Реферат на тему:
лейкозы
ЛЕЙКОЗЫ
Лейкоз – опухоль кроветворной системы, первично поражающая кроветворные клетки костного мозга.
При этом в процесс вторично вовлекаются периферическая кровь и другие ткани, особенно ткани РЭС.
Этиология.
Причина не известна. На настоящем этапе наших знаний о происхождении лейкозов правильнее (корректнее) говорить о факторах риска.
Факторы риска: 1. Ионизирующее излучение
2. Воздействие химических веществ
3. Вирусная инфекция
4. Наследственность
1. Ионизирующее излучение – выделим несколько вариантов:
А) облучение относительно высокими дозами;
Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании;
В) фоновое облучение.
А) облучение относительно высокими дозами – несомненно вызывает лейкоз у человека
Доказательства:
- высокая частота лейкозов среди ренткенологов, в прежние годы, когда не соблюдались должные меры предосторожности;
- высокая частота лейкозов среди больных анкилозированным спондилитом, которые получали лучевую терапию позвоночника;
- высокая частота лейкозов у переживших атомные взрывы (Хиросима, Нагасаки, Чернобыль).
Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании – результаты исследований противоречивы и не все учёные усматривают связь между заболеваемостью лейкозами и рентгенологической диагностикой
Например:
- некоторые исследователи видят связь между диагностикой низкодозовым Rh-облучением до рождения ребёнка и последующим лейкозом. У таких детей в первые 10 лет жизни число злокачественных заболеваний в 2 раза выше
- с другой стороны воздействие более массивных дох в Хиросиме и Нагасаки на беременных или родителей до зачатия не привело к увеличению заболеваемости лейкозом у потомства
Итак: единого мнения об опасности низкодозового диагностического Rh облучения в настоящее время нет.
В) фоновое облучение – предполагают, что она вызывает 1/8 всех лейкозов в возрастной группе от 15 до 39 лет.
2. Воздействие химических веществ – тех, которые способны угнетать к/м кроветворения.
Это:
- бензол
- продукты перегонки нефти
- цитостатические препараты
- другие группы лекарственных средств. Есть данные о таких побочных эффектах у бутадиона и левомицетина.
3. Вирусная инфекция – установлена вирусная природа лейкоза у кур, мышей, крыс, кошек и других животных.
Но! По отношению к человеку вирусная гипотеза остаётся недоказанной.
В пользу вирусной теории приводятся случаи, когда в семьях заболевают некровные родственники. Проще всего объяснить эти случаи с позиций заражения вирусом. Но нельзя сбрасывать со счетов действие других мутагенных факторов, которые могли действовать в доме, где проживали эти люди (излучение и химические мутагены).
4. Роль наследственности: её можно распознать лишь у самого небольшого числа больных. Случаи, когда лейкозами болеют кровные родственники чрезвычайно редки.
Несколько иначе стоит вопрос о тех наследственных заболеваниях, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым процессам, но предрасполагают к развитию лейкозов. К таким заболеваниям относятся прежде всего наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями, нерасхождениями хромосом. Это:
- болезнь Дауна
- синдром Блюма на их фоне частота
- анемия Франкони лейкозов возрастает
- синдром Клайнфельтера
- синдром Шерешевского-Тернера
Известно, что частота лейкозов при синдроме Дауна Выше в 18 – 20 раз.
Но! Существуют наследственные заболевания, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым заболеваниям, но предрасполагают к развитию лейкозов.
К таким наследственным заболеваниям относятся:
А) наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями или нерасхождением хромосом:
- болезнь Дауна;
- синдром Блюма;
- синдром Клайнфельтера;
- синдром Шерешевского-Тернера и др.
На фоне этих заболеваний частота возникновения лейкозов повышается.
Пример: при синдроме Дауна частота лейкозов выше в 18 – 20 раз.
Б) Генетически болезни с дефектами иммунитета:
- болезнь Луи-Барр;
- синдром Вискота Олдрига;
- болезнь Брутона и др.
