тюменская медицинская академия
кафедра госпитальной хирургии
Тема практического занятия
“ Постхолецистэктомический синдром”
(методическая разработка для преподавателей)
тюмень -1998
Цель занятия
Дать представление о причинах неудовлетворительных результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни и холецистита. Определить понятие “Постхолецистэктомический синдром” Раскрытие темы предусматривает углубленное закрепление знаний, полученных студентами на кафедре факультетской хирургии. При подготовке к занятию студенты должны повторить анатомию и физиологию желчного пузыря и желчевыводящих путей, теорию камнеобразования, клинику, диагностику и методы оперативного лечения желчнокаменной болезни.
Место проведения занятия - учебная комната, больничная палата, операционная, перевязочная.
Хронокарта занятия: Количество часов - 4
Этапы занятия К-во минут
1 Организационный момент 5
2 Вводное слово преподавателя 5
3 Контроль исходного уровня знаний 30
4 Работа студента с курируемым больным 30
5 Клинический разбор тематического больного 90
6 Контроль конечного уровня знаний 15
7 Задание на дом 5
Контрольные вопросы исходного уровня знаний студентов
1. Анатомическая схема желчевыводящих путей.
2. Строение и функция желчного пузыря.
3. Теория камнеобразования и место образования желчных камней.
4. Взаимоотношение между камнями и инфекцией ( желчнокаменная болезнь и холецистит).
5. Основные ( патогномоничные ) клинические симптомы желчных камней, воспаления желчного пузыря, холедохолитиаза, гнойного холангита, гепатита, панкреатита.
6. Инструментальная диагностика желчнокаменной болезни и холецистита.
7. Методы интраоперационной диагностики холедохолитиаза и стриктур холедоха.
8. Виды оперативных вмешательств на желчных путях.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Холецистэктомия как метод лечения желнокаменной болезни.
15 июля 1882 года немецкий хирург Karl Langenbuch впервые в мире произвел удаление желчного пузыря у 43-летнего пациента, открыв тем самым новую эпоху в лечении холецистита.
Нельзя сказать, что это была первая операция на желчных путях. Имеются упоминания о более ранних операциях в ХУll и ХУllI столетиях. Так, в 1618 году J.Fabricius удалил камни из желчного пузыря. В 1743 году Jean -Louis Petit произвел, по-видимому, впервые холецистостомию. Но эти операции, также какхолецистостомия американского хирурга John S. Bobbs, íîñèëè ñëó÷àéíûé õàðàêòåð. Последний предпринял попытку удаления опухоли яичника и, к своему удивлению, обнаружил наполненный гноем и камнями желчный пузырь. Удалив гной и камни, J. Bobbs подшил желчный пузырь к коже. Третья холецистостомия произведена американским акушер-гинекологом Marion Sims в 1878 году. Несмотря на неблагоприятный исход операции и более позднее её осуществление, за M. Sims cледует признать приоритет холецистостомии , поскольку она выполнена им вполне осознанно как метод лечения холецистита.
Cобственно с 1878 года началась планомерная разработка различных операций на желчных путях. (1880-81 год Winiwarter - анастомоз между желчным пузырем и поперечноободочной кишкой; 1882 год Marcy -холедохотомия; 1883 год Meredith - “идеальная холецистотомия”; 1887 год Н. Д. Монастырский - холецистоеюностомия; 1888 год B. Riedel - холедоходуоденоанастомоз; 1891 год Mac Burney - трансдуоденальное обследование фатерова сосочка; 1892 год P. Abbe - холедохостомия; 1894 год Th. Kocher - трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия ). За короткий период времени были осуществлены все основные виды оперативных вмешательств на желчных путях.
· Такое бурное развитие хирургии желчных путей в конце ХlХ века не было случайным. Вторая половина прошлого столетия ознаменовалась открытиями в области обезболивания и разработкой учения об антисептике и асептике, обусловив тем самым возможность развития абдоминальной хирургии. Чревосечение, производство которого ранее носило случайный характер, становится планомерной операцией.
