РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ЭОЗИНОФИЛИЯ»
В норме в 1 мкл крови насчитывается 50–250 эозинофилов, чаще всего — 150–250 в 1 мкл, что составляет в среднем 3 % (с возможными пределами колебаний от 0 до 5 %).
Эозинофилией принято считать увеличение количества эозинофилов в периферической крови более 0,4´109 /л у взрослых и > 0,7´109 /л у детей.
Критическим уровнем, который указывает на патологический процесс, связанный с увеличением количества эозинофилов, является уровень, превышающий 450 в 1 мкл.
Выделяют 3 степени эозинофилии: легкая — 400–1500´109 /л, умеренная — 1500–5000´109 /л, тяжелая — больше, чем 5000´109 /л. Многие гематологи считаютэозинофилию умеренной при наличии 10–15 % эозинофилов в периферической крови; выраженной, если их количество превышает 15 %, а состояния, при которых количество эозинофилов больше 15–20 % предложено называть «большими эозинофилиями крови». Они обычно сочетаются с увеличением общего количества лейкоцитов.
Гиперэозинофилия крови может не коррелировать с тканевой эозинофилией и проявиться только эозинофилией в периферической крови или одновременно сочетанием эозинофилии в крови и эозинофильной тканевой инфильтрацией, или только эозинофильной тканевой инфильтрацией.
Патогенез
Механизмы развития эозинофилий различны. Наиболее важными из них являются:
1) высокий уровень в крови интерлейкина-5;
2) антителозависимый хемотаксис эозинофилов, обусловленный гипер-продукцией IgE и IgG (наблюдается преимущественно при паразитарных инвазиях);
3) иммунный механизм с гиперпродукцией ІgЕ (развивается при аллергической реакции немедленного типа);
4) гиперпродукция хемотаксического эозинофильного фактора (при некоторых опухолях);
5) опухолевая пролиферация, патоморфологический субстрат которой составляют эозинофилы (при эозинофильной лейкемии и миелопролиферативных заболеваниях).
Из всех перечисленных механизмов общий для всех клинических форм — первый (высокий уровень в крови интерлейкина-5), который является фактором роста и дифференцировки В-лимфоцитов и эозинофилов, а также стимулирует синтез ІgА. Он вырабатывается Т-лимфоцитами-хелперами 2-го типа.
Гиперэозинофилия оказывает многогранное влияние на макроорганизм. Эозинофилы — источник ряда цитокинов, некоторые из них участвуют в поддержании гомеостаза, другие выполняют провоспалительную функцию. Эозинофилы секретируют трансформирующий фактор роста, их количество резко возрастает по краям раны,и это позволяет утверждать, что они участвуют в заживлении раны.
В настоящее время существует точка зрения о том, что эозинофилы участвуют в развитии реакций, обусловленных Т-лимфоцитами. Они замедляют прогрессирование солидных опухолей, оказывая цитотоксическое действие на клетки опухоли. Эозинофилы в ряде случаев могут быть причиной тяжелых повреждений тканей. Хроническая гиперэозинофилия, наблюдающаяся при лекарственных аллергических реакциях, паразитарных инвазиях, эозинофильной лейкемии, гиперэозинофильном синдроме, ассоциируется с эндомиокардиальным фиброзом. С другой стороны, известно повреждающее влияние эозинофилов на паразитов, откуда следует, что гиперэозинофилия способствует их уничтожению. Эозинофилы выделяют провоспалительные медиаторы (фактор, активирующий тромбоциты, провоспалительные простагландины) и, следовательно, являются клетками, участвующими в повреждении тканей (например, при бронхиальной астме, гиперэозинофильном синдроме).
В редких случаях встречается синдром псевдоэозинофилии: зернистость в нейтрофилах окрашивается эозином, и тогда нейтрофилы могут быть ошибочно приняты за эозинофилы.
Диагностика осуществляется с помощью цитохимического ферментного анализа.
Клинические состояния, сопровождающиеся
эозинофилией
1. Большие паразитарные эозинофилии:
1.1. Аскаридоз.
1.2. Токсокароз.
1.3. Трихинеллез.
1.4. Стронгилоидоз.
1.5. Описторхоз.
1.6. Фасциолез.
1.7. Парагонимоз.
1.8. Синдром катаяма.
1.9. Эхинококкоз.
1.10. Филяриатозы.
1.11. Ангиостронгилез.
1.12. Синдром Вейнгартена.
1.13. Лямблиоз.
1.14. Пневмоцистоз.