В таких случаях наследуются не сами лейкозы, а генетические дефекты тех клеток, из которых развивается опухоль и угнетение иммунного контроля за ней.
В) Приобретённые нарушения иммунитета – также способствуют развитию лейкозов. Механизм – торможение иммунного контроля за появлением опухолевых клеток.
Вывод: вероятнее всего, что лейкоз является мультифакторным заболеванием, в его возникновении играют роль и внешние и внутренние факторы, причём все они вызывают не сам лейкоз, а повышенную мутабельность в ткани, из которой в дальнейшем может (но не обязательно!) развиться опухоль.
Общий патогенез и клеточная кинетика лейкозов
Схематическая цепь событий:
1. Воздействие мутагенного фактора на кроветворную клетку. Мутагенными факторами могут быть один, несколько или все перечисленные факторы риска.
2. Повышение мутабельности нормальных кроветворных клеток
3. В одной или нескольких из них появляется специфическая мутация, которая ведёт к опухолевой трансформации клетки – мутанта.
4. Клетка – мутант приобретает новые свойства , в частности способности к безграничной пролиферации, претерпевает новые мутации, постепенно увеличивает свою злокачественность (опухолевая прогрессия). Среди приобретённых новых свойств клетки – мутанта.
5. Созревание лейкозной клетки приостанавливается на той стадии, где произошла мутация, но сохраняется способность к пролиферации
6. Вследствие остановки созревания нормальных клеток не образуется. Вместо них в костном мозге накапливаются лейкозные клетки, которые замещают и вытесняют сохранившиеся нормальные клетки.
7. Возникает недостаточность образования нормальных клеток и в периферической крови развивается лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
8. Лейкозные клетки приобретают способность к метастазированию. Они проникают в другие органы и ткани, пролиферируют в них. Особенно выражена лейкозная пролиферация в тканях РЭС. Отсюда увеличение печени, селезёнки, лимфоузлов (т.е. гепато- и спленомегалия и лимфоаденопатия). Из особенностей патогенеза происходит общая симптоматика лейкозов.
Общая симптоматика лейкозов
Общая симптоматика лейкозов складывается из 5-и синдромов которые могут быть различной степени выраженности.
1. Анемический – связан с тем, что клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет эритроидный росток, следовательно падает количество эритроцитов и гемоглобин в крови.
2. Геморрагический – связан с темя. Что клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет мега кариоцитарный росток, следовательно падает количество тромбоцитов и появляется наклонность к кровотечениям.
3. Склонность к инфекциям (бактерии, вирусы, грибки) связана с подавлением гранулоцитарного или лимфоидного ростка, следовательно выпадает специфическая (иммунитет) и неспецифическая (фагоцитоз) защита. Причём, инфекции могут быть одной из причин смерти таких больных.
4. Гиперпластический синдром – связан с метастазированием лейкозных клеток в другие органы, размножением и увеличением этого органа. Наиболее подвержены печень (гепатомегалия), селезёнка (спленомегалия), лимфоузлы (лимфоаденопатия), на втором месте кожа (кожные инфильтраты), мозговые оболочки ( нейролейкоз), почки, миокард, лёгкие.
5. Интоксикация – лихорадка, потливость, слабость, похудание.
Общие понятия лейкозологии
Лейкозы традиционно делят на острые и хронические. В основе этого разделения лежит степень зрелости клеток, составляющих субстрат опухоли.
Острый лейкоз: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз может быть:
ОЛЛ а) лимфобластный – субстрат опухоли составляют лимфобласты
ОМЛ б) миелобластный – субстрат опухоли составляют миелобласты
При ОЛ наблюдается полное (тотальное) S, неполное (субтотальное) замещение нормальной кроветворной ткани незрелыми бластными клетками. Тяжесть – за счёт отсутствия зрелых клеток крови → выпадают функции, которыеи должны выполнять.
При хроническом лейкозе (ХЛ) – субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки. При ХЛ лейкозные клетки характеризуются меньшей степенью анаплазии. Их созревание приостанавливается на более поздних этапах развития и опухолевые клетки по степени зрелости всё таки ближе к зрелым, нормальным клеткам. Отсюда их способность выполнять некоторые функции зрелых клеток, хотя и не в полной мере.
