ГОУ ВПО
Тверская государственная медицинская академия Росздрава
Кафедра ортопедической стоматологии с курсом имплантологии
РЕФЕРАТ
На тему:
Клиническая анатомия беззубой нижней челюсти
Выполнил: Студент 404 группы
Стоматологического факультета
А.В. Бурыкин
Преподаватель: А.В. Никаноров
Тверь 2010
Проблема протезирования беззубых челюстей занимала ученых с давних пор. Начало исследований относится к XIX веку, но только в последние 50-60 лет достигнуты ощутимые результаты. Несмотря на то, что некоторые авторы говорят, что она «никогда не может быть решена» (Г.Л. Саввиди и др. //Сб. «Актуальные вопросы стоматологии. М.-1998.- С.182-184) заниматься ею надо постоянно и скрупулезно, т.к. по данным некоторых клиник полные съемные протезы составляют З6,5% от общего количества обращений по поводу протезирования. Насколько эта проблема занимала В.Ю. Курляндского можно судить по тому, что после выхода в свет его монографии «Протезирование беззубых челюстей» (1955) под его руководством было защищено более 10 диссертаций по этой тематике.
В своей монографии ученый ставит и пытается разрешить три основных вопроса протезирования беззубых челюстей: фиксация протезов на беззубых челюстях, восстановление внешнего облика с помощью индивидуальных по величине и форме протезов, конструирование зубных рядов в протезах в полном взаимодействии с другими органами челюстно-лицевой области, участвующими в обработке пищи, дыхании, речи.
Проблема фиксации протеза имеет давнюю историю, но решенной до конца ее считать нельзя, поэтому В.Ю. Курляндский разрабатывает учение о фиксации протеза на беззубой челюсти, т.к. функциональная эффективность протеза в первую очередь зависит от его стабилизации во время откусывания и пережевывания пищи, речи. Все имеющиеся методы фиксации Вениамин Юрьевич делит: на механические, физические, физико-биологические. Механические методы были распространены с конца XIX века. Это были и пружины, отталкивающие протезы друг от друга, и магниты, и вживление в тело челюсти инородных тел, для последующей фиксации протеза кламмерами. Функциональный эффект таких протезов был весьма невелик, при разжевывании пищи они были мало устойчивы. Попытки вживления инородных тел, выступающих над уровнем тела челюсти, как правило, заканчивались неудачей: вокруг штифтов возникали нагноительные процессы, а имплантаты выталкивались грануляционными тканями. Физические методы породили надежду на лучшую фиксацию протезов на беззубых челюстях, но использование физических законов адгезии и капиллярности для фиксации протеза на беззубых челюстях не разрешило проблемы.
Попытка использовать метод, построенный на разнице атмосферного давления, так называемый метод присасывания, не дала положительного результата: малая площадь присасывания вела к гипертрофии слизистой оболочки протезного ложа, увеличение площади присасывания за счет каучуковых подкладок, вело к гигиеническому дискомфорту. При физико-биологическом методе фиксации протезов на беззубых челюстях колоссальное значение имеет знание анатомо-топографических особенностей мест прикрепления мышц на беззубых челюстях в зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков и тела челюсти, а также от строения слизистой оболочки, покрывающей их и их влияния на фиксацию и стабилизацию протезов. Тщательное изучение анатомического строения беззубых челюстей позволило разрешить вопрос образования клапана с широкой площадью опоры, что и предполагал физико-биологический метод. Оценивая функциональную эффективность каждого метода, наибольшее предпочтение ученый отдает последнему. В связи с этим, В.Ю. Курляндский предлагает свою классификацию беззубых челюстей в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и строения слизистой оболочки, покрывающей этот отросток.
До этого существовали классификации беззубых челюстей Шредера, Келера, И.М. Оксмана и др. Также как и Шредер Вениамин Юрьевич различает 3 типа беззубых верхних челюстей, но в отличие от Шредера он подробно расшифровывает характеристику каждого типа челюсти (степень атрофии альвеолярного отростка, строение слизистой оболочки, выраженность торуса, высота свода, форма вестибулярного ската, податливость железистой подушки).
