Туберкулез кожи

ТУБЕРКУЛЕЗ. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ.

(Tuberculosis cutis)

Туберкулез кожи следует рассматривать как одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. У таких больных часто имеется туберкулезный лимфаденит (30–40% случаев) и туберкулез легких (25–32%), который почти всегда протекает доброкачественно и выражается у детей первичным комплексом, а у взрослых – фиброзноочаговыми изменениями. Довольно часто туберкулез кожи сочетается с туберкулезом костей. Туберкулез кожи чаще всего развивается в детском возрасте, преимущественно до 10 лет.
Туберкулезная инфекция проникает в кожу различными путями. Экзогенный путь инфекции довольно редок; в этих случаях микобактерии туберкулеза попадают в поврежденную кожу или слизистую оболочку непосредственно от больного туберкулезом легких с мокротой. Некоторые формы туберкулеза кожи почти исключительно экзогенного происхождения, например бородавчатый туберкулез у ветеринаров и рабочих скотобоен. Чаще происходит заражение кожи «собственными» микобактериями туберкулеза, например поражение кожи или слизистой оболочки губы при активном туберкулезе легких и гортани, заднепроходной области при туберкулезе кишок и т. д.
Самым частым является эндогенный путь проникновения микобактерии туберкулеза в кожу из первичного очага в легких по кровеносной или лимфатической системам, например при туберкулезной волчанке. Нередко туберкулезная инфекция переходит на кожу с соседнего пораженного туберкулезом органа, например из лимфатических узлов, костей и др.
При одном и том же пути проникновения микобактерии туберкулеза возможно развитие различных клинических форм заболевания. Патогенность различных типов микобактерии туберкулеза Mycobacterium tuberculosis для кожи далеко не одинакова. Наибольшей вирулентностью обладает микобактерия человеческого типа (Mycobacterium typus humanus ), затем бычьего типа (Mycobacterium typus bovinus ); реже всего туберкулез кожи у человека вызывается микобактерией птичьего типа (Mycobacterium typus gallinaceus ).
Проникнув в кожу тем или иным путем и вызвав с ее стороны определенную реакцию, микобактерии туберкулеза приспосабливаются к изменяющимся условиям среды и претерпевают ряд изменений как в своей морфологии (зернистые, фильтрующиеся формы), так и в свойствах (патогенность, устойчивость и т. п.).
Реакция кожи на внедрение микобактерии туберкулеза не одинакова и зависит от реактивности макроорганизма, места внедрения в кожу, их количества, вирулентности и типа.
У подавляющего большинства больных туберкулезом кожи отмечается повышенная чувствительность кожи к туберкулину. При бациллярной реинфекции у больного, излечившегося от бывшего в детстве первичного комплекса и свободного от туберкулезной инфекции, реакция на проникшие в кожу микобактерии туберкулеза незначительна, так как нормальная кожа является средой, не подходящей для развития туберкулезных бацилл. При наличии туберкулезной инфекции в организме микобактерии , даже если их мало и они слабовирулентны, легко проникают в кожу . При экзогенной или эндогенной массивной инвазии больного, ослабленного активным туберкулезным процессом, реактивность низкая, а иногда вообще отсутствует (отрицательная анергия), и процесс нередко принимает катастрофическое течение.
Туберкулезная природа того или иного дерматоза доказывается наличием абсолютных или относительных признаков. К группе абсолютных признаков относят: обнаружение в очаге поражения микобактерии туберкулеза , главным образом в гистологических срезах; положительный результат прививки кусочков пораженной ткани морской свинке; очаговую реакцию (в месте поражения) в ответ на внутрикожное введение туберкулина. Язвенный туберкулез кожи , бородавчатый туберкулез кожи , туберкулезная волчанка , колликвативный туберкулез сопровождаются такими признаками. К относительным признакам относят: туберкулоидную структуру поражения, клиническую картину, течение болезни и эпидемиологические обстоятельства, сопутствующие явления туберкулезного происхождения. Эти признаки наблюдаются при лихеноидном и папуло-некротическом туберкулезе кожи, уплотненной эритеме и некоторых других, более редких, заболеваниях.