1.15. Большая эозинофилия после укусов пауков и паукообразных.
2. Большие опухолевые эозинофилии.
3. Большие лекарственные эозинофилии.
4. Большие легочные эозинофилии:
4.1. Простая эозинофильная пневмония (синдром Леффлера).
4.2. Острая эозинофильная пневмония.
4.3. Хроническая эозинофильная пневмония.
4.4. Аллергический бронхопульмональный аспергиллез.
4.5. Экзогенный аллергический альвеолит.
4.6. Идиопатический гиперэозинофильный синдром.
4.7. Бронхиальная астма (БА).
4.8. Аллергический ринит.
4.9. Синдром Картагенера.
5. Эндомиокардиальная болезнь.
6. Большие эозинофилии при системных заболеваниях:
6.1. Синдром Чердж — Стросс.
6.2. Болезнь Бехчета.
6.3. Диффузный эозинофильный фасциит.
7. Большие эозинофилии при поражении желудочно-кишечного тракта.
8. Большая эозинофилия при кожных заболеваниях:
8.1. Болезнь Вейла.
8.2. Болезнь Кимуры (эозинофильная гранулема мягких тканей).
9. Большие эозинофилии при эндокринопатиях.
10.Большие эозинофилии при иммунодефицитах:
10.1. Большие эозинофилии при болезнях крови.
11.Большая циклическая эозинофилия.
12.Большая семейная эозинофилия.
В клинической практике наиболее часто встречаются такие паразитарные инвазии, как аскаридоз, описторхоз, трихинеллез, три-хоцефалез, энтеробиоз, эхинококкоз, стронгилоидоз, дифиллоботриоз. При этих заболеваниях личинка или зрелые формы паразита, соприкасаясь с тканями пациента, выделяют хемотаксические вещества, под влиянием которых увеличивается продукция эозинофилов в костном мозге. Далее эозинофилы поступают в кровоток (гиперэозинофилия), а также контактируют с личинками паразитов и выделяют уничтожающие их катионный белок, лизосомальные ферменты, пероксидазу и другие активные вещества.
1. Большие паразитарные эозинофилии составляют 17–25 % всех случаев больших эозинофилии. Высокий лейкоцитоз вплоть до лейкемоидной реакции с эозинофилией характерен для острой или личиночной стадии практически всех гельминтозов, особенно, в фазе миграции, когда гельминт оказывает максимальное аллергизирующее действие.
Клиническая картина личиночной стадии не зависит от вида гельминта и проявляется лихорадкой, рецидивирующими высыпаниями на коже, болями в мышцах и суставах. Возможно развитие отечного синдрома (отек Квинке, пастозность лица), ринита, бронхоспастического синдрома, иногда — синдрома Леффлера I (Loffler). Изредка возникают боли в животе, жидкий стул. В некоторых случаях появляются симптомы миокардита, системная лимфаденопатия (чаще — у детей), незначительное увеличение печени и селезенки.
При некоторых нижеуказанных гельминтозах большие эозинофилии встречаются наиболее часто, причем не только в личиночной, но иногда в подострой и хронической стадиях. Наиболее выраженная эозинофилия описана при эхинококкозе, трихинеллезе, описторхозе.
1.1. Аскаридоз — самый распространенный гельминтоз. Большая эозинофилия встречается главным образом во время миграционной стадии, когда личинки паразита приходят в соприкосновение с тканями организма и эозинофилия крови нередко является сопутствующей фазой местной реакции со стороны шокового органа, чаще всего — легких. Здесь могут возникнуть летучие эозинофильные инфильтраты, реже — эозинофильные плевриты.
Острая стадия аскаридоза часто сопровождается также другими симптомами, типичными для личиночной стадии гельминтозов. Миграционная стадия возникает чаще всего в летне-осенний период и продолжается не более 15 суток. В кишечной стадии аскаридоза большие эозинофилии встречаются редко, особенно, у взрослых, но возможны у детей. Типичны снижение аппетита, диспептические явления, неустойчивый стул. Благодаря значительной подвижности, аскариды могут внедриться в червеобразный отросток, протоки печени и поджелудочной железы, реже — в гортань, носовые и слуховые ходы.
Описаны хирургические осложнения аскаридоза: кишечная непроходимость, аппендицит, острый холецистит, механическая асфиксия аскаридами. Иногда развиваются аскаридозные абсцессы печени.
Диагностика: постоянно необходимо помнить о важности правильно собранного эпидемиологического анамнеза. Основа диагностики личиночной стадии любого гельминтоза — серологические методы.
