ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: " Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии субкомпенсации"

1 . Анамнез

1. Анамнез больного

О дородовом периоде и периодах родов больной не знает. Вес при рождении 3600 г., рост 49 см. В детстве в психическом и физическом развитии не отставал от своих сверстников. Питание полноценное, регулярное. Аппетит хороший.

Ежегодно 1–2 раза переносит ОРЗ. Перенес корь, ветрянку. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 2001 году получил травму: рваная рана верхней губы.

2. Анамнез заболевания

В 2001 году появились жалобы на слабость, раздражительность, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, в том числе и по ночам. Появились боли в желудке. Обратился в Нурлатскую ЦРБ. При исследовании крови на сахар – уровень сахара в крови 23,4 ммоль/л. Была проведена инфузионная терапия, в/в капельно:

I. Глюкоза 5% – 200,0

Инсулин 4 ЕД

Рибоксин 5,0.

II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0

Кислота аскорбиновая 5% – 5,0

Направлен в эндокринологическое отделение ДРКБ на дообследование и лечение.

2. Осмотр

1. Антропометрическое исследование

Рост 155 см. Вес 59 кг

2. Телосложение маскулинный, гиперстенический.

3. Волосистый покров головы развит хорошо. Волосы тонкие, тусклые.

4. Ноги без особеностей.

5. Подкожно-жировой слой развит хорошо, больше в области живота. (по типу яблока)

6. Кожные покровы чистые, бледные, пониженной влажности.

7. Осмотр шеи: увеличение щитовидной железы не визуализируется.

8. Половые органы, вторичные половые признаки: Формирование наружных половых органов правильное. Оволосение по мужскому типу. Волосы в подмышечных впадинах и на лобке густые, распространяются на медиальную поверхность бедер. Пенис 8 см

Объективное обследование других органов.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Опорно-двигательный аппарат . Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, сила мыщц понижена. Видимой деформации костно-сустовной системы нет. В суставах активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания . При осмотре носовое дыхание сохранено. Кашля нет.

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 20 в мин. Одышки нет. Голосование дрожание проводиться симметрично.

Перкуторный звук легочной с коробочным оттенком, локальных изменений перкуторного звука нет.

Аускультативно: Везикулярное дыхание над всеми легочными полями.

Границы легких: .Нижняя граница легких по линиям:

Среднеключичной -7 ребро.

Средне подмышечной- 9 ребро.

Лопаточной -11 ребро.

Сердечно-сосудистая система . При осмотре и пальпации область сердца без изменений, верхушечный толчок локализованный, не усилен, проецируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.

Верхняя граница–относительной тупости сердца по среднеключичной линии-3 ребро, абсолютной-4 межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, абсолютной на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница относительной тупости сердца – правый край грудины, абсолютной 0,5 см кнутри от края грудины.

Ширина сосудистого пучка – 2 см.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс с частотой 92 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД = 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения : Живот симметричный, овальной формы. В местах введения инсулина липодистрофии. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота слепая кишка цилиндрической формы размером 1 см эластической консистенции, урчит. Поперечная ободочная кишка плотно–эластичной консистенций, безболезненная, цилиндрической формы, диаметр 1 см. Сигмовидная кишка плотной консистенции упругая, безболезненная размер 3,5 см.

Край печени эластичный закруглен безболезненный, располагается у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову I –5 см, II – 7 см, III – 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный.

Селезенка не пальпируется. Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет.

Органы мочевыделения :Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатского «–». Мочеиспускание безболезненное 8–9 раз в сутки.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту

3. Лабораторное исследование

1. Общий анализ крови

Эритроциты – 4,92х10

Гемоглобин – 12,6 г/л

Тромбоциты – 163000

СОЭ – 7 мм/ч

Лейкоциты – 8,7х10

Палочкоядерные-1%

Сегментоядерные – 70%

Моноциты-1%

Эозинофилы-0

Лимфоциты – 28%

Заключение : норма.

2. Биохимческий анализ крови

Билирубин общий – 12,4 мкмоль/л (норма 8,6–20,5 мкмоль/л)

ALT/AST– 17/14

Холестерин – 6,72 ммоль/л (норма 3,11–6,48 ммоль/л)

Мочевина – 4,75 ммоль/л (норма – 2,50–8,33 ммоль/л)

Заключение: Содержание холестерина в крови превышает норму.

3. Общий анализ мочи

Цвет соломено-желтый. Моча прозрачная. Удельный вес 1015. Реакция 5,0 (норма 5,0–7,0 ед.) Белок отрицательный. Лейкоциты 0–1 в поле зрения. Эпителий 0–1 в поле зрения.

