Казахская государственная медицинская академия
кафедра внутренних болезней № 1
Зав.кафедрой: проф. Байдурин С.А.
 |
||||||
|
||||||
|
||||||
 |
||||||
Синдром раздраженного кишечника
Классификация функциональных расстройств системы пищеварения (Римский консенсус, 1988)
1.Расстройства пищевода
1.1. Спазм пищевода
1.2. Синдром руминации (жвачный синдром)
1.3. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения
1.4. Функциональная изжога
1.5. Функциональная дисфагия
1.6. Неспецифические функциональные пищеводные расстройства
2. Расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки
2.1. Неязвенная (функциональная) диспепсия
2.1.1.Язвенно-подобная диспепсия
2.1.2. Диспепсия при преимущественном нарушении моторики желудка
2.1.3. Неспецифическая диспепсия
2.2. Аэрофагия
2.3. Функциональная рвота
3 Расстройства кишечника
3.1. Синдром раздраженного кишечника
3.2. Функциональный метеоризм
3.3. Функциональный запор
3.4. Функциональная диарея
3.5. Неспецифические функциональные расстройства кишечника
4. Функциональная абдоминальная боль
4.1. Синдром функциональной абдоминальной боли
4.2. Неспецифическая функциональная абдоминальная боль
5. Расстройства желчевыводящих путей
5.1. Дисфункция желчного пузыря
5.2. Дисфункция сфинктера Одди
6. Аноректальные расстройства
6.1. Функциональное недержание кала
6.2. Функциональная аноректальная боль
6.2.1. Синдром m. levator ani
6.2.2. Боль в прямой кишке
6.3. Нарушение функции тазового дна
7. Функциональные расстройства у детей
7.1. Рвота
7.1.1. Срыгивание у новорожденных
7.1.2. Жвачный синдром у новорожденных
7.1.3. Синдром цикличной рвоты
7.2. Абдоминальная боль
7.2.1. Функциональная диспепсия
7.2.2. Синдром раздраженного кишечника
7.2.3. Функциональная абдоминальная боль
7.2.4. Абдоминальная мигрень
7.2.5. Аэрофагия
7.3. Функциональная диарея
7.4. Расстройства дефекации
7.4.1. Затруднение дефекации у новорожденных
7.4.2. Функциональный запор
7.4.3. Функциональная задержка кала
7.4.4. Недержание кала
Функциональные гастроинтестинальные расстройства:
- Глотка – ощущение кома в горле;
- Пищевод – функциональная изжога и дисфагия;
- Желчный пузырь – дискинезия сфинктера Одди – боль в результате нарушения тонуса мышечного клапана на выходе биллиарного тракта;
- Желудок – функциональная диспепсия;
- Толстый и тонкий кишечник – синдром раздраженного кишечника;
- Аноректальная зона – внезапная боль в области ануса.
Функциональные кишечные расстройства также включают:
- Функциональный метеоризм;
- Функциональный запор;
- Функциональную диарею.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушением дефекации и/или метеоризмом.
В литературе встречаются различные устаревшие синонимы этого заболевания:
- Дисбактериоз кишечника;
- Функциональная колопатия;
- Синдром раздраженной толстой кишки;
- Спастическая толстая кишка;
- Слизистая колика;
- Хронический спастический колит.
СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие 2-х основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Третий фактор – нейроиммунные повреждения в результате инфекционных заболеваний кишечника (возможная причина сенсорно-моторной дисфункции).
Диагностические критерии
Критерии Мэннинга (1978 г) – могут служить основанием для постановки предварительного диагноза «СРК»:
- Боль внизу живота, проходящая после дефекации;
- Учащение стула, возникающее с началом синдрома боли;
- Появление жидкого стула с началом болевого синдрома;
- Видимое вздутие живота;
- Выделение слизи с калом;
- Чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации.
«Римские критерии» (1988, 1999 гг.)