Келер различает 4 типа беззубых нижних челюстей, в зависимости от атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти во фронтальном и премолярном участке.
В.Ю. Курляндский выделяет 5 типов беззубых нижних челюстей, в зависимости от атрофии альвеолярного отростка, а также от возникающих новых топографических соотношений между местами прикрепления сухожилий мышц с внутренней и внешней стороны к беззубой нижней челюсти.
Классификация, разработанная В.Ю. Курляндским, как любая научная систематизация признаков, не охватывает всего многообразия наблюдаемых в клинической практике вариантов атрофических процессов челюстей. В то же время она остается наиболее полной, четкой и приемлемой для практического использования.
Классификация по Курляндскому позволяет с большей точностью поставить диагноз, выявить факторы, благоприятствующие фиксации протеза или негативно воздействующие на нее, т.е. дает возможность прогнозировать влияние степени атрофии альвеолярного отростка на результаты ортопедического лечения и, таким образом, предусмотреть возможные осложнения, а также избежать ошибок при изготовлении полных съемных протезов. В ортопедической стоматологии и в настоящее время остаются актуальными теоретические вопросы разработки классификации беззубых челюстей, которые имеют большое значение для клиники.
Вопросами повышения функциональной эффективности протезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи. Было предложено много методов фиксации съемных пластиночных протезов, т.к. неизбежные атрофические процессы, происходящие при потере зубов, изменяют основные ориентиры, определяющие форму лица и высоту его нижнего отдела, делают протезирование малоэффективным.
В 70-е годы продолжается поиск новых методов лучшей фиксации протезов при полном отсутствии зубов.
Известно, что фиксация протеза зависит от точности рельефа базиса и его границ, сформированных с учетом движения нижней челюсти и языка. Базис, точно прилегающий к слизистой оболочке и равномерно передающий давление на кость, замедляет процесс ее атрофии. Кроме того, сохраняется альвеолярный отросток, что весьма важно при протезировании беззубых челюстей. Многие авторы полагают, что изготовить точный протез, без каких либо искажений, с равномерно передающим давлением на опорные ткани, по известным методикам практически невозможно. Е.М. Гофунг (1935), П.М. Кац (1949), Г.Б. Брахман (1949), В.Ю. Курляндский (1955) отмечают, что сам процесс изготовления базиса имеет существенные недостатки, которые ведут к его искажению. Причин искажения пластмассовых базисов много: уплотнение гипса при паковке под давлением пресса (в зависимости от консистенции пластмассового теста), внутреннего напряжения пластмассы при полимеризации, разницы коэффициентов теплового расширения пластмассы и гипса. Даже безупречно проведенные клинические процедуры не устраняют эти искажения. Измененный и неточный базис отрицательно влияет на ткани протезного поля, создавая условия для неравномерной нагрузки, что приводит к патологическим изменениям слизистой оболочки и ускоренной атрофии кости. (Е.И. Коган, 1951,1952: А.Х. Андерсон,1959; М. Шпренг, 1955;)
С появлением быстротвердеющих пластмасс стало возможным изготовление наиболее точных базисов. Впервые акриловая пластмасса была применена А.Я. Катцем (1943), М.А. Нападовым (1954), для исправления фиксации протеза. В.Ю. Курляндский (1955) предлагает уточнять базис протеза непосредственно на челюсти больного, нанесением дополнительного слоя пластмассы. Работа Ф. Гербста об определении границ протеза с учетом функциональных движений нижней челюсти, О.Д. Кумейской (1949), Г.П. Соснина (1959) и др. усилили интерес к методу получения рельефа базиса и его границ непосредственно на челюсти больного. Этот метод, исключая деформацию протеза, имеет свои недостатки: неравномерная толщина пластмассы, компрессия мягких тканей, в результате - неравномерная передача давления, а это ведет к смещению протеза и отклонению окклюзионной плоскости от ранее установленной.
