Казанский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней
История болезни
Диагноз клинический :
· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Выполнила: студентка 6 курса гр. 3603
Иванова Екатерина Олеговна
Диагноз клинический :
· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
· Осложнения: отсутствуют
I . Анамнез настоящего заболевания
1. Жалобы при поступлении:
- Слабость, вялость, повышение температуры до 390
- Общее недомогание, головная боль в области желудка, около пупочной области
- Многократная рвота
- Многократный жидкий стул
Эпидемиологический анамнез.
Пациентка проживает в благоустроенной квартире (горячая холодная вода канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. Контакта с инфекционными больными нет. Заболевание связывает с употреблением копченной курицей (готовой). За пределы РТ не выезжала.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
II . Анамнез жизни
Пациентке 44 года, замужем, дети.
Аллергический анамнез не отягощен, гемотрансфузий не было, травм, операций не было. Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ОРВИ, холецистит.
III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
1. При поступлении:
Состояние средней степени тяжести
Сознание - ясное
Положение — активное
Косно-мышечная система — без видимой патологии
Температура тела — 38,1С
Пульс — 84 мин
AD-120/70
Коженные покровы — бледные, сыпи нет.
Язык — сухой
Зев — спокоен, миндалины не выступают, наложения нет, перефирические лимф. узлы не увеличены
Носовое дыхание — свободное
В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца — ритмичные, ясные
Живот - округлой формы, мягкий, вздут при пальпации — болезненность в обеих подвздошной областях, урчание справа.
Печень — не увеличена, селезенка не увеличена.
Стул — в приемном покое: жидкий, зеленый
Мочеиспускание — N, диурез N
2. На день курации (22.05.2000)
Рост - 186см
Вес - 68 кг,
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность
Подкожная клетчатка - выражена слабо
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - не увеличены
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка - астенической формы
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное
Частота дыхания - 20 движмин, отношение вдоха к выдоху = 45
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной
Сравнительная перкуссия : над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный
Окружность грудной клетки:
| при спокойном дыхании |
90 см |
| при глубоком вдохе |
91 см |
| при глубоком выдохе |
89 см |
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:
- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется
Перкуссия сердца:
| границы |
относительной тупости |
абсолютной тупости |
| левая |
0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии |
— |
| правая |
1 см не дойдя правого края грудины |
левый край грудины |
| верхняя |
3 ребро по левой парастернальной линии |
4 ребро по левой парастернальной линии |
| высота правого атриовазального угла |
3 реберный хрящ справа |
— |
| ширина сосуд. пучка |
— |
6 см |
Аускультация сердца:
1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено
Пульс: на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление:
| на правой руке |
на левой руке |
|
| систолическое |
140 мм.рт.ст. |
135 мм.рт.ст. |
| диастолическое |
90 мм.рт.ст. |
90 мм.рт.ст. |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом;
Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки
При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени :
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Селезенка:
- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс - по лопаточной линии
- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
· поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см
· длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — нет
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон - удовлетворительный
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:
1. Синдром общей интоксикации
- из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
- из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С
2. Гастроэнтероколитический синдром
- синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей
- синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи
- синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области
при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.
Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.
1. Пищевая токсикоинфекция
а) Вызванная стафиллококком
|
|
классич. клинич. картина |
у нашего пациента |
| начало |
острое, бурное, инкуб.период — 30 -60 мин |
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы |
гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей) |
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| рвота |
неукротимая |
однократная |
| температура тела |
нормальная, не соответствует тяжести токсикоза |
38,6С — соответствует тяжести состояния |
| нарушение стула |
не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз сутки, без патологических примесей) |
жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология |
заболеваемость — в течение всего года; источник — люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами |
в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции |
б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей, ... )
|
|
классич. клинич. картина |
у нашего пациента |
| начало |
менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии) |
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы |
доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного |
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| динамика состояния |
через 1- 2 ч — тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота; еще через 0,5 -1,5 ч — схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией |
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов |
| температура тела |
субфебрильная, озноб только вначале |
38,6С |
| нарушение стула |
вначале — обильные, зловонные далее — жидкий, кровянистый |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология |
заболеваемость — весь год, пищевой путь передачи |
алиментарный путь передачи |
Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.
2. Холера
|
|
классич. клинич. картина |
у нашего пациента |
| начало |
отсутствие интоксикации и болевого синдрома |
умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной области |
| ведущие синдромы |
доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания |
интоксикация и гастроэнтероколит |
| динамика состояния |
при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги) |
отсутствие обезвоживания и судорог |
| температура тела |
нормальная |
38,6С |
| нарушение стула |
обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид “рисового отвара”, без запаха |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология |
сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи — водный |
отсутствие в городе вспышки холеры |
Заключение —заболевание пациента холерой исключается
3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза
|
|
классич. клинич. картина |
у нашего пациента |
| начало |
острое, интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня |
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы |
доминирование гастроэнтеритического с-ма |
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела |
повышена до 38 -38,5С |
38,6С |
| нарушение стула |
до 3 - 5раз день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы — редко |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология |
антропоноз; наибольшая эпид.опасность — больной в остром периоде болезни |
в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции |
Заключение — клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным. Требуется лабораторное заключение.
4. Иерсиниоз
|
|
классич. клинич. картина |
у нашего пациента |
| начало |
острое, выраженная интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня |
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы |
нет; широкий полиморфизм клинических проявлений (экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.) |
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела |
повышена до 38 -39С, озноб |
38,6С |
| динамика |
нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация.Затем — сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб.пальпации — стенки толст.кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные |
отсутствие болей в илеоцекал.области. При пальпации — легкая болезненность в левой подвздошн. области, спазмированная сигмовидная кишка |
| нарушение стула |
до 10 -15раз день, жидкий, зловонный |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
| эпидемиология |
сезонность, групповые случаи, употребление в пищу корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища) |
отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял корнеплоды |
Заключение — явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.
5. Дизентерия
|
|
классич. клинич. картина |
у нашего пациента |
| начало |
инкуб. период — 2 -3 дня, медленно (около 2-х дней) нарастающая интоксикация, |
острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы |
энтероколит |
гастроэнтероколит, умеренная интоксикация |
| температура тела |
повышена до 38 -39С, озноб |
38,6С |
| динамика |
присоединение диареи ( и, возможно, рвоты) через несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически — режущие боли внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации |
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота |
| нарушение стула |
в 1-й день — обильный, пенистый со 2-3 дня — частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови (“ректальный плевок”) |
вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи, отсутствие прожилок крови |
| эпидемиология |
заболеваемость круглый год с повышением в летнее время |
8-09-2015, 23:50 Разделы сайта |