Отчет о лечебной работе врача-стоматолога-терапевта

СТОМАТОЛОГИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №__

__________ АДМИНИСТРАТИВНОГО РАЙОНА»

Отчет

О лечебной работе врача-стоматолога-терапевта

______________________________________

За 2001, 2002, 2003 годы

Санкт-Петербург

2004 г.

Тел. дом: _________

тел. раб: _________

Я, __________________________________, 19__ года рождения, в 19__ году окончила 1-й Ленинградский медицинский институт им. академика И.П.Павлова, стоматологический факультет, по специальности стоматология.

С 19__ года и по настоящее время работаю врачом-стоматоло­гом Iтерапевтического отделения в стоматологической поликлинике №__ _________________ административного района г. Санкт-Петербурга.

В лечебном кабинете находится 6 врачебных кресел со стационарными стоматологическими установками «Хирадент 654» и «Хирадент 691». Кабинет оснащен необходимыми инструментами и оборудованием для диагностики и лечения заболеваний (аппараты ДСК-2, ЭОМ-3 и др.).

Стерилизация инструментов производится централизованно в стерилизационной. Для обработки наконечников применяется аппарат «Терминатор». Боры и инструментарий обрабатывает и сте­рилизует медицинская сестра. Для эндодонтического инструментария есть глассперленовый стерилизатор. Мелкий инструментарий хранится в полке Ultraviol.

Имеется камера УФ-КБ-«Я»-ФП - бактерицидная для хране­ния стерильных медицинских инструментов. Для работы со светоотверждаемыми композитами я использую лампы — стоматологический полимеризатор «ЭСТУС-Профи», «Cromalux» и др.

Основной моей задачей являются лечение и профилактика стоматологических заболеваний среди взрослого населения района. Обычно я принимаю пациентов по ОМС. Рабочая смена - от 5,5 до 6,5 часов. За смену я оказываю помощь в среднем 11-12 больным, из которых 4-5 первичные. За рабочий день я пломбирую в среднем 13 зубов, из них 2-3 осложненные формы. На один день приходится 1-2 санации. Периодически я работаю в дежурном кабинете поликлиники. Здесь я оказываю неотложную стоматологиче­скую помощь населению.

За период работы (2001-2003 гг.) мною осмотрено всего 7638 пациентов, первичных 2702, санировано 849, что составляет в среднем 33.1% от числа первичных пациентов. Вылечено за отчетный период 8704 зуба, из них кариесов - 6861, ослож­ненных форм - 1843. Выработано 27280 УЕТ.

Я начинаю прием со сбора анамнеза, затем внешнего осмот­ра и осмотра полости рта, при котором определяю индекс гигиены, выявляю патологии прикуса, состояние слизистой полости рта, пальпирую подчелюстные лимфоузлы. Результатом обследования является постановка диагноза и состав­ление плана лечения на основе полученных данных.

Наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу-стоматологу является ка­риес. Важность проблемы кариеса обусловлена еще и тем, что при несвоевременном его лечении могут развиться различные одонтогенные осложнения (пульпит, периодонтит, периостит и т.д.). К сожалению, в последние годы количество осложненных форм кариеса росло. Лишь сейчас положение несколько улучшилось, что связано с профилактическими мерами и просветительской деятельностью врачей. Поэтому важной частью моей работы является обучение пациентов правильной гигиене полости рта. Я объясняю больным, как правильно чистить зубы, подбираю подходящие зубные пасты и ополаскиватели, рассказываю о пользе жевательных резинок и зубных нитей.

При лечении кариеса зубов я учитываю степень активности процесса, глубину поражения (кариес в стадии пятна, поверхностный, средний, глубокий) и классификацию по Блэку. Острый кариес характеризуется быстротой течения. Он также отличается большим количеством различных по глуби­не кариозных полостей, расположенных в иммунных зонах. Эмаль теряет естественный блеск, становится матовой, края полости хрупкие, а дентин мягкий, снимающийся пластами. При лечении острого кариеса необходимо выявить причины заболевания и совмещать местное и общее лечение.