В 1962 году Н.И. Ларин защитил диссертацию на тему: «К вопросу протезирования беззубых челюстей». В.Ю. Курляндский поставил перед диссертантом задачу: разработать способ получения тонкого слоя пластмассы для уточнения базиса протеза, а также разработать методы исследования для определения происходящих изменений в установившейся высоте протеза верхней челюсти, направлении окклюзионной плоскости по отношению к камперовским горизонталям, высоте нижнего отдела лица, возникающих в них в связи с наложением дополнительного слоя пластмассы на базис протеза. Кроме того, Н.И. Ларину было предложено провести сравнительную оценку фиксации протеза и его функциональной эффективности, изготовленного обычным методом и методом Курляндского с уточнением рельефа базиса и его границ с помощью полученной пластмассовой ленты непосредственно в полости рта больного.
Изготовление протезов на беззубую нижнюю челюсть, несмотря на новые методы их изготовления и новые слепочные массы, не всегда приводит к положительным результатам по многим причинам: полная атрофия альвеолярного отростка (III тип атрофии, по классификации В.Ю. Курляндского), полная атрофия боковых участков и значительная атрофия фронтального участка, при этом остаток гребня покрыт складчатой слизистой оболочкой (IV тип атрофии по классификации В.Ю. Курляндского), повышенный тонус подбородочных мышц, короткая нижняя губа, тяжи, складки, рубцы в преддверии полости рта.
В этих случаях возможна хирургическая подготовка протезного ложа, целью которой является улучшение анатомических условий беззубой нижней челюсти, углубление преддверия полости рта, увеличение протезного ложа, перемещение мест прикрепления мышц и т.д.
Хирургические вмешательства при подготовке к протезированию имеют свою историю. Упоминания о них находим в литературе конца 19 и начала 20 века. В конце XIX века стала возможной имплантация в челюсть удаленных зубов, инородных тел, на которых крепились протезы (Н.Н. Знаменский, 1897; С.П. Мудрый,1954; Э.Я. Варес,1956;) Но результаты мало обнадеживали. В 1958 году В.Ю. Курляндский и М.В. Мухин провели поднадкостничную имплантацию в челюсть металлических каркасов со штифтами, выступающими из подслизистой оболочки полости рта, к которым крепился протез. Но имплантаты, изготовленные таким образом, М.В. Мухин удалил через 8 месяцев, а В.Ю. Курляндский - через год. Эта методика имела следующие недостатки: в ткани имплантируется инородное тело, что приводит к воспалению окружающих тканей, гноетечению вокруг штифтов.
А.А. Лимберг и П.П. Львов, (1938); Г.Б. Брахман,(1940); А.Е. Верлоцкий, (1941); Н.М. Михельсон, (1941); И.М. Оксман и др. описывали хирургические методы увеличения площади протезного ложа и улучшения неблагоприятных анатомических условий с целью дальнейшего протезирования.
В.Ю. Курляндский решает более тщательно изучить анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей и уточнить их роль в механизме фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Ученый перед аспирантом Б.К. Мироненко ставит определенную задачу: разработать и обосновать показания и противопоказания к оперативному вмешательству с учетом тех или иных неблагоприятных анатомических условий на нижней челюсти, сравнить величину протезного ложа до и после операции и проверить эффективность последующего протезирования с помощью функциональных проб Б.Р. Вайнштейна, Ф. Гербста и жевательных проб по С.Е. Гельману.
В результате оперативных вмешательств (увеличение протезного ложа, при III и IV типе атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, увеличение высоты альвеолярного отростка и углубление преддверия полости рта) фиксация и стабилизация протезов улучшилась, а функциональные пробы по Б.Р. Вайнштейну, Ф. Гербсту и жевательные пробы по С.Е. Гельману подтвердили предположения В.Ю. Курляндского о положительном эффекте операций. Автор диссертации Б.К. Мироненко в 1964 году, завершив исследования, рекомендовал проводить такие операции даже в поликлинических условиях.