Еще недавно между обеими группами заболеваний проводили резкую грань. Заболевания, при которых наблюдаются абсолютные признаки, относили к «истинным» туберкулезным заболеваниям кожи; заболевания, при которых обнаруживаются только относительные признаки,– к туберкулидам . Последующие наблюдения и исследования убедительно показали, что такого различия в действительности не существует. Во-первых, сама туберкулоидная структура (микроскопический бугорок из нескольких гигантских клеток, расположенных на фоне скопления эпителиоидных клеток и окруженных зоной лимфоцитов) не специфична для туберкулеза кожи. Такая структура является лишь морфологическим выражением аллергической воспалительной реакции, возможной не только при туберкулезе, но и при третичном сифилисе, лепре (туберкулоидный тип), некоторых глубоких микозах и пр. Кроме того, иногда и при туберкулезе типичная структура бугорка может отсутствовать, а вместо нее наблюдается диффузная, а не фокусная инфильтрация, картина экссудативного или пролиферативного воспаления.
Во-вторых, имеются сообщения об обнаружении микобактерии туберкулеза в гистологических срезах кожи, пораженной так называемыми туберкулидами, и о положительных результатах прививок таких кусочков кожи морским свинкам.
В-третьих, очаговые реакции на туберкулин нередко наблюдаются и при тех поражениях кожи, которые относили раньше к группе туберкулидов.
В настоящее время туберкулиды рассматриваются как ослабленные, диссеминированные формы истинного туберкулеза кожи, развивающиеся в условиях резко измененной реактивности организма (на фоне выраженной аллергии).
Обыкновенная, или туберкулезная волчанка (lupus vulgaris, tuberculosis cutis luposa ) встречается чаще в северных широтах и значительно реже на юге, где много солнца. Почти всегда туберкулезная волчанка начинается в детском возрасте.
Первичный высыпной элемент, заложенный в толще собственно кожи, называется люпомой . Это округлый бугорок величиной до чечевицы, слегка возвышающийся, полупрозрачный, желтовато-красного цвета. Поверхность его гладкая и блестящая или покрыта чешуйками, консистенция мягкая, тестоватая. При легком надавливании на люпому зондом образуется углубление, а при более энергичном – зонд проваливается в нее, вызывая боль и появление капельки крови (феномен Поспелова ). При диаскопии (надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ), когда кровь выдавливается из расширенных сосудов, люпома бледнеет и становится полупрозрачной, буровато-желтой, напоминая яблочное желе (симптом яблочного желе ). Люпомы могут существовать годами, медленно увеличиваясь в размере, иногда сливаясь друг с другом. В дальнейшем люпома или разрешается, оставляя после себя рубцовую атрофию, или изъязвляется, заживая рубцом.
Изъязвляющаяся форма волчанки (lupus vulgaris exulcerans ) с самого начала протекает сравнительно остро: количество люпом быстро увеличивается и поражение распространяется по коже. Бугорки относительно быстро распадаются, образуя язвы, покрытые желтовато-бурыми или грязно-коричневыми корками различной величины и толщины. Края волчаночной язвы слегка подрытые, мягкие, лиловатые или буровато-желтые, дно гладкое или несколько бугристое, легко кровоточащее, сально-серое. Отделяемое скудное, мутное или сукровичное. Язвы обычно поверхностные, но иногда распространяются не только по периферии, но и проникают далеко в глубину, захватывая подкожную основу, синовиальные влагалища, надкостницу и кости. В отдельных случаях они вызывают глубокие и обширные разрушения, например на лице (lupusvulgarisvorax ), где могут быть уничтожены мягкие части носа, ушные раковины, губы и т. д.; на кистях, где разрушаются (lupus vulgaris mutilans ) кости.
Заживает язва медленно; рубцы поверхностные, гладкие, плоские, редко гипертрофичные, белые с сероватым или буроватым оттенком; на них, иногда через много месяцев, появляются новые люпомы, также изъязвляющиеся.
По расположению очагов туберкулезная волчанка подразделяется: рассеянная туберкулезная волчанка (lupus vulgaris disseminatus ), диффузную туберкулезная волчанка (lupus vulgaris diffusus ) и серпигинозную туберкулезная волчанка (lupus vulgaris serpiginosus ).
