4.5. Экзогенный аллергический альвеолит, или гиперчувствительная пневмония, относится к группе аллергических заболеваний. Иммунная реакция с вовлечением в воспалительный процесс альвеол возникает в ответ на ингаляционное проникновение антигенов. Условно их можно подразделить на антигены термофильных бактерий, грибы и продукты жизнедеятельности животных (белки). В последние годы большое значение в развитии иммунной патологии легких этого типа придается лекарственным препаратам (кордароновое легкое и т. д.). Клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита может развиться по типу острого заболевания, в последующем трансформируясь в хроническую форму. Повышение температуры тела, озноб, одышка и кашель — обычные симптомы острого начала, они появляются спустя 4–6 ч после ингаляционного проникновения в дыхательные пути антигенов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в этот момент можно обнаружить легочные инфильтраты. Симптомы острого периода быстро регрессируют — в течение 12 ч после того как был прерван контакт с «виновным» антигеном. Большое значение в постановке диагноза имеет анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на профессиональные вредности, увлечения (например, любители домашних птиц, особенно попугаев, или путешествий). Диагноз подтверждается данными лабораторной, иммунологической диагностики, КТ и функциональных респираторных тестов. Особенно важно исследовать диффузионную способность легких, так как нарушения именно этой функции коррелируют с проявлениями альвеолита. В последующем при динамическом наблюдении за больным экзогенным аллергическим альвеолитом рекомендуется повторное функциональное исследование легких, включая диффузионную их способность.
Морфологическая картина при экзогенном аллергическом альвеолите характеризуется неспецифическими воспалительными реакциями интерстициальной ткани. При начальных стадиях формирования воспалительной реакции клетки аккумулируются вокруг терминального отдела дыхательных путей, и при проведении КТ выявляются центрилобулярные инфильтраты. На более поздних стадиях воспалительного процесса происходит диффузная инфильтрация интерстициальной ткани легких лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Клеточное формирование этого этапа воспаления приводит к образованию эпителиоидной гранулемы без признаков некроза. Морфологическим вариантом экзогенного аллергического альвеолита является развитие облитерирующего бронхиолита (возможно, с признаками организованной пневмонии). Среди клеточного образования эпителиоидной гранулемы можно обнаружить инородные частицы. Так, у лесорубов, занятых на очистке кленов от коры, описано появление коричневых частиц среди клеток гранулемы. Иммунопатогенетическая характеристика гранулемы соответствует третьему и четвертому типам реакции гиперчувствительности, в отношении которых действенны ГКС.
4.6. Идиопатический гиперэозинофильный синдром характеризуется длительным повышением уровня эозинофилов в периферической крови и инфильтрацией этими клетками многих органов и систем организма, что и обусловливает клиническую картину полиорганного повреждения. Данный синдром относится к числу гетерогенных по своим клиническим проявлениям и исходам, что, возможно, связано с различными причинами его возникновения и патогенезом. Однако современное знание данной проблемы не позволяет разграничить, возможно, разные болезни, которые сегодня объединены в группу идиопатического гиперэозинофильного синдрома. При постановке диагноза клиницисты ориентируются на следующие признаки:
1) эозинофилия в периферической крови более 15 000 мкл (больше 1,5×109 /л), которая сохраняется в течение более чем 6 мес.;
2) отсутствие таких причин, как паразитарная инфекция, аллергические заболевания;
3) доминирование симптомов полиорганного патологического процесса.
Клиническая картина синдрома проявляется такими неспецифическими симптомами, как общее недомогание, кашель (как правило, непродуктивный), мышечные боли, ангионевротический отек, крапивница, повышение температуры тела, нарушение зрения. Сердечно-сосудистая система, нервная система и селезенка поражаются более, чем у 80 % наблюдаемых больных; реже в клинической картине гиперэозинофильного идиопатического синдрома можно наблюдать нарушения функции печени, желудочно-кишечного тракта, органов зрения.
Ключевую роль в постановке диагноза играет подсчет количества лейкоцитов и формулы крови у больных этой категории. Так, количество лейкоцитов у отдельных больных повышается до 90 000 и более, что всегда побуждает исключать лейкоз. Высокое содержание среди прочих клеток белой крови приходится на зрелые формы эозинофилов, однако у части больных появляются и клетки-предшественницы эозинофилов. При исследовании костного мозга выявляется его обогащение как зрелыми формами эозинофилов, так и их предшественниками. Хромосомных и цитогенетических изменений при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме не описано.
Прогностически неблагоприятным признаком считается поражение сердца, так как это может стать и непосредственной причиной смерти. Формируются фиброз миокарда, рестриктивная кардиомиопатия, выраженная регургитация митрального и трикуспидального клапанов, массивные тромбоэмболи. Начальные проявления эозинофильной инфильтрации могут подтверждаться с помощью биопсии эндомиокарда.
Неврологические симптомы у больных могут возникнуть вследствие тромбоэмболии в сосуды головного мозга, а также проявиться симптомами энцефалопатии или периферической нейропатии. Церебральная тромбоэмболия возникает вследствие заноса тромба из полости сердца и проявляется в виде инсульта или же преходящих ишемических эпизодов. Лечение антикоагулянтами, как правило, не дает желаемого эффекта, так как эмболии могут рецидивировать, несмотря на проведение антитромботической терапии.
