Оглавление

Травма почки

Повреждения мочеточников

Патанатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литература

Травма почки

Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный "защитный каркас" состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а так же повреждение сосудов могут легко произойти.

Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивных травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее, большинство урологов будет иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей жизни в урологической практике.

Почечные травмы могут быть классифицированы как тупые (не проникающие) или проникающие. В свою очередь как проникающие, так и не проникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.

Виды травмы почки

Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения, наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки. Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля. Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11 % (из них половина являются травмы почек).

Проникающие травмы (обычно в результате огнестрельных и колото-резанных ранений) занимают 20 % почечных травм в городских условиях. Повреждение почки будет зависеть не только от направления, но и от скорости движения пули. Пуля с низкой скоростью будет проникать во все структуры на их пути. При ранении пулей с высокой скоростью движения нужно предполагать, что вокруг пулевого канала создается зона молекулярного сотрясения (зона повреждения тканей во много раз превосходящая диаметр раневого канала). Нож или другой острый предмет может без труда повредить ткань почки, особенно, если длина лезвия превышает или равна 8 см. Если даже при ранении почки развивается забрюшинная гематома, гематурия может не развиваться, пока чашечно-лоханочная система почки не включена в зону повреждения.

Существует также возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникнуть при прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при выполнении биопсии почки, а также при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы.

Классификация травмы почек

Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы. Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома, без паренхиматозного (тканевого) разрыва Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя, менее 1 см глубиной, без гематурии (кровь в моче) Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения, более чем 1 см в глубину, без гематурии Четвертая степень: глубокие повреждения почки, достигающие чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии, без паренхиматозного повреждения Пятая степень: возможны три ситуации:

· тромбоз основной ветви почечной артерии

· множественные объемные повреждения ткани почки

· разрыв основной почечной артерии и/или вены

Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию. Доктор обязательно заподозрит наличие ассоциированной патологии при наличии гематурии и основных симптомов травмы почек, даже если у пациента нет жалоб и его ничего не беспокоит.

Повреждения мочеточников

Закрытые (подкожные) повреждения мочеточников в изолированном виде представляют исключительную редкость; причиной их может быть ушиб при падении, ударе копытом, бревном и т. п.

Открытые повреждения мочеточника происходят при огнестрельных ранениях его или при операциях на органах таза (главным образом, гинекологических), когда происходит ранение тазового отдела мочеточника, причем ранение нередко остается незамеченным во время операции.

Повреждения мочеточников чаще всего происходят во время гинекологических операций, по ходу которых мочеточник может быть захвачен клеммами, проколот, надрезан, перерезан, перевязан. Лигатура может вызвать перегиб мочеточника, расширение вышележащей его части с последующим изъязвлением стенки и т. д. Наиболее часто повреждается, естественно, тазовый отдел мочеточника, причем чаще имеет место неполное (боковое) повреждение его и реже — полная перерезка; иногда мочеточник оказывается перевязанным лигатурой. Повреждения мочеточников диагностируются, как правило, после операции, нередко спустя длительное время (до месяца и более) и лишь в меньшей части случаев — во время оперативного вмешательства.

Огнестрельные ранения мочеточников наблюдаются редко. Это объясняется, с одной стороны, тонкостью и подвижностью мочеточника, а с другой — тем, что он расположен близко к крупнейшим кровеносным сосудам и к органам брюшной полости, ранение которых быстро ведет к смерти.

Основными симптомами ранения мочеточников являются гематурия и выделение мочи из раневого отверстия. Случайные ранения мочеточника , не замеченные во время операции, ведут в зависимости от оперативного доступа к образованию мочеточнико-влагалищного свища, к перитониту или флегмоне клетчатки.

Ранения верхнего отрезка мочеточника требуют дифференцирования от ранений почки, что не представляет особых трудностей и достигается путем выделительной и ретроградной пиелографии.

Труднее отличить ранение тазового отрезка мочеточника от ранения мочевого пузыря. Дифференциальными признаками являются: 1) нормальное мочеиспускание при ранении мочеточника и расстройство мочеиспускания при ранении пузыря; 2) запаздывание или отсутствие выделения индигокармина из устья раненого мочеточника; 3) препятствие на месте ранения мочеточника при катетеризации его; 4) окрашивание в синий цвет мочи, выделяющейся из свища при наполнении мочевого пузыря раствором метиленовой синьки в случае его ранения и неокрашивание мочи при ранении мочеточника. Иногда ценные услуги оказывает фистулография.