Пример: при ХМЛ нейтрофилы частично сохраняют функцию фагоцитоза, а при ОМЛ эту функцию нейтрофилы утрачивают полностью, т.к. нейрофилов нет как таковых, а есть их ранние предшественники миелобласты.
Правильно или нет?
«Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течении нескольких недель или месяцев, протекает тяжелее, чем ХЛ»
«ХЛ протекает легче, больные без лечения живут в течении нескольких месяцев и даже лет»
Теоретически – правильно, т.к. при ОЛ происходит более значительное угнетение кроветворения, дифференцировка приостанавливается на стадии бластов.
Но практически можно встретить и бурную стремительную динамики ХЛ и длительное течение ОЛ (особенно на фоне современной терапии)
Т.о.: деление лейкозов на ОЛ и ХЛ опирается только (!) на степень зрелости опухолевых клеток, Ане на продолжительность болезни.
Для ОЛ и ХЛ характерна опухолевая прогрессия. Это постоянное нарастание злокачественных свойств.
А) углубление клеточного атипизма – лейкозная клетка приобретает все больше и больше морфологических, структурных различий со своим нормальным аналогом
Б) все меньше и меньше становятся способности к дифференцированию и выполнению положенных функций
В) клетка всё более автономна, размножается, не признавая регулирующих воздействий организма.
Механизм опухолевой прогрессии – повторные многкратные мутации в лейкозных клетках. Новые клоны клеток могут оказаться нечувствительны к лек/препаратам и течение лейкоза становится более тяжелым и прогрессирует
Вопрос: может ли ХЛ трансформироваться в ОЛ и наоборот?
Ответ: 1. ХЛ может трансформироваться в ОЛ за счет появления более злокачественных клонов, которые обладают свойствами бластов (в соответствии с законом об опухолевой прогрессии)
2. ОЛ никогда не может трансформироваться в ХЛ.
Варианты лейкозов: лейкемический, сублейкемический, алейкемический.
Лейкемический лейкоз – наряду с увеличением общего числа Z в крови появляется большое число патологических клеток.
Сублейкемический лейкоз – независимо от общего числа Z содержание патологических клеток невелико и уступает числу нормальных клеток крови.
Алейкемический лейкоз – патологические клетки в крови отсутствуют.
Лейкоз с низким числом Z в /л крови независимо от их качества называют лейкопеническим.
Вопрос: очему при алейкическом варианте в крови отсутствуют патологические клетки?
Ответ: Все патологические клеточные формы сконцентрированы в к/м, они даже не поступают в периферическую кровь, следовательно ds должен основываться на исследовании к/м.
Особенности морфологии лейкозных клеток
1. Размер: а) увеличен в 2-3 раза или уменьшен до размера лимфоцита; б) анизоцитоз.
2. Ядро: а) увеличено; б) контуры деформированы; в) хроматин грубый, его количество увеличено; г) вакуолизация и сегментация ядра.
3. Нуклеолы: а) число увеличено до 8 и более; б) размеры увеличены до 1/3 – 1/2 ядра, чем больше нуклеолы, тем злокачественней процесс
4. Цитоплазма: а) резкая базофилия; б) вакуолизация; в) зернышки в цитоплазме ( острый монобластный лейкоз); г) азурофильная зернистость; д) тельца Ауэра – образования в виде палочек, напоминающих кристаллы. Азурофильная зернистость и тельца Ауэра встречаются не при всех формах. Чаще – при ОМЛ.
Цитохимические особенности лейкозных клеток
Цитохимические исследования – это определение в клетках крови некоторых веществ. При этом определяют их количество или их активность (если это ферменты).
1. Активность миелопероксидазы – МП присутствует в гранулоцитах и моноцитах. Это своеобразный маркер миелоидного ряда. Если в исследуемой клетке выявлены характерные коричневые гранулы МП, то данная клетка принадлежит миелоидному ряду (нейтрофил или моноцит). Все лимфоциты дают строго отрицательную реакцию. Используется для дифференциального диагноза ОМЛ и ОЛЛ. При ОМЛ – высокая активность, при ОЛЛ - активность отсутствует.