Аналогичные исследования с 1964 по 1969 г.г. проводили аспиранты В.А. Щербаков и П.М. Шакарашвили, которые изучали анатомо-топографические особенности строения беззубой верхней и нижней челюстей при различной степени атрофии т.к. в проблеме протезирования беззубых челюстей это является одним из сложных вопросов. Известно, что функциональная ценность протезов зависит от степени их фиксации, которая находится в прямой зависимости от анатомо-топографических условий (Г.Б. Брахман, В.Ю. Курляндский, И.М. Оксман, И. Кемени). Плохо фиксирующийся протез ускоряет атрофию челюстей, приводя к воспалительным и гиперпластическим процессам в мягких тканях.
В литературе анатомо-топографическое строение челюстей носит чисто описательный характер и базируется, в основном, на материалах учебников по нормальной анатомии, где оно изложено применительно к зубочелюстной системе с интактными зубами. Сведения об анатомо-топографических особенностях строения беззубой верхней челюсти крайне противоречивы, мнения различных авторов не совпадают в оценке роли одних и тех же образований, необходимых для фиксации протезов, что привело к различной трактовке неудовлетворительных результатов протезирования, а также к различным взглядам на целесообразность хирургических методов увеличения площади протезного ложа на беззубой верхней челюсти. Кстати, некоторые авторы (Вассмунд, Челесник) отмечают, что иногда анатомические условия челюсти не обеспечивают необходимой фиксации протеза и рекомендуют различные хирургические методы увеличения высоты альвеолярного отростка. Поэтому В.Ю. Курляндский предлагает В.А. Щербакову изучить анатомо-топографические особенности строения беззубой верхней челюсти при 3 степени атрофии, уточнить их роль в механизме фиксации съемного пластиночного протеза и обосновать показания и противопоказания к хирургическим методам увеличения площади протезного ложа на беззубой верхней челюсти.
Такие же задачи были поставлены и перед П.М. Шакарашвили, которые касались изучения анатомо-топографических особенностей строения нижней челюсти и разработки рекомендаций к наименее травматическому хирургическому вмешательству при неблагоприятных условиях для протезирования нижней челюсти.
Изучив анатомо-топографические особенности строения беззубой верхней челюсти при III типе атрофии альвеолярного отростка по В.Ю. Курляндскому, В.А. Щербаков приходит к выводу, что для фиксации протеза, большое значение имеет место прикрепления мышц и их топографические особенности. Автор рекомендует в 8,6% случаев хирургическую подготовку полости рта, причем хирургической коррекции подлежат в основном боковые ее отделы.
П.М. Шакарашвили, разрабатывая проблему фиксации и стабилизации протеза на беззубой нижней челюсти, отмечает, что одни авторы ищут пути изучения клинической анатомии беззубого рта (Г.Б. Брахман,1940; В.Ю. Курляндский,1955,1958,1962; А.И. Бетельман,1956; И.М. Оксман,1962,1967; И. Кемени,1955,1960,19б5;), а другие считают, что в основе решения этой проблемы лежат исследования о влиянии мышц полости рта на устойчивость протеза во время функции.
Однако, добиться удовлетворительной фиксации и стабилизации протеза на беззубой нижней челюсти при III типе атрофии альвеолярного отростка по классификации В.Ю. Курляндского, сложно. Поэтому некоторые исследователи предлагали хирургическое вмешательство для расширения протезного ложа. П.М. Шакарашвили, изучив анатомо-топографическое расположение мышц подбородочной, щечной области, рыхлой клетчатки, рекомендует формировать слепок с расширением границ, а протез изготавливать определенной формы: с углублением со стороны языка и выпуклостью с наружной стороны. При III типе атрофии альвеолярного отростка при неблагоприятных анатомо-топографических условиях диссертант предлагает хирургическое формирование протезного ложа.