Патанатомия

Закрытые повреждения почек могут возникать под влиянием как прямых, так и непрямых силовых воздействий. К числу первых относят удары и резкие толчки в поясничную область или живот (палкой, кулаком, копытом животного, частями машин), сдавление тела между твердыми предметами (буфера железнодорожных вагонов) или при спортивных приемах (захват в замок при борьбе) и др. Ко вторым относят силовые воздействия на почку, возникающие при падении с высоты, спортивных прыжках, обширной травме тела при автомобильных или железнодорожных катастрофах и др.

Открытые повреждения почек в мирное время возникают под воздействием колющих и режущих предметов или снарядов огнестрельного оружия (пуля, дробь).

Относительно механизма повреждения почки при травме существуют многочисленные теории, согласно которым возникновение повреждений почки связывают с ее сгибанием, сжатием, сотрясением или смещением с последующим ударом о ребра или поперечные отростки позвонков, появлением в ней гидродинамического эффекта в связи с находящимися в почке жидкостями — кровью и мочой и др.

Вероятно, в многообразном механизме повреждений почки участвуют в совокупности различные факторы, состав и удельное значение которых в каждом случае непостоянны. Имеют значение сила и особенно направление удара, место и размеры нанесенной травмы. Определенную роль играют некоторые особенности организма (степень развития мускулатуры, подкожной и особенно околопочечной жировой клетчатки), общее состояние организма к моменту травмы (снижение мышечного тонуса при утомлении, увеличение внутрибрюшного давления при наполненном желудке и кишечнике и др.), патологические процессы почки (гидронефроз, опухоль, пефроптоз) или ее аномалии (поликистоз, дистопия).

Некоторые авторы допускают возможность возникновения повреждений почки на стороне, противоположной месту приложения травмирующей силы, в результате возникновения противоударного эффекта.

При открытых повреждениях почки механизм травмы более простой и зависит от свойств ранящего предмета, колото-резаного и огнестрельного характера повреждения.

Патологическая анатомия при повреждениях почек, как закрытых, так и открытых, отличается большим многообразием. Среди закрытых повреждений почки следует различать морфологические изменения, которые развиваются при сохранении целости ее фиброзной капсулы и поэтому не сопровождаются образованием околопочечной гематомы, разрывы почки и ее собственной капсулы с образованием околопочечной гематомы (урогематомы) и повреждения сосудов почечной ножки.

В группе повреждений почки, при которых целость собственной капсулы не нарушается (подкапсульные повреждения), встречаются различной распространенности кровоизлияния (под собственной капсулой, в паренхиме или под слизистой оболочкой лоханки и чашечек почки), различные по протяженности разрывы почечной ткани, начинающиеся от поверхности органа или со стороны его чашечно-лоханочной системы и заканчивающиеся слепо или, напротив, сообщающиеся и (или) с подкапсульным пространством и (или) с системой полостей почки или локализующиеся в толще почечной паренхимы и не имеющие сообщений ни с той ни с другой стороны.

При повреждениях почки, сопровождающихся нарушением целости ее фиброзной капсулы, также наблюдаются различные по глубине и распространенности разрывы почечной ткани — от поверхностных в корковом слое до проникающих в глубь мозгового слоя, но не сообщающихся с чашечно-лоханочной системой почки и сопровождающихся образованием околопочечной гематомы или, напротив, проникающих в систему полостей почки и сопровождающихся образованием урогематомы. В редких случаях вследствие образования множества глубоких разрывов паренхимы почка оказывается расчлененной на большее или меньшее количество частей, потерявших или частично сохранивших кровоснабжение и связь друг с другом. Этот вид повреждения почки называют размозжением.

Перечисленные повреждения почки не исчерпывают все возможные варианты макроскопических изменений в ней, возникающих вследствие травмы. В практике обычно встречаются различные сочетания указанных проявлений повреждения почки, а также и различного рода переходные формы.

