Г.С. Гамгебели, сравнивая конструкции зубных рядов в оклюдаторе и артикуляторе, проверял эффективность жевания по С.Е. Гельману, изучал функцию жевания методом мастикациографии по И.С. Рубинову, применял метод тонометрии, устанавливая тонус жевательной мускулатуры с обеих сторон в покое и нагрузке и пришел к выводу, что протезы для беззубых челюстей, зубные ряды которых сконструированы в среднем артикуляторе по многим физиологическим показателям превосходят протезы, зубные ряды которых сконструированы в окклюдаторе. Жевательная эффективность этих протезов на 13% выше.
Нижняя челюсть также относится к костям лица. Она представляет собой кость в виде арки, соединенную по средней линии в виде подбородочного симфиза. Нижняя челюсть состоит из тела и ветви. Альвеолярная часть тела нижней челюсти включает в себя альвеолярную дугу, зубные альвеолы, межкорневые перегородки и альвеолярные возвышения. Наклон альвеолярной части нижней челюсти может быть как в вестибулярную, так и в оральную стороны. В альвеолярной части нижней челюсти в зубных альвеолах находятся зубы. Нижняя челюсть отличается значительными индивидуальными различиями формы, поэтому необходим тщательный подбор вида и размеров имплантатов. Строение нижней челюсти во многом зависит от ориентации трабекул, прочности остеонов, на что влияет функция нагрузки и напряжения всего органа в жевательной системе. По данным Л.В. Кузнецовой, Ю.М. Аникина, Л.Л. Колесникова, особое место в архитектонике нижней челюсти занимает ее угол. Обычно он имеет величину в пределах 110—130°. Углы отклонений ветвей от вертикали представляют собой углы "твердого" сопротивления, а угол наклона альвеолярной части нижней челюсти составляет около 50°, что соответствует углам "эластического, мягкого" сопротивления. Подбородочное возвышение у человека как опора передних зубов выполняет биомеханическую амортизационную функцию.
Для определения будущих нагрузок на имплантаты имеет значение измерение отдельных параметров нижней челюсти и определение взаимоотношений между ветвями и базисом, особенно альвеолярной и базальной зубными дугами. Следует иметь в виду, что преимущественно альвеолярная дуга в области вершины арки нижней челюсти выступает вперед, а дистальные участки занимают медиальное положение, что ведет к отклонению дуги на 10—15° в медиальном и дистальном положении. Зубные же дуги усугубляют отклонения альвеолярной дуги еще на 10°, но имеют отдельные участки без отклонений, чаще в области первого моляра.
В области первого моляра самая высокая микротвердость кости. Возможно, это связано с тем, что он первым прорезывается во временном и постоянном прикусе, обусловливает его влияние при формировании окклюзии. Немаловажное значение имеет отклонение оси зубов от срединной линии челюстного сегмента. Для выбора мест постановки имплантатов нужны также параметры соотношения высот коронок и длин корней у различных зубов нижней челюсти, как и характеристики кости в местах их отсутствия.
На нижней челюсти процессы атрофии обусловлены теми же факторами, что и на верхней, т.е. удалением зубов, мышечными нагрузками, возрастом, полом, формами строения лица, общим и местным статусом здоровья пациента и ношением зубных протезов.
Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит главным образом за счет губчатого вещества. Удаление зуба или зубов вызывает атрофию кости. В первые 3 мес этот процесс идет интенсивно, а затем замедляется, особенно после 6 мес. Ремоделирование и атрофия кости заканчиваются через 1—2 года после удаления зубов. Наиболее интенсивно процесс атрофии кости протекает с язычной стороны, кроме участков моляров. Средняя скорость атрофии кости после удаления зубов на нижней челюсти составляет около 0,2 мм в год, т.е. в 3—4 раза выше, чем на верхней челюсти. На разных сторонах нижней челюсти скорость атрофии различна. При имплантации проблемы могут создавать не только индивидуальные особенности строения нижней челюсти, но в немалой степени и специфика атрофии при адентии.