На этой стадии типичны лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), увеличение СОЭ, диспротеинемия и другие осадочные реакции за счет гипергаммаглобулинемии и гипоальбуминемии. Значительно повышены концентрации IgE и в меньшей степени, IgG и IgM. При рентгенологическом исследовании легких можно выявить летучие эозинофильные инфильтраты. При личиночной стадии аскаридоза возможно появление в мокроте и крови живых личинок аскарид.
Кишечная форма аскаридоза выявляется, прежде всего, многократным исследованием кала на яйца аскарид, обязательно с использованием различных методов накопления: их применение необходимо для поиска яиц любых гельминтов в кале. Яйца аскарид и других нематод могут отсутствовать в кале в случае паразитирования одних самцов, а также при наличии в кишечнике старых или, наоборот, незрелых молодых самок.
В периферической крови наблюдаются умеренная гипохромная анемия, лейкопения, незначительное увеличение СОЭ. Хроническая стадия любого гельминтоза может привести к иммунологическим изменениям: чаще всего в крови обнаруживаются специфические антитела.
1.2. Токсокароз — множественные глистные инвазии и миграция в человеческом организме личинок собачьих и кошачьих аскарид. По данным последних лет, отмечают рост токсокароза, в частности из-за увеличения числа собак и сильного загрязнения яйцами токсокар почвы городских садов и парков. Не исключаются передача токсокароза через плохо термически обработанное мясо резервуарных животных (свиньи, ягнята, цыплята, голуби).
Для висцерального токсокароза человека характерна разнообразная клиническая картина: от субклинических форм до очень тяжелых с летальным исходом. Чаще болеют дети в возрасте до 5 лет, преимущественно мальчики. Иногда клинически выраженные формы токсокароза встречаются у взрослых и даже у стариков.
Основными симптомами токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, летучие легочные инфильтраты, гепатомегалия. Могут присутствовать также все другие синдромы, типичные для личиночной стадии любого гельминтоза. В различных внутренних органах формируются эозинофильные гранулемы. Такой диссеминированный гранулематоз — следствие иммунологических реакций замедленного (клеточного) типа. Он часто сопровождается системной лимфаденопатией, спленомегалией. В редких случаях возможно развитие тяжелого эозинофильного менингита.
Для токсокароза типично длительное и рецидивирующее течение. Инкапсулированные в тканях личинки могут долго оставаться живыми и вызывать бессимптомную эозинофилию.
В диагностике токсокароза ведущими являются серологические тесты.
Выявлена положительная корреляция между тяжестью патологического процесса, выраженностью эозинофилии и титром специфических антител. Часто встречаются лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Возможны умеренная гипохромная анемия, тромбоцитопения. Уровень IgE резко повышен (иногда в 20 раз и более, по сравнению с нормой). Повышается также уровень IgG и IgM.
Для окончательного диагноза токсокароза используют метод биопсии (чаще всего — печени и скелетных мышц) и гистологического обнаружения личинок в биоптатах ткани.
1.3. Трихинеллез относится к группе нематодозов и встречается в тех районах, где имеются постоянные и временные очаги трихинеллеза среди диких и домашних плотоядных животных. Человек чаще всего заражается при употреблении зараженной свинины, реже — через мясо диких плотоядных (медведи, кабаны и др.).
Эозинофилия и выраженная миалгия — наиболее постоянные диагностические признаки заболевания. Наиболее характерна эозинофилия от 20 до 45 %, сочетающаяся с умеренным повышением количества лейкоцитов крови до (10–20)×109 /л. Встречаются больные и с умеренной эозинофилией (7–12 %). Максимальная эозинофилия наблюдается обычно на 8–11-й день болезни. Необходимо учитывать, что очень большие (массивные) инвазии иногда, наоборот, приводят к токсическому угнетению эозинофилопоэза и к развитию не эозинофилии, а эозинопении (аналогичные наблюдения имеются и при описторхозе). Высокая эозинофилия сохраняется 2–3 месяца, затем постепенно снижается (до 15–17 %) и приходит к норме через полгода. Следует помнить, что после перенесенного острого трихинеллеза в ряде случаев сохраняется готовность организма к развитию эозинофилии при действии разных факторов — переохлаждения, травмы, инфекционных болезней. Описано много случаев высокой эозинофилии при «бессимптомных инвазиях». Возможно возникновение эозинофилии еще в продромальном периоде перед повышением температуры тела, появлением болей в мышцах и в животе, аллергических отеков и кожных высыпаний. Чаще всего вначале появляются отеки, которые распространяются на все лицо. Реже они отмечаются на теле. Абдоминальный синдром может не только возникнуть в начале болезни, но и рецидивировать через 7–10 суток. Помимо приступообразных болей в животе он может сопровождаться и поносами.