Следующие симптомы сохраняются постоянно или рецидивируют в течение не менее чем 3-х месяцев:
1. Боль или дискомфорт в животе;
- облегчаются после дефекации
- зависят от изменений частоты стула
- зависят от изменения консистенции стула
2. Два и более из следующих симптомов, которые беспокоят в течение не менее чем 1/4 всего времени, когда больной испытывает какие-либо жалобы:
- изменение частоты стула (более 3-х раз в сутки или менее 3-х раз в неделю)
- изменение консистенции стула (“овечий кал”, плотный, неоформленный или водянистый)
- изменение акта дефекации (затрудненный, императивные позывы , чувство неполного опорожнения кишечника)
- выделение слизи
- вздутие живота, чувство переполнения живота, урчание в животе.
Симптомы "тревоги", исключающие СРК
- Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации.
- Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон.
- Немотивированная потеря массы тела.
- Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет.
- Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников.
- Повышение температуры тел до 37,4°Си выше.
- Увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе.
- Анемия.
- Лейкоцитоз.
- Повышение СОЭ.
- Кровь в кале.
- Отклонения в биохимических анализах крови.
Определение
СРК – это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которого основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов «тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.
Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие 3-х патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Характеристика синдрома предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных.
Эпидемиология
Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9 до 48%. Размах показателей распространенности объясняется тем, что две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются и только треть больных ищет помощи у врача. Социальный и культурный уровень населения во многом определяет показатель обращаемости населения по поводу заболевания.
В развитых странах Европы, Америки, в Японии, Китае обращаемость высока и распространенность заболевания достигает 30%. В таких странах, как Таиланд, она составляет 5%, а в Иране – всего 3,4%.
Последние эпидемиологические исследования среди латиноамериканцев и афроамериканцев США, жителей Японии и Китая показали, что распространенность синдрома не зависит от расовой принадлежности и составляет во всех изученных группах в среднем 20%.
Заболеваемость СРК составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет.
Соотношение женщин и мужчин среди больных, по разным данным, варьирует от 1:1 до 2:1. Новейшие эпидемиологические исследования показали, что среди мужчин так называемого “проблемного” возраста (после 50 лет) СРК распространен так же часто, как среди женщин. Социальное положение полов определяет обращаемость по поводу симптомов СРК. В тех странах, где женщины эмансипированы, имеют равные права с мужчинами, например в России, Европе и Америке, их обращаемость по поводу симптомов СРК в 2–4 раза выше, чем у мужчин. В странах, где женщины имеют низкое социальное положение, например в Индии и Пакистане, с симптомами СРК в 4 раза чаще обращаются мужчины и по статистике наблюдается значительное преобладание мужчин среди больных (рис. 1). В большинстве стран Африки обращаемость одинакова как среди мужчин, так и среди женщин, и поэтому соотношение полов составляет 1:1.
Средний возраст пациентов составляет 24–41 год. Среди лиц пожилого возраста, 65–93 лет, распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.
Эпидемиологические исследования показали определенную связь распространенности СРК с местом проживания. Отмечается, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей городов. В свою очередь среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах, несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения поселков городского типа.
Как распределяется поток больных с СРК? Подавляющее большинство, 55% пациентов, впервые обращаются к участковым терапевтам, составляя 12% от всего количества больных. 25% пациентов впервые приходят к гастроэнтерологу, составляя 28% контингента больных, наблюдающихся у гастроэнтеролога. Подсчитано, что 50% рабочего времени врача гастроэнтеролога уходит на лечение больных с СРК. Примерно 15% больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей течение СРК. 5% больных попадают к врачам других специальностей – чаще всего к гинекологам, хирургам, эндокринологам.
Классификация
F.Weber и R.McCallum в 1992 г. предложили клиническую классификацию, согласно которой в соответствии с доминирующим симптомом заболевания выделяют три его основных варианта:
1) протекающий с преобладанием боли в животе и метеоризма;
2) протекающий с преобладанием диареи;
3) протекающий с преобладанием запора.