· В России первая публикация об оперативном лечении холецистита относится к 1885 году. Первая холецистэктомия была сделана Ю.Ф. Коссинским в 1886 году, всего через четыре года после рождения этой “абсурдной операции”. В 1901 и 1903 году П.И. Дьяконов выступил на страницах журнала “Хирургия” в защиту холецистэктомии, cчитая её “коренной операцией”. Начальный период хирургии желчных путей также связан с именами Г.И. Турнера, Матляковского, À.Р. Венера, А.Ф. Каблукова, A.А. Троянова. Отечественные хирурги не только с самого начала активно включились в разработку трудной главы хирургии, но и внесли немало нового, самобытного: холецистоеюноанастомоз, повторная операция удаления желчного пузыря после холецистостомии, глухой шов брюшной полости после эктомии желчного пузыря.
Сложен и противоречив путь развития хирургии желчных путей. Получив вначале широкое распространение , “идеальная холецистотомия” (рассечение пузыря с удалением камней и швом стенки) и холецистостомия постепенно вытиснились холецистэктомией. Первой из этих операций, несмотря на лестный эпитет, было суждено стать достоянием истории. Холецистостомия, как паллиативная операция ,заняла скромное место в оперативном лечении острого холецистита. В то время как холецистэктомия, подвергавшаяся не в меру темпераментной критике со стороны современников К. Лангенбуха, получила всеобщее признание.
Видный английский хирург L. Tait, один из пионеров хирургии желчных путей, именовал удаление желчного пузыря не иначе как “радикальный абсурд” . Защищая идею своей операции, К.Лангенбух четко высказал мысль, что удалению подлежит больной желчный пузырь “потому , что он содержит камни , и в особенности потому , что в нем образуются камни!” .
В результате полемики внедрение холецистэктомии в практику происходило медленно. К 1890 году 20 хирургами было сделано только 47 таких операций. Пройдет не один десяток лет прежде чем холецистэктомия вытеснит паллиативные вмешательства. Исключительна роль H. Kehrи С.П. Федорова в становлении желчной хирургии, однако и они в начале своей деятельности отдали дань времени. Так в 1904 году и затем на lX съезде Российских хирургов (1909) C.П. Федоров защищает стомию. Его точка зрения находит поддержку со стороны П.А. Герцена и председательствовавшего на съезде С.И. Спасокукоцкого. К моменту первого издания замечательной монографии (1918) у С.П. Федорова сложились взгляды, которые лежат в основе современных представлений. И H. Kehr сделал несколько сотен нерадикальных операций перед тем как решительно высказаться за холецистэктомию.
Холецистэктомия является радикальной операцией , которая в необходимых случаях дополняется оперативными вмешательствами на общем желчном протоке (холедохотомия, холедохолитотомия, холедохостомия, глухой шов холедоха, холедоходуодено - и холедохоеюностомия, папиллосфинктеротомия). Разрабатываемые методы растворения и дробления камнейпо радикальности пока не могут конкурировать с холецистэктомией.
Идея химического растворения желчных камней занимает умы исследователей с начала прошлого столетия. Для этой цели использовались эфир, хлороформ ( P.Pribram,1922 ; Best, 1938) , гепарин (В.В,Стукалов,1977 ), хенодезоксихолевая кислота (А.К.Георгадзе, 1987), монооктаноин ( J.L. Thistle cîàâ., 1989 ). Ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäîâ ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî â 50% è êàñàåòñÿ òîëüêî õîëåñòåðèíîâûõ êàìíåé. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû íåîáõîäèìî äëèòåëüíîå наружное дренирование (до 3-4 недель) желчных путей ( холецистостомия, холедохостомия, назобилиарный дренаж с помощью дуоденоскопа) ,т.е. оперативное вмешательство.
Метод дробления камней гепатхоледоха осуществляется литотриптором в дополнение к эндоскопической папиллосфинктеротомии.
