Среди наших наблюдений лишь в одном случае, закончившемся выздоровлением, имела место обширная мочевая инфильтрация околопочечной и забрюшинной клетчатки справа, которая была отмечена при оперативном вмешательстве, произведенном по подозрению на острую патологию в брюшной полости спустя 10 сут после своевременно не распознанного повреждения правой почки и ее лоханки.

В редких случаях после образования урогематомы может наступить ее "прорыв" и опорожнение в чашечно-лоханочную систему поврежденной почки. Так, у одного из наблюдаемых нами больных с изолированным колото-резаным повреждением правой почки, у которого в связи с отказом его от оперативного вмешательства проводилась консервативная лечебная тактика, образовалась большая околопочечная урогематома, выпячивавшая правую поясничную область. Через 2 нед после ранения в моче появилась примесь темной крови, огромная до этого урогематома через 2 дня перестала определяться, общее состояние больного за этот срок значительно улучшилось. Наступило выздоровление.

Особого внимания заслуживает течение тех повреждений почки, при которых вследствие нарушения целостности париетального листка брюшины моча поступает в брюшную полость, что может быть причиной развития перитонита. Подобные наблюдения, представляющие большую редкость, могут быть результатом как закрытой, так и открытой травмы.

При закрытой травме перитонит, возникший вследствие поступления из поврежденной почки в брюшную полость, как правило, неинфицированной мочи, обычно вначале имеет медленное, вялое течение с нерезко выраженными клиническими симптомами, что характерно для "мочевого" перитонита. И лишь в дальнейшем по мере усиления воспалительного процесса брюшины симптомы перитонита становятся более яркими. Однако и при закрытой травме возникший в результате повреждения почки перитонит может с самого начала иметь ярко выраженный характер. Это может быть в тех случаях, когда возникший вследствие инфицирования урогематомы гнойно-воспалительный процесс в околопочечной или забрюшинной клетчатке приводит к расплавлению предлежащего участка париетального листка брюшины с "прорывом" гноя и мочи в брюшную полость. Течение перитонита в подобных случаях не отличается от обычного какими-либо особенностями.

Что касается вопроса о функции поврежденной почки, то она обычно в той или иной степени довольно быстро восстанавливается. При изолированных повреждениях почек легкой и во многих случаях средней степени нередко уже через 3—6 ч нарушенная после травмы функция поврежденной почки бывает почти удовлетворительной. В более редких случаях восстановление почечной функции происходит в течение 1—3 сут в зависимости от распространенности и тяжести повреждения почки. При тяжелых повреждениях почки, таких как ее размозжение или отрыв от сосудистой ножки, орган следует считать утраченным.

Суммарная функция почек при изолированных повреждениях почек нарушается редко и то лишь в незначительной мере. Обычно в период обратного развития околопочечной гематомы (урогематомы), особенно имеющей значительные размеры, отмечается небольшая азотемия, которая продолжается примерно с 5-го по 15-й день после-травмы.

В большинстве случаев повреждения почек имеют благоприятное течение, которое заканчивается практическим выздоровлением с сохранением неизмененной или несколько сниженной функции поврежденной в прошлом почки. Лишь в редких случаях течение почечной травмы заканчивается формированием так называемого посттравматического заболевания почки.

Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли и припухлость в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации.

Диагностика

Почки

Повреждения почек являются наиболее частым видом травмы мочеполовой системы и встречаются у 3 - 10% пациентов с абдоминальной травмой. Подозрение на травму почки возникает при наличии у пациентов:

· гематурии;

· значительного кровоподтека в поясничной области;

· перелома тел позвонков Тh 8-12;

· обширных повреждений при падении или автомобильной травме;

· проникающих ранений живота или поясничной области.

Одним из наиболее важных факторов, указывающих на наличие или тяжесть повреждений почек, является наличие гематурии.

Результаты лечения во многом определяются ранней диагностикой и выбранными, исходя из полученной при этом информации, методами лечения.

Однако отсутствие корреляции между выраженностью гематурии и стадией повреждения почек существенным образом затрудняет диагностический процесс и повышает роль лучевых методов для определения лечебной тактики.

Типичная триада симптомов: боли в поясничной области, гематурия и наличие припухлости в поясничной области одновременно встречаются в 40 - 60% случаев. Наиболее часто клиническими проявлениями травмы почек являются боли в поясничной области (75%) и гематурия (до 90%).

До недавнего времени объем лучевых методов диагностики у больных с подозрением на травму почки включал в себя: внутривенную урографию (при отсутствии шока) и УЗИ. Однако в течение последних 10 лет специалисты рекомендуют выполнение компьютерной томографии с усилением (КТ), что позволяет более точно определить объем и характер повреждений, а также выделительную функцию почек (Goldman S.M., 1998).