2. Содержание липидов – в норме гранулы липидов обнаруживают в гранулоцитах и в меньших количествах – в моноцитах. При ОМЛ – реакция положительная, при ОЛЛ – липиды отсутствуют.
3. Содержание гликогена – в норме содержится в зрелых гранулоцитах (ШИК-реакция). ОМЛ – отсутствует или диффузно распылен в цитоплазме. ОЛЛ – ШИК-реакция положительная с расположением в виде гранул. ХМЛ – диффузное расположение + количество уменьшено в 2 раза по сравнению с нормой. ХЛЛ – ШИК-реакция положительная в виде гранул.
4. Активность кислой фосфатазы – гидролитический фермент, который расщепляет монофосфорные соединения в кислой среде (рН=2,5-5,0). В норме содержится во всех лейкоцитах, но максимально в нейтрофильных миелоцитах. Активность кислой фосфатазы возрастает при: а) ОМЛ, особенно при промиелоцитарном варианте; б) остром монобластном лейкозе.
5. Активность неспецифической эстеразы – гидролитический фермент, который расщепляет эфиры карболовых кислот с короткой углеводной цепью. В норме активность неспецифических эстераз выявлена во всех лейкоцитах. Активность возрастает при ОМнЛ и ОМЛ (в меньшей степени). Резко возрастает при промиелоцитарном варианте.
6. Активность щелочной фосфатазы – это гидролитический фермент, который расщепляет фосфорные эфиры в щелочной среде. В норме содержится в гранулоцитах. Активность его впервые появляется на стадии метамиелоцита, затем, по мере дифференцировки нарастает. Максимальная активность – В СЯН, она убывает по мере старения клетки. Щелочная фосфатаза: а) снижается при ХМЛ; б) возрастает при эритремии, лейкемоидных реакциях, нагноениях; в) повышение ЩФ при ОЛ – благоприятный признак, т.к у таких больных более вероятны ремиссии.
Данные цитогенетических исследований при различных формах лейкозов
Кариотип в норме: а) соматитческие хромосомы (гоносомы), значок «А», всего 44;
б) половые хромосомы (гоносомы), значок «Х» или «Y».
Формула: а) женщины – 44А + XХ;
б) мужчины – 44А + XY.
При ХМЛ хромосома № 21 или № 22 имеет меньшие размеры из-за утраты почти половины длинного плеча. Эта измененная хромосома называется «филадельфийской» и обозначается Ph’ . При ХМЛ Ph’ обнаруживается всегда и является маркером ХМЛ.
При ОЛ наблюдается: а) анэуплоидия (изменение числа хромосом, не кратное основному числу. Например: от 41 до 65); б) полиплоидия (увеличение числа хромосом); в) изменение структуры хромосом.
Острый лейкоз
Субстрат опухоли – бластные клетки.
Классификация – основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток: 1) лимфобластный - ОЛЛ;
2) миелобластный - ОМЛ;
3) монобластный - ОМнЛ;
4) миеломонобластный - ОММнЛ;
5) промиелоцитарный - ОПрЛ;
6) эритромиелоз - ОЭМ;
7) недифференциремый – ОНЛ.
Другая классификация – FAB (Франция, Англия, Америка) – опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.
Картина крови при ОЛ.
1. Эритроциты – снижены до 1,00-1,50х1012 /л. Причина – вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.
2. Гемоглобин – снижен до 20-60 г/л. Причина – а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В12 и фолиевой кислоты ВС ; в) гемолиз.
3. В результате – анемия нормо- или гиперхромная, реже – гипохромная.
4. Тромбоцитопения – в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.
5. Общие лейкоциты – колебания : от 1,00 - 2,00 - 3,00х109 /л до 100,00 – 200,00 – 300,00х109 /л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.
6. Лейкоформула – в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.
7. В костном мозге – а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.