При открытых повреждениях почки морфологические изменения в ней могут быть весьма разнообразными, что лависит от характера ранящего предмета (нож, пуля, дробь), направления раневого канала, расстояния, с которого произведен выстрел (для огнестрельных ранений), и др. Поэтому могут встретиться всевозможные формы повреждений почки. Ножевые повреждения обычно имеют линейную форму и не сопровождаются значительным разрушением почечной паренхимы. Огнестрельные же ранения, особенно произведенные с близкого расстояния и особенно дробью, могут привести к разрыву почки на отдельные части или ее размозжению. Если ке выстрел произведен с дальнего расстояния и снаряд невелик, как и при ранении дробью, возникающее повреждение почки может быть незначительным.

Большинство авторов различают касательные, сквозные, слепые ранения почки и ее размозжение. При огнестрельных ранениях в связи с воздействием ударной волны и возникновением в почке гидродинамического эффекта в ней наряду с производимым ранящим предметом повреждением почечной ткани наступают в той или иной степени такие же анатомические изменения, как и при закрытой травме.

При ранениях почки в отличие от закрытой травмы, при которой разрывы почечной ткани происходят между артериальными магистралями, направление раневого канала может быть самым различным, в связи с чем повреждению могут подвергаться и крупные артериальные магистрали, что в свою очередь приводит к образованию обширных инфарктов почки. Вероятность такого рода повреждений тем больше, чем ближе рана расположена к воротам почки.

При микроскопическом исследовании поврежденной почки отмечаются выраженные дегенеративные изменения канальцевого аппарата вблизи зоны повреждения, кровоизлияния, тромбозы, инфаркты и зоны некроза. Повреждение сосудов почечной ножки как при закрытой, так и при открытой травме может быть полным, тогда нарушается непрерывность обоих сосудов почки — артерии и вены, и частичным, тогда непрерывность почечных сосудов сохранена, а нарушена в той или иной мере целостность их стенки. Наряду с этим может иметь место полное или частичное повреждение одного из сосудов почечной ножки — артерии или вены. Кроме того, бывает и повреждение почечной артерии, состоящее в нарушении целости одной только интимы при сохранении непрерывности сосуда и целости остальных его слоен, что обычно встречается только при закрытой травме.

В большинстве случаев полного или частичного повреждения одного или обоих сосудов почечной ножки имеет место сильное кровотечение. При полном повреждении обоих почечных сосудов или только почечной артерии наступает некроз почки вследствие прекращения кровоснабжения. При частичном повреждении одного или обоих сосудов почки кровообращение в ней в той или иной мере сохранено. В случаях повреждения интимы в местах ее надрыва остро наступает тромбоз артерии с последующим некрозом почки в случае полного прекращения кровоснабжения.

Повреждение сосудов почечной ножки может сопровождаться повреждением в той или иной мере почечной паренхимы, поэтому при сохранении кровообращения в почке может иметь место кровотечение и в мочевые пути.

Клиническая картина

Течение закрытых и открытых повреждений почек определяется как тяжестью почечной травмы, так и анатомическими особенностями, и зависит во многом от изолированного или сочетанного характера почечной травмы. Субкапсулярные повреждения почки, при которых вследствие образования небольших поверхностно расположенных и (или) глубоких внутриорганных разрывов наблюдаются подкапсульные и внутриорганные гематомы, обычно отличаются благоприятным течением. Спустя 3—5 дней со времени травмы выраженность клинических симптомов начинает уменьшаться, а общее состояние больных постепенно улучшается.