С появлением спиральной КТ диагностические возможности еще более возросли. Это обусловлено быстротой получения изображений почек и других органов и возможностью многомерной реконструкции. Полагают, что этот вид наиболее перспективен при оценке закрытой травмы почек, когда хирург рассматривает возможность консервативного метода лечения путем наблюдения за больным. Кроме того, спиральная КТ может быть использована в виде атравматической ангиографии почек, так как позволяет выявлять повреждения, как основной почечной артерии, так и ее ветвей.

Применение ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМР) показало отсутствие каких-то преимуществ перед стандартной КТ, особенно при определении стадии повреждения. Однако ЯМР, возможно, заслуживает внимания у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на контрастные вещества. Не исключено, что в ближайшем будущем магнитно-резонансная ангиография (МРА) будет использоваться как безопасный вариант стандартной контрастной ангиографии для обследования больных с предполагаемым повреждением сегментарных артерий.

Объем лучевых методов диагностики должен определяться исходя, прежде всего, из состояния больного, так как наличие шока III и IV степени служит показанием для неотложного хирургического вмешательства.

Для упрощения процесса обследования и лечения больных с травмой почек была предложена классификация стадий травмы и предложены алгоритмы терапии.

У пациентов с закрытой травмой почек показаниями для ревизии забрюшинного пространства являются:

· быстрое увеличение размеров урогематомы;

· признаки продолжающегося внутреннего кровотечения (нестабильная гемодинамика);

· интенсивная длительная макрогематурия;

· подозрение на повреждение других органов;

· ухудшающееся состояние больного;

· невозможность установить стадию повреждения.

Мочеточник

Травма мочеточников встречается крайне редко ( < 1% от всех травм мочевого тракта) из-за их положения в забрюшинном пространстве и маленьких размеров повреждаемой области.

Ранения мочеточника в мирное время в подавляющем большинстве являются ятрогенными (82% - после гинекологических, 13% - проктологических, 5% - урологических операций). В военное время превалируют огнестрельные повреждения. Тупая травма мочеточников в виде контузии возникает вследствие ущемления мочеточника в области тел позвонков и встречается редко.

Первыми признаками повреждения мочеточника являются: боли в поясничной области, гематурия, лихорадка, мочевые свищи. Наиболее информативными диагностическими методами при подозрении на повреждение мочеточника являются: внутривенная урография и КТ с контрастированием. Однако у 40 - 50% больных с повреждениями мочеточника применение этих методов не дает точного ответа. Пациентам, не имеющим показания к неотложной лапароскопии, может быть выполнена ретроградная уретерография.

Лечение

Почка

Вопрос о своевременном лечении повреждений почек, как закрытых, так и открытых, является чрезвычайно важным, так как от его решения зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего. Между тем именно решение этого вопроса нередко сопряжено со значительными трудностями, особенно у тяжелых больных с политравмой, у которых каждое из имеющих место повреждений, как правило, неравнозначных по тяжести, требует соответствующего направленного лечения. Проведенное оперативное вмешательство по поводу одного из повреждений обычно утяжеляет вначале общее состояние пострадавшего, чем ухудшает условия для осуществления аналогичного при необходимости лечения других повреждений, в том числе и почечных.

В литературе по вопросам о различных сторонах лечения повреждений почек, и то только изолированных, существуют противоречивые, часто диаметрально противоположные взгляды. Вопросы лечебной тактики при повреждениях почек у больных с политравмой в литературе не освещаются совсем.

Существовует множества противоречивых мнений относительно способа лечения закрытых повреждений почки средней тяжести при окончательном решении этого вопроса необходимо всесторонне взвесить все моменты и требуется большая осторожность с тем, чтобы, с одной стороны, при соблюдении консервативной тактики не потерять функционирующий орган, а с другой — не произвести ненужное оперативное вмешательство, напрасно усугубив тяжесть состояния больного, что особенно опасно для пострадавших с политравмой, находящихся обычно и без операции в тяжелом состоянии. В конечном итоге вопрос о способе лечения повреждения почки — консервативном или оперативном — должен решаться исключительно индивидуально на основании совокупности клинических данных и результатов рентгенологического и других исследований с учетом характера и тяжести сопутствующих повреждений.

Мочеточеник

Хирургическое лечение повреждений мочеточников должно быть направлено на восстановление целостности стенки и адекватное дренирование верхних мочевых путей. В зависимости от локализации повреждений, их протяженности варьируют и виды оперативных вмешательств - от резекции поврежденных краев и анастомоза "конец в конец" до замещения участка мочеточника сегментом кишки или апендикулятрным отростком и т.д.