С восьмидесятых годов разрабатывается метод экстракорпоральной (динстационной) литотрепсии под контролем ультрасонографического и рентгенотевелизионного исследований в процессе процедуры.. Метод основан на разрушающем действии электрогидровлических волн Требуется специальная аппаратура. Сам метод находится в стадии разработки ( А.Э.Иванов, 1997 и др.).
Под термином “Постхолецистэктомический синдром” подразумевается больные, которые в прошлом перенесли операцию удаления желчного пузыря, и несмотря на это, продолжающие болеть.
Таким образом речь идет о плохих отдаленных результатах оперативного лечения желчнокаменнной болезни и холецистита .
По ряду соображений термин нельзя считать удачным . Во-первых ,возникает неправильное представление о том , что сама операция ( точнее отсутствие желчного пузыря ) является причиной страдания больного . Несостоятельность такого представления очевидна ,так как подавляющее большинство больных , перенесших холецистэктомию излечиваются полностью .Во всяком случае ,выпадение функций желчного пузыря ( складирование и концентрация желчи , сокращение его стенок) не сопровождается какими-либо серьезными органическими и функциональными нарушениями ,которые обуславливали бы страдания оперированных , хотя при контрольных рентгенологических исследованиях (внутривенная холеграфия ) у некоторой части оперированных находят умеренное компенсаторное расширение внепеченочных желчных протоков .
Следует заметить, что у части оперированных полная или частичная потеря функции желчного пузыря существует уже до операции как следствие тяжелого часто рецидивирующего воспалительного процесса (полное замещение стенок желчного пузыря соединительной тканью ) . В таком случае при рентгенологическом исследовании желчный пузырь не контрастируется ( так называемый “отключенный пузырь”) или контрастируется очень слабо и не опорожняется после дачи пробного завтрака . Как показывают интраоперационные находки ,стенка желчного пузыря в таких случаях может быть утолщена до одного и более сантиметров
Столь же неудачно в термине слово “синдром” ,поскольку рассматриваемая группа больных не является однородной ни по причинам возникновения , ни по клиническим проявлениям страдания .Правильнее было бы говорить о целом ряде синдромов.
В связи с неудовлетворенностью термином предпринимались неоднократные попытки его замены .Одним из немецких хирургов был предложен термин: “Синдром несмотря на выполненную холецистэктомию” Однако это, как и другие предложения, не прижилось в клинической практике .
Термин “постхолецистэктомический синдром” не является обозначением конкретного . .заболевания. Он аналогичен собирательному понятию “Острый живот”, которое используется в неотложной хирургии, и поэтому может применяться только в поликлинических условиях, как направительный диагноз. В условиях стационара диагноз должен быть уточнен.
Частота “постхолецистэктомического синдрома”.
В литературе приводятся различные цифры “постхолецистэктомического синдрома”: от 5 до 40%. Такой широкий диапазон связан прежде всего с различным подходом авторов к оценке отдаленных результатов оперативного лечения ( что считать “удовлетворительным “или “плохим” результатом?).
По данным В.М. Cитенко и А.B.Нечая, синдром наблюдается у 10% оперированных.
Если относить к “постхолецистэктомическиму синдрому” только тех больных, которые вынуждены обращаться за врачебной помощью, то, судя по большинству публикаций, он наблюдается в 5 - 7% случаев.
Причины “постхолецистэктомического синдрома” и их классификация.
Общепризнанной классификации не существует.
В учебнике “Хирургические болезни”(под редакцией М.И. Кузина) приводятся три группы больных. Первую группу составляют болезни органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит). По мнению авторов учебника, это наиболее частая причина “постхолецистэктомического синдрома”. Ко второй группе относятся органические поражения желчных путей ( “забытые камни”, стриктура терминального отдела холедоха и дуоденального сосочка, длинная культя пузырного протока и оставленная часть желчного пузыря, рубцовые стриктуры вследствие ятрогенных повреждений гепатикохоледоха). К третей группе причин относят заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит).