Заключение: Реакция мочи на границе нормы. (ближе к кислой)

Гликемический профиль (в ммоль/л)

21.04.06 введено 3 ЕД инсулина. (Больной нарушил диету)

Заключение: Умеренная гипергликемия соответствующая стадии субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л) Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л.

5. Биохимический анализ мочи (17.04.06.)

Оксалаты – 38,3 мг/сут

Суточный диурез – 1650 мл.

6. Анализ мочи по Зимницкому . Проводиться для изучения концентрационной функции почек, определения дневного, ночного и суточного диуреза. В каждой порции мочи определялось содержание сахара.

Заключение: Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед). Никтурия.

8. ЭКГ

РQ=0,100 с. Р=0,80 с. QRS=0,08 с. QT=0,379 с. ЧСС=56–78 ударов в секунду.

Заключение : Электрическая ось сердца расположено горизонтально. (27 градусов) Ритм синусовый. Дыхательная аритмия. Синдром укороченного PQ.

9. Кислотно-основное равновесие

РН=7,429 mmHgNa = 135,5 ммоль/л

Р(СО2)=39,1 mmHgK = 3,65 ммоль/л

Р(О2)=41,6 mmHgCa = 0,72 ммоль/л

НСО3 =25,3 mmol/lCI = 92 ммоль/л

Заключение: Понижено содержание ионов Ca и CI.

10. УЗИ внутренних органов

Паренхима печени мелкозернистая, гомогенная. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Уплотнения по ходу печеночных протоков, портальной вены, печеночных вен. Диаметр портальной вены в норме. Желчный пузырь 60х120 правильной формы, стенки до 1 мм. Содержание эхогенной взвесью, холедох 3 мм.

Поджелудочная железа визуализируется в обычном месте. Эхогенная, контуры четкие, ровные, подвижность сохранена.

Формы правой и левой почек обычная, мочеточники 4 мм. Размеры правой почки равны размерам левой почки – 104х38 мм.

Дифференциация корково-мозгового слоя хорошая, контуры четкие, расположение обычное.

11. Клиренс по эндогенному креатинину в норме.

12. Уровень гликелированного гемоглобина 6,8%(субкомпенсация)

Клинический диагноз : Сахарный диабет типа 1 средней тяжести в стадии субкомпенсации

Гипергликемический синдром: интоксикация, слабость, повышенный аппетит, понижение массы тела.

Синдром дегидратации: полиурия, похудание, сгущение крови, повышение гематокрита, гиповолемия, понижение АД, гипокалиемия, сухость кожи, слизистых, язык обложен.

4. Обоснование диагноза

1. При лабораторном исследовании гликемического профиля обнаружено значительное повышение содержания сахара в крови больше нормы. Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л. У данного больного этот показатель соответствует стадии субкомпенсации сахарного диабета типа1 (до 13,9 ммоль/л) Компенсация углеводного обмена достигается инсулинотерапией и применением пероральных сахароснижающих средств, что характеризует сахарный диабет типа 1 средней тяжести.

2. Отягощенная наследственность в семейном анамнезе. Дядя со стороны отца страдает сахарным диабетом типа 1 с 29 лет.

3. Характерные жалобы и типичная клиническая картина. Жалобы на сухость во рту, повышенный аппетит, чрезмерную жажду, частое мочеиспускание, сонливость, общая слабость, похудание. Отмечается сухость кожных покровов.

4. В анализе мочи по Зимницкому. (с определением содержания сахара в каждой порции) Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед). Никтурия.

5. Повышенный уровень гликелированного гемоглобина. 6,8%(субкомпенсация)

6. Наличие в анамнезе возможного провацируещего момента в виде получения в 2001 году рваной раны верхней губы.

5. Дифференциальная диагностика

сахарный диабет заболевание лечение

В отличии от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При почечном диабете отсутствует симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. В некоторых случаях при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета.

6. Лечение

1. Регидратация, восполнение ОЦК:

I. Глюкоза 5% – 200,0

Инсулин 4 ЕД

Рибоксин 5,0.

II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0

Кислота аскорбиновая 5% – 5,0

2. Соблюдение диеты №9

3. Новорапид (препарат инсулина короткого действия) с заместительной целью за 15–20 мин перед едой по 1 таблетке 3 раза в день.

4. Лантус (инсулиноподобный препарат длительного действия) начало действия через 1–1,5 часа длительность действия 22–26 часов. Для профилактики гипергликемии и стабилизации ее содержания в крови.

5. Дозированная физическая нагрузка: ускоряет усвоение глюкозы и содержание ее в крови снижается.

6. ЛФК

7. Витамины В1, В6.

8. О2 коктейли для улучшения обменных процессов.

9. Фонофорез с гидрокортизоном на область липодистрофии в местах введения инсулина.