Для лечения кариеса в стадии пятна и поверхностного я применяю фтористый лак (местно). Советую больным применять и са­мостоятельно делать аппликации зубными пастами, богатыми фтором и кальцием («Dental», «Жемчуг», «Colgate» и др.), использовать минеральные воды, богатые фтором, кальцием, натрием, для ротовых ванночек. Рекомендую внутрь применять Кальций Д-3 Никомед по схеме в зависимости от возраста пациента, глицерофосфат кальция, употреблять пищу, богатую микроэлементами. В наиболее тяжелых случаях направляю пациентов в физиотерапевтический кабинет для проведения реминерализующей терапии. При необходимости пломбирования кариозной полости, я стараюсь определить уровень тревожности пациента. При высоком использую премедикацию. При отсутствии противопоказаний это курс препаратов бензодиазепинового ряда: седуксен, элениум и т.п. около 10 дней. При приеме пациента выбираю способ местной анестезии и вид анестетика.

В зависимости от локализации поражения провожу инфильтрационную или проводниковую анестезию. Чаще всего, в качестве анестетика я применяю лидокаин с добавлением адреналина в качестве вазоконстриктора, при отсутствии у пациента сердечно-сосудистых заболеваний. При наличии аллергической реакции на лидокаин, использую ультракаин, септанест. Детям и беременным лучше подходит мепивокаин.

Затем провожу механическую обработку полости с учетом выбранного пломбировочного материала, в соответствии с классификацией полостей по Блэку. Обработка состоит из следующих этапов: раскрытие полости, формирование внутренних очертаний полости, удаление кариозного дентина, обработка стенок полости и краев эмали. Для предупреждения раздражения пульпы обрабаты­ваю полость теплым р-ром 3% перекиси водорода, 1% раствором димексида, 0,05% раствором хлоргексидина или дистиллированной водой. При глубоком кариесе накладываю лечебную прокладку из материала, содержащего гидроокись кальция — Calasept, Calcicur, Dycal, Кальрадент, Супра-дент, Радент, затем изолирующую — лак, фосфаты, Унифас, стекло-иномерные цементы. Затем выбираю пломбировочный материал. При этом учитываются многие факторы: эстетика, степень усадки, жевательная нагрузка, финансовые возможности пациента. В настоящее время наша поликлиника обладает возможностью предоставить больным современные материалы, удовлетворяющие любым требованиям. Я использую в работе силикатные цементы - Силицин, Силидонт; стеклоиономерные цементы химического отверждения - Стомафил, Кемфил; СИЦ светоотверждаемые — Vitremer; композитные материалы химического отверждения — Комподент, Charisma, Degufil, Эвикрол, Diamond; композиты светоотверждаемые — Призмафил, Эвикрол-соляр, Filtek А-100, Filtekz-250, Herculate, Alert, Charisma, Arabesk, Revolution, Progidy. В работе с композитами иногда применяю «сэндвич-технику», которая заключается в использовании цемен­тов в комбинации с композиционными материалами для восстанов­ления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нане­сение вышеуказанных материалов напоминает сэндвич.

Закрытая «сэндвич-техника» — СИЦ или компомер заполняет полость до эмалево-дентиновой границы, сверху перекрывается ком­позиционным материалом. Закрытая сэндвич-техника используется в полостях 1, II, III, IV, V классов по Блэку.

Открытая «сэндвич-техника» заключается в использовании компомера или стеклоиономерного цемента в областях, контактирующих с десной, без перекрытия в этой области композиционным материалом. Открытая «сэндвич-техника» может использоваться при пломбировании полостей II, III, V классов по Блэку.

Для устранения косметических недостатков я делаю виниры, владею методиками косметической реставрации зубов. Для профилактики кариеса у пациентов молодого возраста я делаю герметизацию фиссур с применением материалов Fissurit, Sealant или жидкотекучими герметиками типа Revolution.

Часто я сталкиваюсь с осложненными формами кариеса — это пульпиты и периодонтиты. Лечение их осуществляю одномоментно или в несколько посещений (зависит от диагноза заболевания). Су­ществующие методы лечения пульпитов делим на консервативные и хирургические.