После удаления зубов вначале атрофируется язычная сторона альвеолярной части, в связи с чем альвеолярный гребень часто приобретает форму лезвия ножа. В дальнейшем вследствие атрофии кости снижается высота альвеолярной части гребня и он становиться более плоским. В области симфиза нередко образуется плоская поверхность с острым альвеолярным краем, представленным мягкой тканью. Анатомические образования в местах отхождения подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц могут пальпироваться у самого края атрофированной кости и выступать вверх.
В подбородочном отделе нижней челюсти атрофия выражена гораздо меньше, чем в боковых отделах ее тела, поскольку центральные зубы оказываются более долговечными и удаляют их позднее других. Кроме того, от области симфиза берут начало мощные мышцы передней группы, опускающие нижнюю челюсть. Но могут наблюдаться и такие клинические ситуации, когда на плоской поверхности центрального отдела нижней челюсти располагается острый край альвеолярной дуги. В других случаях у края альвеолярной дуги могут находиться подбородочный выступ и отходящие от области симфиза подбородочно-язычные и подбородочно-подъязычные мышцы и снаружи близко располагаться подбородочная мышца. Это делает достаточно сложным рассечение слизистой оболочки для остеотомии и постановку имплантатов.Кроме того, в области симфиза нижней челюсти в этой области с оральной стороны находятся сосуды, в том числе подъязычная ветвь язычной артерии, которая образует соустья с подподбородочной ветвью лицевой артерии, и анастомозы с более мелкими сосудами мышц передней группы, отходящими от этого участка кости.
В дистальном отделе нижней челюсти, где зубы отсутствуют наиболее часто, кость может быть различной как по форме, так и по качеству. Большое значение имеет тяга медиальной крыловидной мышцы. Необходимо пальпаторно обследовать ретромолярную область и остаточную альвеолярную часть кости, определить ширину альвеолярной дуги, выраженность челюстно-подъязычной линии и близость челюстно-подъязычной мышцы к альвеолярной дуге. Если альвеолярная часть атрофирована и узкая, то при постановке имплантата она может перфорироваться или отламывается язычная стенка. Кроме того, в такой ситуации всегда есть опасность повредить язычный нерв. Об этом свидетельствуют патологоанатомические исследования, в ходе которых у 17,6 % трупов нерв был обнаружен под слизистой оболочкой на уровне альвеолярной части и выше его, а у 62 % — непосредственно прилегал к кости.
Большое значение для постановки имплантатов на уровне ветви и альвеолярной части нижней челюсти соответственно молярам и второму премоляру имеет расположение нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка с нижним луночковым нервом. При их травмировании могут развиться такие осложнения, как кровотечение и повреждение нерва. Кроме того, перфорация нижнего луночкового нерва может повлиять на приживление имплантата и его будущую функцию в ортопедических конструкциях зубных протезов.
Нижнечелюстной канал имеет диаметр от 2 до 2,4 мм. Нерв от отверстия нижней челюсти идет вниз и горизонтально, часто вблизи корней моляров, особенно приближаясь к третьему большому коренному зубу. Перед подбородочным отверстием он поднимается кверху. По горизонтали в области ветви и угла нижней челюсти нижнечелюстной канал и одноименный нерв расположены ближе к язычной поверхности кортикального вещества кости. В области тела он пересекает кость наискосок и находится ближе к латеральной поверхности кортикального вещества кости. Отмечено, что от нижнего третьего моляра нерв идет латеральнее альвеол второго и первого моляров, а также второго премоляра. Ближе всего нижнечелюстной канал располагается на участке первых моляров. Установлена значительная вариабельность положения канала нижней челюсти и подбородочного отверстия. Еще Е. Oliver установил, что у 66 % взрослых людей нижний луночковый нерв идет от нижнечелюстного отверстия в нижнечелюстном канале к подбородочному отверстию, где разветвляется на ветви — подбородочные и резцовые. У остальных 34 % автор отметил отсутствие нижнечелюстного канала и отделение ветвей в области моляров и далее в челюсти к премолярам, клыкам и резцам. У 40 % людей отсутствовал нижнечелюстной канал и в толще челюсти обнаружены нервные сплетения, иннервирующие зубы нижней челюсти и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны. Если у расположения нижнего луночкового нерва по отношению к верхушкам зубов отмечается определенная закономерность, то, как видно на вертикальных срезах, положение нижнечелюстного канала может быть разнообразным и его квалифицируют как высокое, низкое и промежуточное. Среднее расстояние от нижней части канала до края основания нижней челюсти составляет 5,9 ± 2,2 мм. Его крайняя точка при этом находится на расстоянии не более 6 мм от подбородочного отверстия, самая нижняя точка — около первого моляра. При атрофии альвеолярной части нижней челюсти происходит смещение нижнего альвеолярного нерва в язычную сторону. Значительная атрофия кости альвеолярной части может привести к такому обнажению нерва и смещению подбородочного отверстия, что они окажутся на поверхности альвеолярной дуги. Такая ситуация делает имплантацию невозможной без предварительной пластики альвеолярного отростка, репозиции нерва и других дополнительных манипуляций.