Иногда развивается клиника миокардита, возможны легочные васкулиты с эозинофильными инфильтратами. Возникают умеренная гепатоспленомегалия, реже — изменения со стороны нервной системы (неврит, менингит, психические расстройства).
Выраженность эозинофилии при трихинеллезе не коррелирует с тяжестью течения болезни.
Диагностика: особо важную роль играет анамнез, в частности, выявление групповых вспышек трихинеллеза. Информативны серологические методы. В наиболее тяжелых случаях проводится биопсия мышц, где обнаруживаются личинки трихинелл.
1.4. При стронгилоидозе заражение происходит личинкой через кожные покровы, пероральным путем при употреблении загрязненных овощей и ягод или воды. Возможны случаи семейного стронгилоидоза. Стронгилоидоз относится к группе нематодозов и встречается не только в районах тропиков и субтропиков (Закавказье), но и в зонах умеренного климата (Украина), а также в средней полосе России.
Большая эозинофилия свойственна ранней миграционной стадии гельминтоза, реже она встречается в кишечной стадии. Личиночная стадия стронгилоидоза клинически не отличается от острой фазы любого гельминтоза. В дальнейшем основные проявления связаны с поражением желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Типичны поносы, чередующиеся с запорами, диспепсия, боли в животе, симптомы дискинезии желчевыводящих путей. В некоторых случаях эти симптомы выражены слабо, превалируют функциональные расстройства нервной системы и крапивница. Возможно поражение легких. Чаще всего эозинофилия сопровождается клинической картиной стронгилоидоза, но иногда гельминтоз может протекать бессимптомно и проявляется только большой эозинофилией.
Диагностика: важную роль играет анамнез, в частности у лиц, связанных с земляными работами. Информативны серологические методы. В дальнейшем проводится поиск личинок в фекалиях и в дуоденальном содержимом, реже — в мокроте
1.5. Описторхоз — одна из частых причин большой эозинофилии. Человек заражается при употреблении в пищу сырой, малосольной, термически плохо обработанной рыбы семейства карповых. Считается, что степень выраженности эозинофилии связана с массивностью инвазии. Максимальное количество эозинофилов наблюдается к концу первого месяца от начала инвазии. Потом оно снижается, оставаясь стойко выше нормального уровня.При хроническом описторхозе большая эозинофилия встречается редко.
Уровень эозинофилии при описторхозе обычно не превышает 20–30 %. Эозинофилия чаще развивается при наличии лейкоцитоза. Лейкоцитарный профиль характеризуется абсолютной эозинофилией при уменьшении количества нейтрофилов и нормальном числе лимфоцитов крови. Эозинофилия может сочетаться с анемией.
В некоторых случаях острого описторхоза количество эозинофилов может достигать 90 %, что часто сопровождается гиперлейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтропенией, лимфоцитозом. У детей нередко повышается СОЭ.
1.6. При фасциолезе наиболее высокая эозинофилия (до 30–78 %) на фоне выраженного лейкоцитоза (9–18)×109 /л встречается в начале болезни и обычно сочетается с клинической картиной поражения желчевыводящих путей и печени, но в редких случаях она может быть единственным симптомом заболевания. К моменту созревания паразитов и отложения ими яиц, через 3–4 месяца после заражения уровень эозинофилии начинает снижаться, и постепенно (через 1–3 года от начала болезни) она принимает умеренный, хотя и стойкий характер. Другие симптомы фасциолеза описаны выше.
1.7. При парагонимозе возможна большая эозинофилия крови наряду с эозинофильными инфильтратами в легких и эозинофильными плевритами. Встречаются также и другие проявления гельминтоза (см. 4.1).
1.8. Синдром катаяма (katayama) иначе называется «японский шистосомоз» (katayama — японские моллюски, промежуточные хозяева шистосом). Заболевание встречается в Средиземноморье, в некоторых частях Африки и Среднего Востока, на Дальнем Востоке. Заражение происходит при питье загрязненной воды или путем чрескожного проникновения церкарий шистосом из воды во время купания, рыбной ловли, стирки и т. п. Шистосомы паразитируют в венах печени, кишечника, мочевого пузыря.