При рассеянной волчанке многочисленные изолированные люпомы или скопления их располагаются на коже беспорядочно на одном или нескольких участках. При диффузной форме люпомы сливаются, образуя сплошной очаг различных размеров, округлой, овальной или неправильной формы, сохраняющий все свойства элементов, из которых он возник. При серпигинозной форме поражение, рубцуясь в центральной части, растет по периферии за счет появления новых бугорков. Серпигинозная волчанка нередко образует фигуры в виде гирлянд.
По размерам люпом и их характеру туберкулезная волчанка подразделяется на: плоская туберкулезная волчанка (lupus vulgaris planus ), когда бугорки или не возвышаются над уровнем нормальной кожи, или слегка выступают; шелушащаяся туберкулезная волчанка (lupusvulgarisexfoliativus ), характеризующуюся обильным шелушением; возвышенная (lupusvulgaristumidus ), или гипертрофическая туберкулезная волчанка (lupus vulgaris hypertrophic ), когда бугорки принимают вид мягких выпуклых желто-бурого цвета образований; папилломатозную (lupus vulgaris papillomatosus ), при которой люпомы имеют вид папиллом или опухолей, и веррукозная туберкулезная волчанка (lupus vulgaris verrucosus ), когда люпомы вследствие большого разрастания и гиперкератоза принимают вид плотных бородавчатых образований.
В большинстве случаев (около 70%) туберкулезная волчанка располагается на лице, захватывая нос, щеки, верхнюю губу, уши , и несколько реже на конечностях и туловище. Волосистая часть головы поражается редко. Слизистые оболочки преддверий носа и рта нередко служат местом первоначального развития волчаночного процесса.
Поражение носа начинается преимущественно с его верхушки или крыльев, откуда процесс распространяется на щеки, слизистую оболочку носа и верхнюю губу. Здесь часто встречается возвышенная форма волчанки, увеличивающая объем губы и носа. Вследствие изъязвления происходит разрушение верхушки носа, его крыльев, хряща перегородки, что сопровождается тяжелыми деформациями («птичий» или «бараний» нос ), а иногда разрушается и костная часть перегородки.
На коже щек чаще бывает плоская форма, но может быть и изъязвляющая волчанка с вялыми плоскими язвами. Рубцуясь, они оттягивают нижнее веко вниз или выворачивают его, что может привести к развитию кератита, ослаблению и даже потере зрения. Туберкулезная волчанка встречается плоская или язвенная форма волчанки, разрушающая и деформирующая раковины. При поражении губ наблюдается утолщение и почти сплошное изъязвление с большим разрушением, обнажением десен и зубов. В конечном исходе рубец может вызвать сильное сужение щели рта (микростомия), препятствующее даже приему пищи. На конечностях наблюдается атрофия мышц, контрактуры, искривление и неподвижность пальцев кистей, мутиляции, слоновость нижних конечностей и т. п.
Слизистые оболочки поражаются волчанкой в 60–70% случаев. Располагающиеся на них рассеянные или слившиеся темно-красные люпомы довольно быстро изъязвляются и образуют поверхностную язву с мелкозернистым и легко кровоточащим дном, окаймленную мягкими, слегка возвышающимися краями; она заживает стягивающим и деформирующим плотным белесоватым рубцом.
Течение волчанки хроническое, чрезвычайно длительное (годы и даже десятки лет), однако общее состояние больных сравнительно хорошее. Периодически под влиянием различных факторов, ослабляющих общий и местный иммунитет, возникают рецидивы. Туберкулезные поражения других органов у больных волчанкой обычно протекают доброкачественно, но часть больных все же погибает от туберкулеза легких.
Из осложнений волчанки следует назвать вторичную пиококковую инфекцию, нередко сопровождающуюся лимфаденитами, часто рецидивирующую рожу, слоновость; примерно у 4% больных на старых очагах волчанки развивается спиноцеллюлярная эпителиома.
Патологическая гистология. Люпомы располагаются в толще собственно кожи и состоят из четко ограниченных бугорков, образованных эпителиоидными и гигантскими клетками. Бугорки окаймлены зоной лимфоцитов, среди которых встречаются плазматические клетки. Творожистое перерождение наблюдается редко (из-за обилия кровеносных сосудов). Коллагеновые и эластические волокна в очагах инфильтрата отсутствуют. Микобактерии туберкулеза обнаруживают с трудом и в небольшом количестве.