Отмечено, что при высокой альвеолярной части нижней челюсти нижнечелюстной канал расположен низко, вдали от верхушек корней зубов. При малой величине альвеолярной части канал и нижний луночковый нерв располагаются вблизи корней. На рентгенограмме канал иногда накладывается на корни моляров, а при компьютерном исследовании выявляется его расположение на уровне корней зубов с вестибулярной стороны. С помощью поперечной томографии установлено, что почти у половины больных (даже в 61 % случаев) нижний луночковый нерв с вестибулярной стороны кости располагается на уровне ретинированного нижнего зуба мудрости. Особые трудности представляет постановка имплантатов в дистальный отдел нижней челюсти. Как правило, необходим рентгенологический контроль. При постановке имплантатов в дистальный отдел тела нижней челюсти клинические измерения приходится дополнять не только рентгенографией в различной проекции, рентгенотомографией, но и компьютерной томографией, хотя даже такое всестороннее обследование не может застраховать от ошибки. Ряд клиницистов рекомендуют перед зубной имплантацией производить транспозицию нерва. Вопросу расположения передней петли медиально к ментальному нейроваскулярному тяжу уделяли внимание многие клиницисты и исследователи. Мнения о достаточности кости для постановки имплантатов на участке подбородочного отверстия нижней челюсти различны. P. Worthington считает, что при расстоянии от края альвеолярного гребня до нижнего края основания беззубой челюсти 7 мм ставить имплантаты можно. Однако P. Tetsch полагает, что это расстояние должно быть не менее 12 мм, так как иначе нельзя обеспечить стабильность имплантатов длиной 11 мм. Значительную атрофию альвеолярной части нижней челюсти предотвращают мышцы, прикрепляющиеся к ней и отходящие от нее. Процесс опускания и поднимания нижней челюсти позволяет сохранять кортикальное вещество кости, и если возникают процессы резорбции, то преимущественно в губчатом веществе. Неблагоприятным клиническим симптомом для имплантации считается сужение края альвеолярной части нижней челюсти, если он принимает вид лезвия. Постановка имплантатов в таких случаях затруднена без уплощения края альвеолярной дуги, что возможно только при достаточной высоте кости. В противном случае постановка имплантатов бывает невозможна. Вместе с тем при остеотомии нежелательна лишняя травма кости. В такой ситуации часто приходится прибегать к предварительной пластике с использованием ауто- или аллотрансплантатов, а также новых биоматериалов. Потеря зубов в области моляров может привести к трансформации нижнечелюстного канала и нижнего луночкового нерва, и они могут перемещаться больше в язычную сторону. Это обусловливает другие взаимоотношения между альвеолярной дугой и каналом. Значительная проблема при имплантации может возникнуть в случае выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти, соответствующей первому моляру и премолярам. В данной ситуации подбородочный нерв может оказаться на поверхности кости. При диффузной атрофии кости в области моляров и премоляров ситуация может усугубиться и весь нижний луночковый нерв может оказаться свободно лежащим на поверхности кости. В таких случаях нельзя ставить имплантаты, и приходится решать вопрос об изоляции нерва и пластике кости, чтобы имплантация стала возможной.
8-09-2015, 23:25