Известны, однако, наблюдения, когда при субкапсулярных повреждениях почки после обычного в первые дни после травмы течения выраженность клинических симптомов не только не уменьшается, но в некоторой степени даже нарастает, особенно это происходит в тех случаях, когда течение субкапсулярного повреждения почки осложняется воспалительным процессом, в частности пиелонефритом. Клиническая картина при наступлении этого осложнения резко меняется: нарастают боли в области поврежденной почки, при пальпаторном исследовании иногда удается установить ее увеличение и болезненность, отмечается высокий подъем температуры тела, сопровождающийся ознобами и проливными потами, нарастает лейкоцитоз в крови. Наряду с этим может усилиться гематурия, принимая иногда угрожающий характер, может появиться пиурия. Течение повреждений почек, при которых наступает разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки, зависит главным образом от распространенности повреждения и величины образовавшейся околопочечной гематомы. Ее ли при небольших поверхностных разрывах кровотечение из почки небольшое и сравнительно быстро прекращается, то при более распространенных и глубоких ее; разрывах в большинстве случаев образуется относительно большая околопочечная гематома, которая, увеличив ваясь в объеме, может затем в случае продолжающегося кровотечения распространиться забрюшинно вверх до диафрагмы и вниз до малого таза. В крайне редких случаях через тот или иной срок после травмы указанная гематома может отмечаться в мошонке или под кожей бедра. Течение повреждений почек в значительной мере обусловлено особенностями кровотечения из почки при ее травме. Это кровотечение наиболее часто происходит в мочевые пути и в околопочечное пространство; в редких случаях, оно, кроме того, может происходить в брюшную или плевральную полость. Важным моментом в течении закрытой травмы почек является степень проявления и характер гематурии. В большинстве случаев гематурия носит кратковременный характер. Проявившись при первом после травмы мочеиспускании, она может отмечаться однократно, повторяться при каждом из последующих мочеиспусканий или возобновиться после нескольких мочеиспусканий, при которых выделялась обычная моча. Даже в случаях непрерывно продолжающейся гематурии ее интенсивность при каждом из мочеиспусканий бывает различной. Продолжительность гематурии варьирует в широких пределах. В редких случаях гематурия может продолжаться до нескольких недель. Вследствие закупорки мочеточника свернувшейся в нем кровью иногда в поврежденной почке отмечается возникновение острых болей — почечной колики, которая успокаивается после отхождения в мочевой пузырь червеобразных сгустков. Такая ситуация, при которой в поврежденной почке наступает повышение внутрилоханочного давления, может привести к увеличению существующего повреждения и усилению в связи с этим кровотечения как в мочевые пути, так и в околопочечное пространство. В отдельных случаях свертывание значительного количества содержащейся в моче крови наступает в мочевом пузыре. При этом происходит образование огромных по размеру кровяных сгустков, которые занимают полость мочевого пузыря, обусловливая частичную или полную задержку мочи. Наступает так называемая тампонада мочевого пузыря сгустками крови. В результате этого у больных возникают мучительные позывы к мочеиспусканию, тенезмы, а при пальпации в надлобковой области определяется шаровидное выпячивание — переполненный кровяными сгустками и мочой мочевой пузырь. В связи с тем что в подобных случаях опорожнить мочевой пузырь от кровяных сгустков даже специальным инструментом (эвакуатором) удается не всегда, иногда возникает необходимость в выполнении высокого сечения мочевого пузыря. Это имело место в одном из наших наблюдений. По мнению большинства авторов, гематурия отсутствует при наиболее легких, поверхностных повреждениях почки и наиболее тяжелой ее травме — при повреждении сосудов почечной ножки, при отрыве мочеточника от почечной лоханки и при обширных разрывах последней, когда кровь из нее изливается в околопочечное пространство, и, наконец, при закупорке мочеточника поврежденной почки сгустком крови.

При отрыве почки от ее сосудистой ножки или полном; разрыве одной только почечной артерии гематурии в связи с сопутствующей травмой почечной паренхимы, естественно, не бывает. Однако при изолированном разрыве почечной вены или (и) частичном повреждении почечной; артерии, когда кровоснабжение почки в какой-то мере сохранено, гематурия часто сопутствует повреждению сосудов почечной ножки из-за одновременной травмы почечной паренхимы. Перечисленные выше моменты, в результате которых гематурии может не быть, все же не является наиболее частой причиной отсутствия гематурии при закрытой травме почек. Основной и наиболее частой причиной отсутствия гематурии при закрытых повреждениях почек является наступающая в результате и тотчас после травмы анурия. По этой причине поступившая в полости поврежденной почки кровь "не успевает" достигнуть мочевого пузыря к моменту первого после травмы мочеиспускания или первой катетеризации мочевого пузыря, вследствие чего из последнего эвакуируется обычная моча, находившаяся в нем еще до травмы. Это обстоятельство, по всей вероятности, является причиной того, что у части пострадавших наступившая после травмы анурия практически вначале не распознается. Правда, при изолированных повреждениях почек анурия встречается чрезвычайно редко. Как правило, она наблюдается у пострадавших, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, сопровождающемся шоком, у которых наряду с повреждением почек имеет место и сопутствующая тяжелая травма других органов. При закрытой травме почек гематурия, по-видимому, может отсутствовать


8-09-2015, 23:10