Выделение вариантов течения синдрома важно с практической точки зрения, так как определяет дальнейший выбор первичного курса лечения. Более того, в зависимости от доминирующего симптома выбирается тот или иной план обследования больных.
В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей, психологического статуса, частоты обращаемости к врачам, особенностей поведения, оценки и отношения к своему заболеванию, пациентов принято подразделять на 2 группы – “не пациенты” и “пациенты” с СРК.
Первую, наибольшую по численности, группу больных 85–90% составляют “не пациенты”, т.е. лица, которые: 1) никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК и/или 2) однажды обратившись и пройдя обследование и лечение, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни; они ведут себя как практически здоровые люди – отсюда и название группы.
В противоположность первой группе, вторую, небольшую по численности, 10 – 15% составляют так называемые “пациенты” с СРК. Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, часто обращающиеся к врачам разных специальностей, трудно поддающиеся лечению, подвергающиеся частым инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. В настоящее время изучено, что эти больные чаще имеют отягощенный психосоциальный анамнез (физические, сексуальные домогательства, фатальные жизненные потрясения и т.д.), сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психоневролога. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, а ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.
И, наконец, в 1999 г. Drossman c coавт. предложили классификацию СРК по тяжести течения заболевания.
Классификация СРК по тяжести течения (Drossman, 1999 г.)
| Течение |
Легкое |
Умеренно тяжелое |
Тяжелое |
| Обращение |
Участковый терапевт |
Врач-гастроэнтеролог поликлиники |
Врач-гастро- энтеролог стационара |
| Постоянство симптомов |
0 |
+ |
+++ |
| Нарушение функции кишечника |
+++ |
++ |
+ |
| Психосоциальные расстройства |
0 |
+ |
+++ |
| Связь со стрессом |
+++ |
+ |
+ |
| Частота обращений к врачу |
+ |
++ |
+++ |
Физиология кишечных сокращений
Основные типы сокращений кишечника:
1. Перистальтика. Она включает в себя продвижение содержимого по кишечнику. Перистальтическая волна сокращения в норме возникает каждые 3-4 минуты и проходит по всему длиннику кишки. Несколько раз в день сильная волна перистальтики проходит от середины поперечно-ободочной кишки до сигмы.
2. Сегментация. Это непропульсивное сокращение, выполняющее перемешивание кишечного содержимого. В толстом кишечнике сегментационные сокращения уменьшают диаметр просвета и замедляют продвижение фекалий, таким образом предотвращается преждевременное поступление жидких масс в прямую кишку.
В нормальных условиях перистальтика и сегментация скоординированы. Преобладание сегментационных сокращений ведёт с стазу кишечного содержимого и является причиной запоров. Если наоборот, сегментационные сокращения становятся более редкими и менее интенсивными, развивается диарея.
Мышечный слой кишки состоит из миоцитов. Каждый содержит множество параллельно расположенных фибрилл актина и миозина. Эти фибриллы могут двигаться друг к другу и степень перекрытия определяет степень сокращения клеток.
Как известно, состояние сократительного аппарата мышечной клетки находится в прямой зависимости от концентрации ионов кальция в цитоплазме. Ионы кальция взаимодействуя с цитоплазматическим кальцийсвязывающим белком кальмодулином, активируют киназу лёгких цепей миозина. Киназа отщепляет фосфорный остаток от молекулы АТФ, связанной с волокнами двигательного белка миозина. Благодаря этому миозин приобретает способность взаимодействовать с другим двигательным белком – актином. Между актином и миозином устанавливается активный молекулярный «мостик», благодаря которому актин и миозин «сдвигаются» по отношению друг к другу, что приводит к укорочению клетки.
