ПАЦИЕНТ: Рычкова
Диагноз при поступлении: СД II типа,средней степени тяжести.Кетоацидоз. ГБ II ст. 2 стадии риск 3
01.06.1939 года рождения.
Образование среднее, работала на таможне. В настоящее время на пенсии.
Жалобы:
При опросе пациентка жалуется на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, учащенное(в последнюю неделю) мочеиспускание, головные боли, головокружение. Отмечает периодические судороги в нижних конечностях, а так же слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы.
Жалобы на снижение зрения в последние 2 года.
An.morbi
Считает себя больной в течении 20 лет, когда впервые при госпитализации была выявлена гипергликемия 10,3 ммоль/л. Была поставлена на учет к эндокринологу и назначена диетотерапия. Ввиду неэффективности диеты был назначен пероральный сахароснижающий препарат - название которого больная не помнит. В среднем уровень гликемии попрежнему составлял 10-12 ммоль/л.
Лечилась по поводу ГБ,попутно были выявлены осложнения СД.
Выявлены: диабетическая нейропатия, дибетическая непролиферативная ретинопатия. После госпитализации стала отмечать тенденцию к повышению уровня сахара крови до 19 ммоль/л.
Вызвала СМП и был выявлена гипергликемия 23ммольл
An.vitae
Родилась в Красноярске, единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Окончила школу. Семейное положение - замужем. Работала на таможне.
Гинекологический анамнез: Аменорея.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в двух комнатной квартире с мужем, конфликтных ситуаций в семье не отмечает.
Перенесенные болезни: Левосторонняя аднексэктомия (1984), удвоение и птоз правой почки. В 37 лет обнаружена мочекаменная болезнь, в декабре 2009 сделана операция по удалению камней из мочеточника. Гипертоническая болезнь.
Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.
Наследственность: родственники сахарным диабетом не болели.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатита, туберкулеза, малярии, кишечных инфекций, венерических заболеваний не было. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Лен. области не было.
Status praesens
Общее состояние больной – средней тяжести. Рост - 165, вес - 97 кг.
Кожные покровы - чистые. Окраска обычная, тургор снижен. Видимые слизистые розового цвета. Запах ацетона из рта. Телосложение - гиперстеник. Периферических отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.
Мышечная система развита удовлетворительна, тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульсация на периферических артериях стоп справа и слева сохранена.
Описание внутренних органов по системам:
Грудная клетка симметрична, патологических пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок - в 5 межреберье.
Левая граница относительной сердечной тупости расширена, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от l. Medioclavicularis. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.
А. Д.160/115 мм. рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях.
Дыхание через нос не затруднено. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
При сравнительной перкуссии притуплений нет. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.
Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, увеличен в размерах. Асцит не выявляется. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, без патологической перистальтики.
В правом подреберье на 1-2 см ниже пальпируется край печени, не острый, эластичный, умерено болезненный. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову 11;10,5; 9
Мочеиспускание учащенное. При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, асимметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный.
На основании жалоб(на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, учащенное(в последнюю неделю) мочеиспускание, головные боли, головокружение. Отмечает периодические судороги в нижних конечностях, а так же слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы)
,данных анамнеза(сахарный диабет II типа) а так же данных объективного обследования может быть выставлен предварительный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации.Кетоацидоз?
План обследования больного
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП, ЛНП, триглицериды и т.д.)
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
Гликемический профиль
| Клинический анализ крови |
Дата: 19.02.11 Гемоглобин - 120 Эритроциты - 3,6*1012 Цветовой показатель - 0,98 Лейкоциты – 11,2*109 Лимфоциты - 25 СОЭ - 24 |
| Общий анализ мочи |
Дата: 19.02.11 Цвет мочи - желтый Прозрачность - прозрачная, pH кислая Белок - отсутствует Глюкоза - отсутствует Кетоновые тела - отсутствует Билирубин - отсутствует Гемоглобин - отсутствует Эритроциты - 0 Лейкоциты - 0 Цилиндры - отсутствует Бактерии - отсутствует |
| Биохимический анализ крови |
Дата19.02..2011 АЛТ - 0,28, АСТ - 0,14 Креатинин - 75 мл Общий белок - 76 г/л Общий ХС - 5,16 Глюкоза – 23ммольл Триглицериды - 3,62 |
| УЗИ печени |
Печень увеличена: правая доля - на 1,5 см, Левая доля - на 1,8 см Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена. Структура однородная, мелкозернистая. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. |
| УЗИ желчного пузыря |
Обычной формы и размеров, стенка не утолщена, в просвете желчного пузыря конкрементов не выявлено. |
| УЗИ поджелудочной железы |
Головка 27 мм, тело 19 мм, хвост не лоцируется. Структура однородная, эхогенность повышена. |
Гликемичесикй профиль от 19.02.2011
11.00- 13,4 ммольл
16.00- 15,7 ммольл
20.00- 7,8 ммольл
На основании жалоб:
Пациентка предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, слабость.
Данных анамнеза: СД в течении 20 лет.
При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены стойкая гипергликемия, что подтверждает диагноз сахарного диабета.
Для решения вопроса о типе сахарного диабета проанализированы следующие данные: начало заболевания в зрелом возврасте, имелось ожирение высокой степени.
Наличие хронических осложнений умеренной степени выраженности, стаж заболевания, пациентка в состоянии трудоспособности все это указывает на диабет средней степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает 12 моль/л, хронические умеренные осложнения.
Пациентка находится на стадии декомпенсации, что подтверждается прежде всего лабораторными данными:гликемия в Бх 23ммольл, уровень АГ (до 170/100). При этом имеются осложнения СД в виде диабетической макро - (АГ) и микроангиопатии (диабетическая нефропатия), диабетической нейропатии.
Можно выставить клинический диагноз:
Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации.Кетоацидоз.
ГБ IIст. 2стадия риск 3.
Лечение:
Rp:Sol.Natrii chloride 0,9%-100,0
Insulini 6ED
S.вв капельно
Rp:Ceftriacsoni 1,0
cum Novocaino 0,25%-2,0
cum Aqua destillata pro injectionibus 2,0
D.S. вм 2 раза в день
Tab.Manninili 0,5
D.S. по 2 таблетки 2 раза в день после стабилизации состояния
9-09-2015, 00:04