Иногда наблюдается разной степени папилломатоз. В эпидермисе развивается атрофия, паракератоз, а по периферии люпомы – акантоз.
Диагноз основывается на характерном феномене «яблочного желе », мягкости и легкой ранимости люпомы, наличии гладких и блестящих рубцов, на которых появляются новые люпомы, длительном торпидном течении, начале заболевания в детском возрасте.
Необходимо дифференцировать с третичным сифилисом, для которого характерны бугорки плотно-эластической консистенции и неодинаковой величины; феномен «яблочного желе » отсутствует. Процесс протекает значительно быстрее, начинается в более позднем возрасте, серологические реакции часто положительные. Язвы бугоркового сифилида более глубокие, края их плотные, валикообразные и отвесно опускаются на дно, покрытое вначале сероватыми некротическими массами. Рубец после бугоркового сифилиса более глубокий, мозаичный, неровный, на нем никогда не появляются новые бугорки.
При саркоиде типа lupus pernio эритема лилового цвета, диаскопия выявляет оранжевые бугорки. Поражение никогда не изъязвляется. Красную волчанку легко исключить, так как при ней не бывает люпом.
Бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis verrucosa cutis ). При бородавчатом туберкулезе кожи, который встречается преимущественно у взрослых, инфекция проникает в кожу извне. Возможно заражение микобактериями туберкулеза человеческого типа (прозекторы, работники лабораторий и т. д.) и бычьего (работники боен, мясники и т. д.). Начальный элемент заболевания – плотный, гладкий, величиной с конопляное зерно, безболезненный серовато-красный бугорок, покрытый тонкой чешуйкой и окруженный красно-фиолетовым ободком. В дальнейшем вследствие разрастания на его поверхности сосочковидных выступов бугорок приобретает вид бородавки (verruca necrogenica ). При слиянии отдельных бугорков образуется очаг круглой или овальной формы размером с монету или даже больше, медленно растущий по периферии.
Вполне развитая бляшка бородавчатого туберкулеза имеет три зоны: 1) запавший рубцовый или покрытый ороговевшими бородавчатыми разрастаниями центр, испещренный глубокими складками; при сдавлении краев (сильная болезненность) на поверхности бляшки появляются капельки гноя; 2) папилломатозный фиолетовый или коричневатый валик, слегка уплотненный, покрытый корочками, изъязвлениями, поверхностными пустулами и чешуйками; 3) наружная зона в виде эритематозно-лилового венчика, без резких границ переходящего в нормальную кожу. Основание бляшки плотное. Заживление начинается с центра, в результате чего образуется тонкий гладкий рубец, вначале пигментированный, с фиолетовым оттенком и шелушащийся, а затем беловатый. На нем никогда не появляются новые элементы. Поражение обычно одиночное, располагается на открытых частях, чаще на тыле кистей и пальцев, на стопах, но может быть на голенях, локтях, в заднепроходной области; форма ее округлая, овальная, часто с фестончатым краем.
Бляшка бородавчатого туберкулеза развивается медленно, увеличиваясь в размерах толчками; временами ее развитие приостанавливается. Существует длительное время. При присоединении вторичной инфекции может развиться лимфангоит.
Патологическая гистология. В эпидермисе наблюдается гиперкератоз и значительный акантоз, в собственно коже – неправильной формы вытянутые сосочки, инфильтрат из лимфоцитов, плазматических, соединительнотканных и единичных эпителиоидных клеток в центральной части бляшки и типичные эпителиоидно-гигантоклеточные бугорки по периферии инфильтрата; коллагеновые и эластические волокна в участках поражения разрушаются.
Диагноз. От обычных бородавок бородавчатый туберкулез кожи отличается наличием воспалительных явлений и рубцов, от бородавчатой разновидности волчанки – большей плотностью, отсутствием люпом, в частности на рубцах, феномена «яблочного желе ». Основным отличием от вегетирующего хронического пиодермита является отсутствие гнойно-воспалительного процесса при веррукозном туберкулезе, при котором доминирует гиперкератоз.
Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма (tuberculosis cutis colliquativa, scrofuloderma ). Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма встречается преимущественно у детей и подростков, имеющих малоактивные туберкулезные очаги внутренних органов и костей. Процесс начинается в подкожной основе и исходит обычно из лимфатических узлов, костей и суставов, пораженных туберкулезом. Чаще всего заболевание локализируется на боковых поверхностях шеи, щеках, области груди, в подкрыльцовых ямках. Иногда скрофулодерма бывает и на других частях тела как в виде изолированного очага, так и в рассеянной форме.
Скрофулодерма характеризуется появлением в подкожной основе безболезненного округлого плотного узла, резко ограниченного, размером с горошину или лесной орех, слегка выступающего над уровнем кожи. При надавливании пальцем, что вызывает легкую болезненность, ямки не получается. Узел медленно увеличивается в размерах, спаивается с окружающей кожей и постепенно размягчается в центре. Наряду с этим усиливаются воспалительные явления, кожа становится красновато-лиловой, истончается и разрывается в одном или нескольких местах. Из отверстия выде ляется небольшое количество гнойно-кровянистой жидкости, содержащей нередко крупинки некротической ткани. Отверстия увеличиваются, сливаются и образуют довольно глубокую язву неправильной формы с мягкими тонкими нависающими красно-лиловыми краями и неровным зернистым, легко кровоточащим дном, покрытым серовато-желтым налетом. При образовании нескольких язв они обычно соединяются между собой фистулезными ходами, идущими под кожей в разных направлениях. Отделяемое скудное, жидкое, может иногда засыхать в желтовато-коричневые или бурые корки. После заживления язв остаются характерные рубцы неправильной формы с выступами в виде сосочков; нередко на рубцах имеются мостики из здоровой кожи в виде «чемоданных ручек », под которые можно свободно провести зонд. У детей младше 6 лет колликвативный туберкулез кожи часто сочетается с фликтенулезным кератитом, ринитом, туберкулезом костей, а у старших – с туберкулезной волчанкой, лишаем золотушных, поражением костей и суставов той же этиологии.
Течение заболевания длительное – месяцы и годы. Общее состояние нарушается мало, однако у детей и подростков иногда повышается температура, они жалуются на слабость. Обострение наблюдается обычно весной и осенью.
Патологическая гистология. В собственно коже и подкожной основе наблюдается ограниченный инфильтрат из эпителиоидных клеток, окруженный зоной лимфоцитов. Центр инфильтрата подвергается творожистому перерождению; по периферии распавшегося фокуса обнаруживается незначительное количество микобактерии туберкулеза .
Диагноз в большинстве случаев не представляет затруднений. Узел колликвативного туберкулеза в стадии уплотнения отличается от сифилитической гуммы меньшей плотностью. Края язвы мягкие, нависающие, красно-лилового цвета; дно неровное, легко кровоточащее в отличие от гуммозной сифилитической язвы, при которой вначале на дне имеется гуммозный стержень, края плотные, отвесные, а серологические реакции часто положительные.
Язвенный туберкулез кожи (tuberculosis cutis ulcerosa ) и слизистых оболочек встречается редко и только у людей с открытым активным туберкулезом легких, кишок и почек. Поражение локализуется на губах, в углах и на слизистой оболочке рта, на языке, в заднепроходной области, на слизистой оболочке ампулы прямой кишки, у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Эта форма туберкулеза кожи развивается в результате массивного аутоинфицирования из пораженных туберкулезом органов в трещины кожи и слизистых оболочек.
Вначале появляются один или несколько желтовато-красных бугорков величиной с булавочную головку, которые быстро размягчаются и распадаются, образуя чрезвычайно болезненную язву. Отдельные мягкие язвы, сливаясь, образуют поверхностное изъязвление неправильной формы, с фестончатыми краями, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Края язвы мягкие, дно неровное, изрытое и мелкозернистое, кое-где покрытое сероватым налетом. В углах краев язвы можно видеть желтоватые точки размером с булавочную головку – туберкулезные бугорки, находящиеся в состоянии казеозного распада. Отделяемое скудное, сукровичное. В соскобе с краев язвы обнаруживаются в большом количестве микобактерии туберкулеза. Нередко туберкулезная язва сопровождается регионарной аденопатией. Течение язвенного туберкулеза длительное, развитие быстрое. Наклонность к


8-09-2015, 23:44