Механизм сокращения гладкого миоцита
Молекулы цАМФ и цГМФ понижают содержание ионов кальция в цитоплазме. Фосфодиэстераза катализирует распад циклических цАМФ и цГМФ до неактивных форм (АМФ и ГМФ). Таким образом, одним из условий, необходимых для сокращения, является высокая активность фосфодиэстеразы, а для того, чтобы достигалось расслабление – наоборот, низкая активность фосфодиэстеразы.
На количество ионов кальция, поступающих в клетки и необходимых для сокращения, влияет несколько факторов. наиболее важным из которых является координация импульсов, поступающих из симпатической и парасимпатической нервной систем.
Парасимпатическая нервная система: нервные окончания высвобождают ацетилхолин, который связывается с М-холинорецепторами на постсинаптической мембране - повышение проницаемости мембраны для натрия - деполяризация - снижение МПП провоцирует открытие кальциевых каналов - увеличение внутриклеточной концентрации кальция - мышечное сокращение.
Симпатическая нервная система: норадреналин связывается с a1 -АР на поверхности гладкомышечной клетки. Это взаимодействие ведёт к высвобождению кальция из прилежащих внутриклеточных депо; депо непрерывно пополняются кальцием из вне.
Современные представления о патогенезе СРК
До 1980-х гг. все функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта объяснялись нарушениями его двигательной активности. По мере развития современных методик изучения двигательной активности желудочно-кишечного тракта стало очевидно, что патологическая, или повышенная, сократимость кишки далеко не всегда являлись причиной отмечаемых пациентами болей или других симптомов. И наоборот, когда регистрировались какие-либо отклонения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, пациенты часто не предъявляли никаких жалоб. Установлено отсутствие изменений моторики в базальных условиях, обнаружен аггравированный моторный ответ кишечника на принятие пищи, описаны характерные усиленные групповые сокращения, возникающие во II фазу пищеварительного цикла работы моторного мигрирующего комплекса. Однако ВСЕ нарушения моторики совершенно неспецифичны и также регистрируются у больных с органическими заболеваниями. Корреляция между различными клиническими симптомами и нарушениями двигательной активности желудочно-кишечного тракта достаточно невысока.
После того как было установлено, что основную роль в возникновении функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта играют отнюдь не нарушения двигательной активности, в 80-е гг. была предложена теория психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта. Однако большинство людей с симптомами синдрома раздраженной кишки, которые не обращались за медицинской помощью, психически были вполне здоровы, ничем не отличаясь по этим показателям от контрольной группы здоровых людей. Стало ясно, что одной только теорией психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта нельзя объяснить возникновение этих функциональных нарушений. В последнее десятилетие, согласно основной теории, объясняющей появление клинических симптомов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, у таких пациентов имеется нарушенное восприятие ноциоцептивных импульсов, которые интерпретируются пациентами как боли или другие симптомы. На восприятие болей могут влиять культурные, социальные, психологические и межличностные факторы. Эта теория не противоречит биопсихосоциальной модели болезни, в отличие от традиционной биомедицинской модели.
Whitehead с помощью балонно-дилятационного теста обнаружил снижение порога ректальной болевой чувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК.
При этом наблюдалось 2 вида висцеральной гипералгезии:
- Снижение порога восприятия боли;
- Более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге её восприятия.
Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризовалась избирательностью в отношении механических стимулов: электрические, термические и химические воздействия на стенку кишки не выявили различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. При этом уровень тактильной соматической афферентной чувствительности, резистентность к электрическим и термическим стимулам кожи у больных не менялись.
При СРК отмечался диффузный характер нарушения восприятия боли на всём протяжении кишечника. Выраженность синдрома висцеральной гипералгезии хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилятационный тест оказался легко воспроизводимым и высокоспецифичным для СРК. В связи с этим, висцеральную гипералгезию принято считать биологическим маркером СРК, а баллонно-дилятационный тест специфичными (95%) и чувствительным (70%) методом диагностики заболевания и оценки действия лекарственных препаратов при их испытаниях у больных.
Условием формирования висцеральной
9-09-2015, 00:16