И.М. Тальман(1963) рассматривает как причины “ПХС” : а) просмотр и оставление камней в протоках; б) стриктуры гепатохоледоха; в) гепатит, холангит, цирроз; г) панкреатит; д) заболевание желудка и кишечника; е) сращения и спайки; ж) длинная культя пузырного протока; з) гепатоптоз; и)дуоденостаз; к)подвижную ДПК; л) невралгия межреберных нервов, истерия; м) паразиты (лямблиоз, аскаридоз ) н) дискенезия желчных путей (спазм сфинктера Одди).Он также описывает теорию Прибрама о мезентериальном лимфангите и лимфадените как важнейшей причине рецидивов колик и других расстройств после холецистэктомии.
А.Т. Лидский (1963) считал, что среди большого числа причин “ПХС” можно выделить основные, наиболее частые, к которым относил: а)панкреатит; б) оставленные в протоках камни; в) расширение холедоха и наступившую дискенезию его; г)гепатохолангит; д) необоснованную холецистэктомию (ошибочный диагноз).
В.М. Ситенко и А.И. Нечай, авторы единственной отечественной монографии по постхолецистэтомическому синдрому (1972), приводят свою классификацию в таком виде:
l. Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа
ll. Приступы, протекающие как желчная колика.
А.. Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе:
1) камни желчных протоков, 2) стеноз дуоденального сосочка, 3) стриктуры желчных протоков, 4) большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря, 5) киста общего желчного протока, 6) недостаточность дуоденального сосочка, 7) инородные тела желчных протоков, 8) опухоли билиопанкреатической системы, 9) холангит, 10) паразитарные поражения желчных путей ( аскаридоз, лямблиоз и др.), 11) цирроз печени, хронический гепатит, 12) подпеченочный абсцесс, 13) дискинезия желчной системы (существование этого заболевания достоверно не доказано).
Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:
1) хронический панкреатит, 2) язва желудка или ДПК, 3) гастродуоденит, гастрит, 4) хронический колит, 5) хронический аппендицит, 5) гемолитическая анемия, 7) диафрагмальная грыжа, 8) почечнокаменная болезнь, нефроптоз, 9) деформирующий спондилоартроз, 10) диэнцефальный синдром, 11) опухоли желудка или кишечника, 12) психопатия, истерия, наркомания, аггравация, симуляция, 13) функциональные нарушения моторики в верхних отделахжелудочно-кишечного тракта, 14) хронический дуоденальный стаз ( существование этого заболевания в чистом виде нам представляется достоверно не доказанным).
В. Причина болевых приступов не установлена.
Кроме того, авторы замечают : “Безусловно, для каждого из заболеваний , перечисленных в этой схеме, нужны еще дополнительные , частные классификации.”
I.E. Berk(1961) различает ПХС, вызванный : 1) ошибочным диагнозом; 2) неполноценной операцией; 3) травмой желчных путей во время операции; 4) сохраняющимся заболеванием соседних органов; 5) физиологическими нарушениями.
C.М. Курбангалеев и М. Ралль (1967) различают как причины ПХС : 1) недостаточно тщательную ревизию протоков; 2) погрешности в технике операции и недостаточной её радикальностью; 3) запоздалым хирургическим лечением и удалением малоизмененного функционирующего желчного пузыря при бескаменном холецистите.
Г.Г. Караванов и О. В. Фильц (1966) различают патологию: 1) желчных путей; 2) печени и поджелудочной железы; 3) желудочно-кишечного тракта; 4) других органов и систем; 5) последствия операции, не имеющих прямой связи с патологией желчных путей.
Э.И.Гальперин и Н.В.Волкова (1988) выделяют четыре группы: 1) заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка; 2) заболевания печени и поджелудочной железы; 3) заболевания двенадцатиперстной кишки; 4) заболевания других органов и систем.