8. Цитохимическое исследование крови – для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.
9. Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга – в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.
10.Цитогенетическое исследование – также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.
Хронические лейкозы
Их делят на:
а) миелопролиферативные опухоли;
б) лимфопролиферативные опухоли.
Миелопролиферативные опухоли
Под этим собирательным названием понимается группа хронических лейкозов, которые возникают на уровне ранних предшественников миелопоэза.
Потомство миелопоэза: = гранулоциты;
= моноциты;
= эритрокариоциты;
= мегакариоциты.
Все это потомство может принадлежать опухолевому клону. Но! В большинстве случаев безграничная пролиферация касается преимущественно одного или двух ростков. Если отмечается 3-х ростковое повреждение пролиферации, то говорят о панмиелозе.
Основные заболевания этой группы:
= хронический миелолейкоз;
= эритремия;
= хронический моноцитарный лейкоз;
= сублейкемический лейкоз.
Хронический миелолейкоз
Торможение дифференцировки – на уровне созревающих гранулоцитов.
Субстрат опухоли – зрелые нейтрофилы (ПЯН и СЯН), метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты (мало).
Картина крови.
1. Красная кровь – нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.
2. Тромбоциты – норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.
3. Общие лейкоциты – увеличены до 200,00 – 400,00х109 /л, иногда до 800,00 – 1000,--х109 /л.
4. Лейкоформула – а) дегенеративный сдвиг влево за счет появления Pmc, Mc, Mmc, б) эозинофильно-базофильная ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия абсолютная и относительная.
5. В костном мозге : а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено процентное содержание Pmc, Mc, Mmc; в) увеличено количество мегакариоцитов.
6. Цитохимия – миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.
7. Цитогенетические исследования – выявляется Ph- хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.
Терминальная стадия ХМЛ
Терминальная стадия ХМЛ клинически проявляется изменением всей картины болезни: = быстро растет селезенка
(при пункции высокий процент бластов);
= беспричинное повышение температуры;
= появляются сильные боли в костях;
= появляются плотные очаги саркомного роста
в коже, лимфоузлах.
Новые проявления болезни связаны с возникновением новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона. Эти новые субклоны вытесняют исходный клон. Иногда болезнь дебютирует с терминальной стадии.
Картина крови.
1. Красная кровь – углубляется анемия.
2. Тромбоциты – началось снижение и возникновение тромбоцитопении.
3. Общие лейкоциты – в ряде случаев глубокая лейкопения, но не всегда).
4. Лейкоформула – возможны варианты: а) «бластный криз» - нарастание содержания бластных клеток в костном мозге и в крови. Картина напоминает острый лейкоз ОЛ с явлением «лейкемического провала»; б) снижение процентного содержания ПЯН и СЯН, но увеличение процентного содержания Mb, Pmc, Mc;
5. Лейкоформула - резко возрастает абсолютное и относительное содержание базофилов.
Эритремия
Эритремия – хронический миелолейкоз с поражением по 4-м росткам: гранулоцитарному, моноцитарному, эритроидному, мегакариоцитарному. Поражение ростков идет по типу гиперплазии. В наибольшей степени поврежден эритроидный росток.
Синонимы: а) истинная полицитемия; б) болезнь Вакеза
Картина крови: панцитоз, т.е. одновременное увеличение клеточности красной и белой крови – эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз и лейкоцитоз.
1. Красная кровь – гемоглобин повышен до 180-220 г/л, эритроциты до 6,00 – 8,00х1012 /л, увеличение гематокрита, вязкости крови. Резко снижается СОЭ.
2. Тромбоциты – увеличение свыше 1000,00х109 /л. Одновременно сосудистые осложнения.
3. Общие лейкоциты – повышены до 9,00 - 15,00х109 /л. Иногда до 50,00х109 /л.
4. Лейкоформула – а) нейтрофилез абсолютный и относительный; б) Увеличение процентного содержания ПЯН; в) относительная эозинофилия.
5. Костный мозг –
пунктат сильно разведен
8-09-2015, 23:49