Патологическая гистология. В собственно коже находят некротический очаг, окруженный воспалительным инфильтратом преимущественно из полинуклеаров, местами мельчайшие абсцессы. Отмечается большое количество разрушенных коллагеновых и эластических волокон.
Диагноз основывается на данных клинической картины и положительном бактериологическом исследовании. Помогает диагнозу наличие желтых точек по краям язв.
Прогноз из-за сочетания туберкулезной язвы с далеко зашедшим туберкулезом внутренних органов неблагоприятен.
Лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных (tuberculosis cutis lichenoides, lichen scrophulosorum ). Лихеноидный туберкулез встречается преимущественно у детей и подростков пониженного питания, а также у страдающих туберкулезом лимфатических узлов, костей и других органов, но может быть и у взрослых. Лихеноидный туберкулез чаще наблюдается в северных странах. Нередко первые высыпания появляются после острых заболеваний, например после гриппа, кори, а также после инъекции туберкулина. Реакция Пирке почти всегда положительная.
Чаще всего процесс локализуется на коже туловища, где появляются слегка возвышенные плоские многоугольные мягкие блестящие бледно-желтые или красно-бурые узелки, покрытые мелкими, легко снимаемыми чешуйками размером от булавочной головки до просяного зерна. Несколько реже наблюдаются перифолликулярные плотные конические розовато-красные узелки, центр которых пронизан волосом, нередко обломанным на уровне кожи. Изредка наряду с узелковыми высыпаниями наблюдаются пузырьки и пустулы, которые, засыхая, образуют маленькие корочки. Высыпания располагаются группами и образуют округлой или овальной формы очаги диаметром 2–5 см с элементами обоих типов, которые никогда не сливаются. Лихеноидный туберкулез длится месяцами, годами, не вызывая субъективных ощущений. После разрешения высыпаний следов не остается. Возможны частые рецидивы.
Патологическая гистология. Вокруг мешочков волос наблюдается инфильтрат из лимфоидных и эпителиоидных клеток, часто с наличием гигантских клеток.
Диагноз. Лихеноидный туберкулез необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и милиарным папулезным сифилидом . При красном плоском лишае узелки полигональные, с лиловатым оттенком и восковидным блеском, плотные, обычно сопровождаются зудом; после смазывания их маслом появляется сероватая сетка. Возможны высыпания на слизистой оболочке щек. Заболевают обычно взрослые. Милиарный папулезный сифилид характеризуется плотностью красновато-бурых элементов и более быстрым течением; его сопровождают другие симптомы сифилиса и положительные серологические реакции.
Папуло-некротический туберкулез (tuberculosis cutis papulo-necrotica). Папуло-некротический туберкулез поражает подростков и реже взрослых, страдающих одновременно туберкулезом лимфатических узлов, костей или легких. Нередко он сочетается с лихеноидным и колликвативным туберкулезом. Высыпания обычно симметричны. В зависимости от глубины расположения бугорков различают поверхностную и глубокую формы.
При поверхностной форме (folliclis ) возникают плотные безболезненные размером с булавочную головку темно-красные бугорки, окруженные едва заметным эритематозным ободком, постепенно увеличивающимся и принимающим более темную окраску. Бугорки достигают размеров чечевицы и становятся багрово-фиолетовыми с некрозом в виде желтого пятнышка, а затем желтовато-бурой корочки, под которой находится кратерообразная язвочка с круглыми краями. После отпадения корочки и рассасывания бугорка остается вдавленный белесоватый гофрированный и пигментированный по краям рубчик. Длительность эволюции каждого элемента около 10–30 дней. Элементы сыпи рассеяны беспорядочно; они появляются толчкообразно через более или менее продолжительные промежутки и поэтому даже на одном участке можно видеть их на различных этапах развития. Локализуется поражение чаще на животе, на задних поверхностях конечностей, особенно на локтях, реже на ушных раковинах. У детей часто поражаются поясничная и ягодичные области.
При глубокой форме (acnitis ) сыпь располагается преимущественно на лице; элементы ее более крупные. В центре этих бугорков образуются пустулы, после вскрытия которых выделяется незначительное количество гноя. Дальнейшее развитие элементов сыпи и их исход такие же, как при высыпаниях типа folliclis.
Течение папуло-некротического туберкулеза обычно длительное (несколько лет). Летом папуло-некротический туберкулез затихает, а весной или осенью обостряется. Общее состояние больного не нарушается.