В.Ю. Курляндский (1955,1958), В.Н. Востриков (1961), А.И. Дойников (1966) и др., отмечали, что из твердых пластмасс не всегда можно изготовить полноценные протезы и решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Особые трудности представляет создание функционально полноценного протеза на беззубой нижней челюсти при резкой и неравномерной атрофии альвеолярного отростка (III,IV тип атрофии по В.Ю. Курляндскому). Усложняет протезирование узкий тонкий гребень альвеолярного отростка, острые костные выступы, экзостозы и острые внутренние косые линии. На верхней челюсти при значительной неравномерной атрофии альвеолярного отростка, если он покрыт тонкой слизистой оболочкой, при острых костных выступах, при наличии «болтающегося» гребня, резко выраженного и широкого торуса функциональный эффект протезирования также невелик. Равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через базис протеза при таких анатомо-топографических условиях сложно, поэтому базис протеза должен быть дифференцированным, как отмечает В.Ю. Курляндский (1958), там, где твердо на челюсти, должно быть мягко на базисе и наоборот. Таким требованиям может отвечать двухслойный базис. Недостаточная податливость слизистой оболочки протезного ложа в данном случае компенсируется эластичным слоем базиса протеза и жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой. Проблема конструирования двухслойного базиса в те годы, не смотря на ее актуальность, была мало изучена, имелись отдельные сообщения В.Ю. Курляндский (1958), И.М. Оксман (1962), П.А. Корейко (1962) и др. Однако, убедительных экспериментальных и клинических обоснований не было. Не было и технологий к их изготовлению, а также показаний к их применению.
В 1964 году В.Ю. Курляндский предложил аспиранту Е.О.Копыту разработать конструкцию и методику изготовления двухслойного базиса протеза и изучить их функциональную эффективность.
Для решения этих задач в качестве мягкой подкладки в двухслойном базисе Е.О. Копыт применял эластичную силиконовую пластмассу «Ортосил», не токсичную, без запаха, без вкуса, стойкую к слабым щелочам и кислотам, а также не меняющую форму, обладающую слабой водопоглощаемостью. Функциональная эффективность протезов с двухслойным базисом, по данным Е.О. Копыта, составила 56-58% (проверка функциональной эффективности при помощи проб по С.Е. Гельману). Степень фиксации и стабилизации также повысилась, даже при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа. В 1967 году Е.О. Копыт успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Значение двухслойного базиса протеза в эффективности протезирования беззубых челюстей».
В 1975 году В.Ю. Курляндский занимался вопросом конструирования зубных рядов в протезах для беззубых челюстей. Он пытался разрешить проблему: как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они работали синхронно с другими органами челюстно-лицевой области, участвующими в обработке пищи, образовании речи, дыхании. Эти вопросы до настоящего времени не получили окончательного разрешения, однако, на современном уровне знаний в большинстве случаев протезирование лиц, утерявших все зубы, дает хорошие результаты. В.Ю.
Курляндский запланировал исследование по теме: «Сравнительная оценка эффективности протезирования беззубых челюстей при постановке зубов в окклюдаторе и среднем артикуляторе». Перед Г.С. Гемгебели была определена цель исследования: оценить значение постановки зубов в окклюдаторе и артикуляторе, полностью исключая ряд факторов, влияющих на функциональную эффективность протезов на беззубые челюсти, как-то степень фиксации протезов на челюстях, технические правила расстановки зубов. Среди исследователей не было единых взглядов по вопросу использования артикуляторов и окклюдаторов для конструирования зубных рядов в протезах. Б.Н. Бынин (1936), Я.М. Хайт (1961) и др. использовали индивидуальный анатомический артикулятор, в котором расположение искусственных зубов производилось в соответствии с индивидуальной регистрацией нижней челюсти.
Повседневная практика показывает, что протезы для беззубых челюстей, сконструированные в окклюдаторе характеризуются рядом недостатков: установка моделей в окклюдаторе осуществляется произвольно, в результате окклюзионные плоскости почти всегда не совпадают с суставом окклюдатора. Поэтому создаются неблагоприятные условия для постановки зубов в межальвеолярном пространстве. Способ постановки зубов по горизонтальной плоскости, применяемый в то время, характеризовался рядом недостатков, которые влияют
8-09-2015, 23:25