При консервативном методе сохраняется жизнеспособной вся пульпа (коронковая и корневая). Этот метод применяю при травма­тическом пульпите, при хроническом фиброзном пульпите (теку­щем без обострений), при случайно вскрытом роге пульпы у моло­дых пациентов. Использую дополнительные методы ЭОМ. На рог пульпы накладываю Calasept, Calcecur и покрываю временной пломбой на 2-3 дня.

Повторяю ЭОМ и если вижу тенденцию к снижению (по срав­нению с данными первого дня), то снимаю временную пломбу, про­вожу медикаментозную обработку полости, накладываю лечебную прокладку, изо­лирующую подкладку и постоянную пломбу.

Метод экстирпации пульпы под анестезией предусматривает удаление всей пульпы без предварительной ее девитализации. Этот метод используется при лечении пульпитов в зубах с хорошо про­ходимыми каналами. Если есть сомнения в возможности полного удаления пульпы за одно посещение, использую метод девитальной экстирпации.

Препараты, используемые в поликлинике для девитализации: NonArsenic, Пульпекс-С, Пульпекс-Д, Depulpin и др. В первое посещение делаю некротомию, вскрываю полость зуба, накладываю препарат под временную пломбу. После девитализации пульпы провожу экстирпацию содержи­мого каналов пульпоэкстрактором из широких каналов, а в случае узких каналов — в процессе постепенного прохождения и расшире­ния каналов с помощью файлов. Расширение узких корневых кана­лов провожу с помощью комплексонов («Канал-глайд», «CanalPlus») и эндодонтических инструментов (K-Reamer, K-Flexoreamer, K-FlexoreamerGoldenMedium). Сначала определяю рабочую длину канала на первичной внутриротовой рентгенограмме, а затем на повторной рентгенограмме с файлом. Если есть возможность, пользуюсь апекс-локатором. Для расширения каналов, эвакуации мягких тканей из просвета каналов, удаления размягченного дентина со стенок каналов и создания уступа в апикальной части использую следующие методики:

— Методика “CrownDown” («От коронки вниз»). Техника предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с использованием инструментов от большего к меньшему и поэтапное удаление содержимого канала от устья до апекса. Выполняется с использованием GatesGlidden от № 6 к № 3 и K-File, Profiles, от № 40 к № 15. Эта техника имеет ряд важных преимуществ: рабочая длина измеряется в конце препарирования при чистом канале; предотвращается попадание опилок за апекс; канал хорошо промывается; файлы не подвергаются большой нагрузке. Кроме того, этот способ позволяет добиться почти идеальной конусообразной формы канала, что имеет значение при пломбировании гуттаперчей и при подготовке зубов для протезирования цельнолитыми или разборными вкладками.

— Методика “StepBack” («Шаг назад»). Это расширение корневого канала от апекса к устью с помощью инструментов от меньшего размера к большему, при этом рабочая длина каждый раз уменьшается. Используются Reamer и Hedstroem, или K-File.Этот метод позволяет добиться сохранения апикального сужения и также придает каналу форму конуса.

— Методика сбалансированных сил. При этом инструмент вводится в канал и поворачивается на 90 градусов по часовой стрелке, продвигаясь вглубь на 1 мм, при небольшом давлении. Используются K-File и K-FlexoReamer размером не менее № 20.

Это основные методы эндодонтической обработки каналов, которые я применяю.

Затем делаю медикаментозную обработку каналов 3% р-ром перекиси водорода, 1% р-ром иодинола, 3% р-ром гипохлорита натрия, промываю дистиллированной водой. Под­бираю каналонаполнитель по размеру последнего файла и пломбирую каналы. Для этого использую пластичные твердеющие материалы — Endomethasone, Canason, Апексит, и др. Для плохо проходимых каналов — Cresopate, Резодент. Из твердых материалов применяю гуттаперчевые штифты с пастой Белан или Виэдент. Иногда пользуюсь серебряными штифтами.

Лечение периодонтитов — довольно трудная задача. В боль­шинстве случаев поражение периодонта имеет инфекционный ха­рактер, поэтому лечение должно включать применение различных средств воздействия на бактериальную флору и продукты распада.