Патологическая гистология. Бугорки располагаются периваскулярно и состоят из лейкоцитов, эпителиоидных и иногда гигантских клеток. Наблюдаются явления эндо-, мезо-, перифлебитов и артериитов. В эпидермисе – гипер- и паракератоз, небольшие скопления жидкости.
Диагноз не представляет затруднений. Акнеформный сифилид протекает быстрее, ему сопутствуют другие проявления сифилиса и положительные серологические реакции. При вульгарном акне высыпания локализуются на лице, спине, груди; они характеризуются островоспалительными явлениями, наличием комедонов и сопутствующей себореей.
Индуративный туберкулез кожи, индуративная или уплотненная эритема (tuberculosis cutis indurativa, erythema induratum Bazin ). Индуративным туберкулезом кожи, индуративной, или уплотненной, эритемой заболевают преимущественно молодые женщины (16–30 лет), работающие стоя (прачки, домашние хозяйки и др.). Нередко индуративный туберкулез кожи сочетается с другими проявлениями туберкулеза кожи или сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и пр. Охлаждение благоприятствует развитию заболевания, которое локализуется почти всегда на передних или медиальных поверхностях нижних третей голеней, реже на бедрах.
Элементами высыпаний являются либо гиподермальные узлы, либо разлитая инфильтрация в подкожной основе, захватывающая и собственно кожу. Эти элементы несколько возвышаются над уровнем кожи, которая в этих местах окрашена в различные оттенки красного цвета. Участок поражения несколько болезненный, с нечеткими границами. Величина узлов варьирует от горошины до грецкого ореха, они плотной консистенции и обычно располагаются симметрично. При надавливании пальцем вследствие имеющеюся отека получается ясно выраженное вдавливание.
В дальнейшем узлы и инфильтраты либо рассасываются без следа, либо оставляют рубцовую атрофию. Реже узлы могут изъязвляться, выделяя кровянистую серозно-гнойную жидкость. Язвы не глубокие, округлые или овальные с отвесными, несколько инфильтрированными синюшно-красными краями и кровянистым желтовато-серым дном диаметром до 15–20-копеечной монеты. Заживают они гладким слегка втянутым беловатым рубцом, иногда пигментированным по краям. Общее состояние обычно не страдает. Отдельные узлы существуют несколько месяцев; возможны рецидивы. Улучшение наступает летом, а рецидивы – осенью и зимой. Туберкулиновая проба во время высыпаний резко положительная.
Патологическая гистология. В коже и в подкожной основе наблюдаются явления эндо-, мезо-, перифлебита или узловатого некротического флебита и артериита. Вокруг пораженных сосудов – инфильтрат из лимфоидных или эпителиоидных клеток с незначительным количеством гигантских. В центральной части инфильтрата может быть казеозное перерождение.
Диагноз. Индуративный туберкулез кожи необходимо дифференцировать с узловатой эритемой, которая представляет собой острый синдром, сопровождающийся лихорадочным состоянием, резко болезненными, быстро изменяющими окраску, симметрично расположенными узлами, обычно не изъязвляющимися. От сифилитической гуммы индуративный туберкулез кожи отличается сезонным характером (рецидивы с наступлением холодов), отсутствием некротического стержня при изъязвлении, вялым течением и отрицательными серологическими реакциями. Надавливание пальцем на гумму не вызывает образования ямки.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ.
(Tuberculosis cutis)
Лечение туберкулеза кожи
. Поражение кожи является лишь частным, местным проявлением общей туберкулезной инфекции. Поэтому терапия должна быть комплексной и строго индивидуализированной. Общее лечение туберкулеза кожи
следует проводить в контакте с фтизиатром и начинать после полного и всестороннего обследования больного. Больному туберкулезом кожи необходимо создать надлежащую гигиеническую обстановку и здоровый режим с правильным чередованием труда и отдыха, достаточно продолжительным пребыванием на свежем воздухе. В отдельных случаях (например, при волчанке) целесообразно рекомендовать переезд на местожительство в Туркмению, Казахстан, Крым и другие местности с обильной инсоляцией.
Питание должно быть достаточно калорийным, со значительным содержанием жиров и витаминов. Употребление натрия хлорида и углеводов целесообразно ограничить. Из общеукрепляющих средств показаны рыбий жир, препараты мышьяка, железа, кальция
.
Основное лечение туберкулеза кожи
проводят в стационаре (люпозории
) современными антибактериальными препаратами, обладающими бактериостатическим действием. Назначают препараты первого ряда: фтивазид
по 1-1,5 г в сутки; тубазид
по 0,3-0,6 г в сутки; стрептомицин
в 0,5% растворе новокаина по 100 000 ЕД в 1-2 мл внутримышечно через 4-6 дней; ПАСК-натрий
по 8-12 г ежедневно; тибон
в возрастающих дозах от 0,01 до 0,1 г дважды в день.