Энцефалопатия проявляется изменениями в сфере сознания, снижением памяти; возможно развитие атаксии. У некоторых больных проявляются признаки поражения моторных нейронов, о чем свидетельствуют возрастающий мышечный тонус, положительный рефлекс Бабинского. Периферическая нейропатия возникает приблизительно у каждого второго больного и проявляется симптомами измененной чувствительности и атрофии мышц.
Патологические изменения кожных покровов выявляются достаточно часто. Они проявляются в виде ангионевротических отеков, уртикарных и эритематозных высыпаний, образования зудящих папул и узелков. Развитие кожных симптомов, таких, как ангионевротический отек, уртикарные высыпания, относятся к числу признаков, которые свидетельствуют о благоприятном течении болезни. Они достаточно быстро исчезают при лечении ГКС.
Разнообразны по своим клиническим проявлениям изменения в органах дыхания. Больные часто жалуются на появление непродуктивного кашля, одышку, но бронхиальная астма (БА) не характерна для больных с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом. При рентгенологическом исследовании органов дыхания часто выявляют инфильтраты, возникающие вследствие миграции эозинофилов в паренхиму легких. При далеко зашедших стадиях возможно развитие фиброза легочной ткани, а также инфарктных пневмоний.
Другие органы и системы реже вовлекаются в патологический процесс (эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка, кишечника).
4.7. Бронхиальная астма определяется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое протекает при участии большого количества клеток, но доминирующую роль играют эозинофилы. В клинической картине ведущими являются кашель, приступы одышки, повышенная продукция вязкого бронхиального секрета. Эти признаки болезни обусловлены преходящей обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладких мышц бронхов, отека слизистой оболочки дыхательных путей и образования вязкого секрета, способного их обтурировать. Эозинофилы — основные клетки, которые входят в состав детрита слизистой пробки. Другими элементами слизистой пробки являются спирали Куршмана, десквамированный эпителий с тельцами Креола. При гистологическом исследовании обнаруживают увеличенное количество гипертрофированных бокаловидных клеток. Морфологическим маркером БА является толщина базальной мембраны выше 17 мкм (при норме не более 7 мкм). Эти изменения базальной мембраны обусловлены отложением коллагена IV типа, но не депозитами, состоящими из иммуноглобулинов. Особое значение имеет гипертрофия гладких мышц бронхов, степень изменения которых коррелирует со степенью тяжести течения БА. Аккумуляция эозинофилов в толще стенки бронхов при БА не сопровождается появлением легочных эозинофильных инфильтратов, развитием полиорганной патологии. Маркером БА является повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе, которое наблюдается только при этой патологии и может служить дифференциально-диагностическим признаком при гиперэозинофильном синдроме. Из большой группы аллергических легочных заболеваний лишь при БА происходит повышение концентрации оксида азота.
4.8. Аллергический ринит часто рассматривают как состояние, которое предшествует развитию БА. Необходимо учитывать, что БА может возникать без симптомов предшествующего аллергического ринита. При аллергическом рините относительно часто отмечается повышение количества эозинофилов как в периферической крови, так и в секрете, полученном из носа. Топическая эозинофилия носового секрета не коррелирует с уровнем эозинофилов в периферической крови. Полипы слизистой оболочки носа возникают как у больных с нарушенной толерантностью к аспирину и нестероидным противовоспалительным препаратам (аспириновая БА), так и у больных без признаков БА. Наконец, выделен неаллергический ринит, который протекает с повышенным содержанием эозинофилов и без признаков полипозного разрастания слизистой оболочки носа. У больных этой категории не отмечается повышения содержания IgЕ, гиперреактивности дыхательных путей в ответ на неспецифические раздражители, у них отрицательные кожные тесты и хорошая переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.
При тяжелых формах аллергического ринита и БА, тяжесть клинических проявлений которых нарастает с течением времени, всегда возникает вопрос об исключении синдрома Чердж–Стросс, особенно если выявляется гиперэозинофилия.
4.9. Синдром Картагенера (Kartagener), иногда называемый синдромом Зиверта–Картагенера, — врожденный семейный порок развития с триадой симптомов: бронхоэктазии, situs viscerum inversus totalis (partialis) и хронический синусит с полипозом. Возможны пороки развития костной системы, врожденные пороки сердца, полиэндокринная недостаточность, инфантилизм. Встречающиеся при этом синдроме рецидивирующие пневмонии могут сопровождаться большой эозинофилией.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клиническая ревматология: рук. для практ. врачей / под. ред. В.И. Мазурова. СПб.: Фолиант, 2001. 411 с.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов : практ. рук. В 9 т. Т. 4. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит. 2001. 502 с.
3. Справочник терапевта / Г.П. Матвейков [и др.] / cост. и ред. Г.П. Матвейков. Мн., Беларусь, 2000. 446 с.
4. Синдромная диагностика внутренних болезней / под. ред. Г.Б. Федосеева. СПб., 1996. Т. 4. 432 с.
8-09-2015, 23:20