Приведенные нами классификации не исчерпывают вопроса; в литературе имеются и другие. Однако этих примеров достаточно, чтобы сделать некоторые заключения. Во-первых, термин объединяет многочисленные и разнообразные патологические состояния. Во-вторых, в основу классификаций авторы кладут разные принципы. Во многих из них прослеживаются внутренние противоречия. Например, в классификации, приведенной в учебнике, во второй группе говорится об органических поражениях желчных путей, а в третей - о заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, хотя понятно, что желчные пути входят в состав этой зоны. Классификация В.М. Cитенко и А.И. Нечая также не лишена недостатков, кроме того она громоздка и уже по этой причине не приемлема для клинической практики. В-третьих, классификации авторами строятся на основе их представлений о сути патологических процессов, что естественно и не вызывает возражений, однако среди этих представлений нередко встречаются надуманные и предвзятые идеи. Об этом явлении хорошо сказано в монографии П. Малле-Ги и П.Ж.Кестенс, чьё высказывание мы цитируем. “Данной проблеме было посвящено множество работ, в основе которых часто лежали предвзятые идеи. Они -то и запутали вопрос, породили ложные проблемы и оставили во мнении медицинской общественности неправильные представления, казавшиеся неоспоримыми.
В качестве одного из примеров, по нашему мнению, может служить теория Прибрама о роли мезентериального лимфаденита в происхождении рецидивов колик и других расстройств после холецистэктомии и аппендэктомии. Сейчас ясна несостоятельность этой теории, но еще в 1963 году И.М. Тальман считал её “интересной”.
Исходя из собственных представлений, основанных на данных литературы и личном опыте лечения больных желчнокаменной болезнью и холециститом, включая повторные операции на желчных путях, мы выделяем четыре основные группы ПХС
Первую группу составляют больные, у которых оперативное вмешательство было выполнено в неполном объеме. Это наиболее частая причина постхолецистэктомического синдрома, cоставляющая болеее половины больных. Речь идет о том, что ранее была произведена только холецистэктомия, в то время как имелась также патология внепеченочных желчных путей (холедохолитиаз, стриктуры терминального отдела и Фатерова сосочка.). Или же при выполнении оперативного вмешательства на гепатохоледохе были удалены не все камни, не устранена стриктура. “Резидуальные” (“забытые”) и, реже, вновь образовавшиеся (“истинный рецидив”) камни являются причиной страдания больных после холецистэктомии.
Профилактика .
Камни, как правило, образуются в желчном пузыре. Очень редко они могут возникать в холедохе в условиях холестаза. В подавляющем большинстве случаев камни в холедохе пузырного происхождения. Попадая через пузырный проток мелкие конкременты и песчинки могут проходить через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку или оставаться в холедохе постепенно обрастая. В первом случае многократные повреждения слизистой приводит через асептическое (и тнм более бактериальное) воспаление к стенозу дуоденального сосочка и терминального отдела протока. Во втором случае возникает холедохолитиаз, который в свою очередь способствует возникновению холестаза и присоединению вторичной инфекции и тем самым также способствует развитию стриктур и камнеобразованию в системе желчных протоков.
Примерно у каждого пятого-шестого оперируемого больного калькулезным холециститом можно ожидать патологию общего желчного протока. В связи с появлением УЗИ и широким внедрением плановой хирургии количество больных холедохолитиазом должно уменьшатся.
В свое время Кер настаивал на том, чтобы при каждой холецистэктомии производить холедохотомию для ревизии протока. В то время не было рентгенологических методов исследования и тем не менее С.П.Федоров не считал это требование правильным.
Предупреждение развития посхолецистэктомического синдрома основано на улучшении диагностики холедохолитиза до операции и во время выполнения холецистэктомии.
Наличие в анамнезе признаков механической желтухи должно учитываться, хотя холедохолитиаз может протекать долгое время и без желтухи. Внутривенная холеграфия и, особенно, УЗИ (расширение протока и наличие камня) дают возможность диагностировать холедохолитиаз до операции во многих случаях. Тем не менее во время каждой холецистэктомии необходима тщательная ревизия гепатохоледоха (осмотр ширины - менее 10 мм; пальпация, интраоперационная холангиография через культю пузырного протока).
8-09-2015, 23:40