Ввиду возможности побочных явлений от антибиотиков всем больным, получающим противотуберкулезное лечение, необходимо еженедельно делать анализ мочи и ежемесячно – анализ крови.
Препараты второго ряда, играющие второстепенную роль, представлены этионамидом
и циклосерином
(по 0,25 г 3 раза в день, до 1 г в сутки), этоксидом
(1,5 г 2-3 раза в день), пиразинемидом
(по 1,5-2 г 3-4 раза в день). Эргокальциферол
по 100 000-150 000 ЕД в сутки на два приема показан при туберкулезной волчанке; при других формах помогает мало. Его нельзя назначать при нарушении функций пищевого канала, декомпенсированных пороках сердца, болезнях почек, выраженном атеросклерозе, гипертонии и глистных инвазиях. Побочные явления наблюдаются чаще у взрослых и выражаются в потере аппетита, тошноте, боли в области желудка, головной боли, общей слабости, уменьшении массы тела, иногда в повышении температуры, появлении белка и гиалиновых цилиндров в моче и т. д. Они быстро проходят после кратковременного перерыва в лечении.
Применение туберкулина при свежих формах туберкулеза противопоказано.
Иногда его назначают при наличии фиброзных превращений (нужна большая осторожность!).
Обязательно следует назначать больным поливитамины, особенно комплекс В, аскорбиновую и пантотеновую кислоту
, которые повышают сопротивляемость организма инфекции.
При отсутствии противопоказаний (активный туберкулез легких, болезни сердца и сосудов, почек, выраженный атеросклероз и старческий возраст) большую пользу может принести гелиотерапия, облучение ультрафиолетовыми лучами.
Плоская форма туберкулезной волчанки поддается лечению хуже, чем другие ее разновидности. Заживление язв ускоряется при бессолевой диете. Отдельные плоские люпомы можно разрушить диатермокоагуляцией.
Бляшки бородавчатого туберкулеза с успехом удаляют следующим способом: выскабливают острой ложкой и после основательного смазывания спиртовым раствором йода густо припудривают порошком йодоформа и накладывают на 3-5 дней давящую повязку. После снятия повязки обнажается чистая, хорошо заживающая поверхность.
Не вскрывшиеся, но флюктуирующие узлы колликвативного туберкулеза пунктируют толстой иглой, отсасывают шприцем содержимое и заполняют полость 10% взвесью йодоформа в эфире, 5% эмульсией сульфометина или раствором стрептомицина (0,25-0,5 г в 5-10 мл стерильной воды). На плотные узлы целесообразно назначать 10-20% колларголовую мазь.
При уплотненной эритеме Базена, папуло-некротическом туберкулезе и лишае золотушных никакого наружного лечения не требуется.
Если к туберкулезному поражению присоединяется вторичная инфекция, то до начала наружного лечения ее надо ликвидировать обычными дезинфицирующими средствами.
Клиническое благополучие далеко не всегда совпадает с излечением. Поэтому после завершения основного лечения больной должен регулярно весной и осенью проводить закрепляющее, противорецидивное лечение в течение 3-4 лет амбулаторно более короткими курсами при несколько сниженной дозировке, а затем находиться не менее 5 лет на диспансерном учете.
Организация борьбы с туберкулезом кожи
Все государственные, общественные и индивидуальные мероприятия по профилактике туберкулеза одновременно являются предупредительными мерами и против туберкулеза кожи.
Поскольку туберкулез кожи чаще всего развивается в детском и в юношеском возрасте, детям и юношам следует уделять особое внимание. Систематические профилактические осмотры этих контингентов очень важны для своевременного выявления начальных форм туберкулеза кожи и его лечения.
В туберкулезных диспансерах функционируют дерматологические кабинеты, в задачу которых входит учет больных туберкулезом кожи, организация и проведение надлежащего лечения, диспансеризация (обследование членов семей больных туберкулезом, активное выявление больных, наблюдение за аккуратностью лечения), трудоустройство (ряд льгот больным), обеспечение в случае необходимости стационарным лечением в специальных лечебных учреждениях (люпозориях), клиниках и больницах. Там, где нет специальных учреждений по лечению туберкулеза кожи
, эту работу проводят кожно-венерологические диспансеры или отделения (кабинеты) лечебно-профилактических объединений.
8-09-2015, 23:44