заболевания печени, почек, затрудняющие дезинтоксикацию и выведение анестетика из организма. Факторами, усиливающими токсичность, являются авитаминоз и любые виды хронической интоксикации (алкоголизм, диабет и др.). С другой стороны, повышение обмена веществ в нормально функционирующем организме уменьшает частоту токсических реакций за счёт более быстрой утилизации и выведения продуктов распада анестетика. Это относится, например, к детям первых лет жизни. Внимательное обследование больного и учёт его обычного позволяют ощутимо снизить частоту токсических реакций.

Анестетический индекс местного местного анестетика зависит от химической природы препарата, его концентрации.

В клинической практике наиболее часто приходиться сталкивать с ситуацией когда забывают, что повышение токсичности местного анестетика возрастает с повышением


8-09-2015, 22:53