Начальная стадия японского шистосомоза, наряду с другими симптомами, типичными для этого периода, может сопровождаться большой эозинофилией, легочными инфильтратами. Для других форм шистосомоза (например, мочеполового, кишечного) большая эозинофилия менее характерна, хотя умеренное повышение количества эозинофилов встречается часто.
При японском шистосомозе, как и при кишечном шистосомозе, вскоре появляются симптомы поражения кишечника, напоминающие дизентерию. Быстро наступает поражение печени (вплоть до развития цирроза). Возможны изъязвления кишечника, множественный полипоз. При заносе яиц в центральную нервную систему развиваются симптомы менингоэнцефалита. Шистосомоз может протекать волнообразно. Обострения чередуются с ремиссиями.
Диагностика: иммунологические методы особенно важны в начальном периоде инвазии и в поздней стадии, когда большая часть яиц оседает в тканях и выделение их наружу прекращается. В период активного выделения яиц наиболее достоверный метод диагностики — овоскопия. Широко применяется ректороманоскопия: выявляются симптомы эрозивного колита, позже обнаруживаются шистосомозные бугорки, папилломатоз. В биоптате можно найти живые и кальцифинированные яйца шистосом. При лапароскопии, помимо симптомов цирроза печени, выявляют коричневую окраску ее поверхности из-за отложения шистосомозного пигмента.
1.9. При эхинококкозе заражение происходит чаще всего во время контакта с больными собаками, реже — при обработке животного сырья и стрижке овец, чья шерсть загрязнена яйцами эхинококка. Иногда возможно заражение через загрязненную воду, овощи. Эхинококкоз встречается практически везде. В группу риска входят охотники, пастухи и меховщики.
Для эхинококкоза характерен длительный скрытый период болезни. Период клинических проявлений наступает через несколько лет (3–5 лет, реже — еще больше) и связан с медленным ростом эхинококкового пузыря (не более 40 мм в первые полгода).
Однокамерный эхинококк обычно первично поражает печень (чаще, правую долю) или легкие (чаще, правое). Из легких возможно попадание онкосфер в большой круг, оттуда — в любые органы. При попадании онкосферы в головной и спинной мозг или глазницу скрытого периода болезни не бывает. Возможно множественное поражение одного органа.
Для эхинококкоза печени характерно постепенное, вначале безболезненное увеличение печени. При поверхностном расположении кисты она может пальпироваться. Вовлечение в патологический процесс капсулы печени и окружающих тканей приводит к появлению болей, иногда — желтухи. Большие кисты, сдавливающие сосуды в воротах печени, вызывают асцит.
Аллергические проявления (эозинофилия, крапивница) могут возникнуть в начале заболевания. Однако чаще они развиваются при наиболее тяжелом осложнении: разрыве кисты с попаданием ее содержимого в желчный проток (нарастает желтуха, появляются симптомы печеночной колики), в брюшную полость (синдром острого живота, позже — образование дочерних кист в брюшной полости) или в грудную клетку, крупные сосуды. Иногда возможно нагноение кисты, развитие симптомов токсемии, позже — сепсиса. Разрыв кисты может привести к развитию анафилактического шока.
Растущая эхинококковая киста в легком приводит к появлению кашля с мокротой (в которой могут быть прожилки крови), болей в грудной клетке, одышки, субфебрилитета. В этом периоде также возможны аллергические проявления. Разрыв кисты может произойти в просвет бронха, в плевральную полость с развитием анафилактического шока. Также может быть нагноение кисты, формирование ателектазов, вторичных бронхоэктазов, появление симптомов легочной недостаточности.
Рост эхинококковой кисты в почке приводит к болям в пояснице, гематурии, увеличению почки. Разрыв кисты происходит в почечную лоханку, и анафилактический шок обычно не развивается.
При многокамерном эхинококкозе (альвеококкозе) чаще всего поражается печень, а поражение других органов (легкие, мозг) происходит почти исключительно метастатическим путем. Клинические проявления сходны с таковыми при однокамерном эхинококке. Большая эозинофилия при эхинококкозе чаще всего развивается при живом паразите, но иногда и при погибшем (при развитии нагноения, обызвествления).
Диагностика: важную роль играет анамнез (профессия, контакт с животными семейства псовых). Иммунологические реакции становятся положительными с 7-х суток инвазии, но могут быть отрицательными при множественном эхинококкозе (особенно, брюшной полости) из-за поступления
8-09-2015, 23:20