На выбор лечебной тактики влияет срок выявления того или иного повреждения. Если ятрогенная травма мочеточника выявлена в ходе оперативного вмешательства, то выполняется пластика "конец в конец" на стенте. В тех случаях, когда повреждение мочеточника установлено через n-дней после хирургического вмешательства - выполняется перкутанная нефростомия и при отсутствии положительного эффекта больному показана пластическая операция через 2-3 месяца.

При повреждении мочеточника и обнаружении этого осложнения во время операции целесообразно его закатетеризовать. Для этого больную необходимо повернуть в положение для цистоскопии, ввести в мочевой пузырь ка-тетеризационный цистоскоп, произвести катетеризацию поврежденного мочеточника, продвинуть катетер вверх до появления его в ране. Затем катетер проводится в проксимальный конец мочеточника и продвигается до лоханки. Оба конца перерезанного мочеточника сближаются несколькими швами, которые накладывают на адвентициальные периуретеральные ткани, не захватывая слизистой во избежание образования конкрементов. Для увеличения окружности линии шва и уменьшения возможности возникновения рубцового сужения существуют различные приемы; наиболее простым из них является косое срезание анастомозируемых концов мочеточника. Боковое повреждение мочеточника требует наложения 2—3 узловатых кетгутовых швов и, по возможности, перитони-зации зашитого дефекта.

Сшивание обоих отрезков перерезанного мочеточника рекомендуется лишь в случаях высокого повреждения мочеточника (например, на уровне верхней части широкой связки матки), причем наилучшим признан один из способов инвагинации по типу анастомоза конец в бок. Пузырный (дистальный) конец мочеточника перевязывают кетгутом и несколько ниже места перевязки рассекают продольно на протяжении 0,5—1 см; сюда инвагинируют расщепленный пополам проксимальный (почечный) конец мочеточника при помощи кетгутовых нитей по принципу пересадки мочеточника в мочевой пузырь. Между мышечно-адвентициальными тканями инвагинированного мочеточника и краями разреза перевязанного пузырного конца мочеточника накладываются дополнительные узловатые кетгутовые швы для плотного соединения концов мочеточника с последующей перитонизацией анастомоза. Недостатком операции является натяжение анастомоза, большее, чем при наложении его по типу конец в конец. Преимущество этого способа заключается в меньшей опасности сужения просвета мочеточника.

В случаях низкого повреждения мочеточника (около мочевого пузыря, вблизи перекреста с маточной артерией) операцией выбора является имплантация (пересадка) центрального конца мочеточника в мочевой пузырь. Для этого после перевязки пузырного конца мочеточника кетгутом в мочевой пузырь вводится металлический (мужской) катетер, которым выпячивается стенка мочевого пузыря по направлению к почечному концу мочеточника. В этом месте стенка мочевого пузыря вскрывается путем прокола острым скальпелем или остроконечными ножницами между двумя держалками, осторожно наложенными на расстоянии 0,5— 1 см друг от друга.

Шов мочеточника . а — анастомоз конец в конец; б — инвагинация расшепленного проксимального конца мочеточника; в - перевязанный дистальный конец мочеточника по типу конец в бок; г — шов с расщеплением дистального конца мочеточника.

При выборе места для вскрытия мочевого пузыря учитывают следующее: место вскрытия пузыря должно быть наименее отдаленным от конца перерезанного мочеточника; вскрывать пузырь следует по возможности ближе к месту расположения нормального устья мочеточника; мочеточниково-пузырный анастомоз должен быть наложен без натяжения. Для соблюдения третьего условия при необходимости можно использовать область верхушки мочевого пузыря, которую легко мобилизовать. Для этого следует провести палец между симфизом и передней стенкой мочевого пузыря и отделять пузырь тупо снизу вверх. Разрез в стенке мочевого пузыря должен соответствовать диаметру мочеточника.

Лечение: При краевом повреждении или незначительном дефекте стенки - выполняется операция - анастомоз "конец в конец" на стенте, если выявлен большой дефект, то устанавливается нефростома или уретерокутанеостома с введением в просвет мочеточника стента. Все пластические операции должны выполняться через 2-3 месяца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в последнее десятилетие урологами стали широко использоваться новые лучевые методы диагностики (МРТ, КТ), которые существенным образом облегчили как диагностику, так и выбор оптимальной лечебной тактики. Тем не менее, многие вопросы лечения больных с травмой мочеполовых органов остаются спорными и требуют дальнейшего исследования. В то же время хирурги не имеют много времени, чтобы планировать ведение больных с травмой, вот почему самым лучшим выходом из этой ситуации является обдумывание и реализация принципов лечения этих пациентов, прежде всего, в сознании врача, до такой степени, чтобы неожиданность не была внезапной и было больше времени для спасения жизни больного.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.

3. Лечение болезней почек и мочеполовой системы Год выхода: 2005

4. Автор: Борис Покровский

5. Урология: Учебник/Н.А. Лопактин, - М.: Медицина, 1995. – 496 с.