При расширении каналов использую комплексоны. Комплексоны вызывают поверхностную деминерализацию дентина, соединя­ясь с кальцием дентина, образуют стойкое хелатное соединение. Механическая обработка — как и при пульпитах. Промываю каналы препаратами, обладающими антисептическими свойствами. Это фурацилин, иодинол, трипсин, 20% р-р димексида, метронидазол, гипохлорит натрия, хлоргексидин. Затем пломбирую каналы пастами, содержащими кальций (Радент, Кальрадент, Calaseptи др.) и закрываю временной пломбой на 10-15 дней. Затем перепломбировываю канал (к этому времени паста рассасывается в канале). Плом­бирую пастой, содержащей кальций, и закрываю постоянной пломбой на 3-4 месяца. Через 3-4 месяца удаляю постоянную пломбу, раскрываю каналы и обтурирую постоянным пломбировочным ма­териалом (Canason, Дексодент, Эвгедент, а также методом лате­ральной конденсации гуттаперчей). Метод лечения зависит от кли­нической формы и от причин, вызывающих воспалительный про­цесс в периодонте. Кроме лечения пульпитов и периодонтитов, я провожу эндодонтическую подготовку зубов перед протезированием: депульпирую под коронки, обрабатываю ранее запломбированные каналы под вкладки. Такие работы провожу по требованию врача-ортопеда после совместного с ним осмотра пациента. Иногда ортопеды и ортодонты консультируются со мной по поводу возможности выполнения тех или иных терапевтических процедур, для рационального лечения больных.

В последние годы увеличилось число пациентов с некариозными поражениями зубов (эрозии, патологическая стираемость, гипоплазия эмали, гиперплазия и т.д.). Появились токсические некрозы тканей зуба, как следствие токсикомании и наркомании. В таких случаях очень важна правильная диагностика для того, чтобы устранить причину заболевания и назначить комплексное лечение. Часто требуется косметическая реставрация, которую я делаю с использованием светоотверждаемых материалов. Помимо устранения косметических недостатков, я назначаю общее и местное лечение и в ряде случаев ставлю пациентов на диспансерный учет. Помимо лечения зубов, в мои обязанности входит обнаружение патологических процессов в слизистой полости рта, их предварительная диагностика. Во время осмотра пациента я определяю наличие у него новообразований или проявлений венерических заболеваний в полости рта, пародонтоза, пародонтита, гингивита, стоматитов, грибковых заболеваний и пр. Если патология обнаружена, я направляю больного к специалисту-пародонтологу. Кроме того, я освоила шинирование зубов гласспановыми нитями.

В поликлинике имеется физиотерапевтический кабинет, куда я направляю больных в случае необходимости для проведения дополнительных лечебных процедур (ремтерапия, лазер и т.д.). При наличии общих заболеваний у пациента требуются консультации специалистов перед оказанием стоматологической помощи. При тяжелых сердечно-сосудистых патологиях я направляю больных в дневной стационар больницы №15, при заболеваниях крови - в Институт гематологии, для постановки аллергологических проб – в IГородскую поликлинику.

В настоящее время постоянно появляются новые технологии, материалы, инструменты, и врачу необходимо использовать в работе новинки стоматологической промышленности, быть в курсе всех открытий и достижений. Я узнаю о них из Интернета с Российского Стоматологического Портала (http://www.stom.ru), из газет «Дантист», «Медицинское обозрение», «Ежемесячная газета для стоматологов» и проч. Кроме того, я посещаю лекции и семинары, проводимые Учебным центром ОАО «Амфодент», Медицинской академией последипломного образования и конференции, которые проходят в нашей поликлинике.

На основании статистического отчета о моей работе за 2001, 2002, 2003 годы можно судить, как изменилась работа стоматолога за последнее время. Уровень стоматологического здоровья населения заметно вырос. Если в 2001 году количество пломб на одну санацию составляло 14,5, то в 2003 — всего 4,7. Это связано с более высоким уровнем оказания стоматологической помощи. С развитием страховой медицины пациенты стали более внимательно относиться к своему здоровью. Количество пациентов возросло с 1932 в 2001 году до 2520 в 2003 году; количество первичных пациентов выросло с 26,5% от общего числа до 42,2%. То есть теперь на лечение приходят даже те больные, которые раньше не обращались. Количество эндодонтических работ увеличилось с 588 в 2001 году до 711 в 2003 году. Это связано с тем, что много эндодонтических работ делается для протезирования. Таким образом, можно сделать вывод, что современная терапевтическая стоматология качественно меняется. Сейчас она невозможна без связи с другими отраслями медицины. Увеличилось количество работ для протезирования, ортодонтии. Выросло число косметических процедур (виниров, реставраций). Кроме того, стоматолог-терапевт работает в контакте с врачами других профилей (гематологами, аллергологами, микологами и проч.)

ВИНИРЫ

Развитие стоматологии, материаловедения, разработка современных технологий лечения открыли стоматологам принципиально новые возможности клинической практики. Сегодня большое значение имеет не только лечение зуба, но и его эстетическая реставрация, то есть воспроизведение анатомии цвета и прозрачности. Важным направлением в стоматологии стало изготовление виниров.

Виниры — эстетическая реставрация вестибулярной поверхности зубов. Они бывают прямые (изготовленные непосредственно в полости рта из композитов или ормокеров) и непрямые (из композита или керамики, изготовленные на модели и зацементированные на зубе).

Показания к изготовлению виниров:

1) изменение в цвете зуба (природное, связанное с наличием некариозного поражения или с предшествующим депульпированием);

2) желание пациента изменить форму зуба;

3) дистопия;

4) наличие полости IV класса или откол угла, занимающий более 1/3 коронки зуба;

5) наличие двух значительных полостей по III классу на медиальной и дистальной гранях.

Относительные противопоказания:

1) снижение высоты или патология прикуса;

2) бруксизм;

3) вредные привычки;

4) плохая гигиена полости рта.

Перед препарированием очищаем поверхность зуба, оцениваем опаковость, основной тон и цветовые оттенки и расположение зон прозрачности по режущему краю. При явлениях пародонтита требуется хирургическое вмешательство до проведения реставрации. Зуб изолируем с помощью коффердама или ретракционной нитью. Для препарирования используем торпедовидный бор. В пришеечной области формируем уступ не менее 2 мм. Глубина его зависит от степени прокрашенности зуба. Чем больше прокрашен зуб, тем большее количество твердых тканей надо удалить. Для изменения положения зуба в ряду количество твердых тканей препарируем индивидуально. Затем обрабатываем тело зуба, формируем бороздки на медиальной и дистальной гранях. Режущий край укорачиваем на 2 мм или более. С небной поверхности препарируем ретенционную бороздку глубиной и шириной 2 мм. Тонким фиссурным бором скашиваем поверхность эмали, прилегающую к уступу. После окончания препарирования приступаем к реставрации:

— кондиционируем поверхность эмали и дентина гелем;

— вносим адгезивную систему;

— восстанавливаем вестибулярную поверхность.

Существует несколько способов реставрации вестибулярной поверхности:

1) послойная реставрация (от шейки к режущему краю. Режущий край и небная поверхность — в последнюю очередь);

2) реставрация по анатомическим элементам (после пришеечной области восстанавливаем эмалевые валики, заполняем область между ними, затем формируем режущий край, далее — небную поверхность);

3) смешанная реставрация (совмещает элементы первого и второго методов).

Цвет материалов подбираем по таблицам: от самого темного на шейке зуба к прозрачному — на режущем крае. Материал накладывается с избытком. Для восстановления контактного пункта используем контурированные пластиковые матрицы.

Очень важный этап — полировка. Используем финиры, полиры, диски, силиконовые и резиновые головки. Полировка начинается с небной поверхности. Режущий край полируется только дисками.

На повторное подшлифовывание приглашаем пациента через двое-трое суток.

Восстановительные материалы для виниров: FiltekA-110, FiltekZ-250, FiltekSupreme, Prodigy, Admira.

Реставрация зубов винирами позволяет пациенту быстро и относительно дешево получить красивую улыбку и, кроме того, это интересная, творческая работа для стоматолога.