История болезни - Детские болезни хронический гасеродуоденит

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО Грибкова Ирина Сергеевна

2. Пол женский

3. Возраст 13 лет

4. Адрес г. Краснодар, ул. Ставропольская д. 168, кв. 70

5. Профессия учащаяся средней школы № 17, 8^г класс

6. Родители

- мать: Грибкова Лариса Алексеевна, 39 лет, СКЖД - швея

- отец: Грибков Сергей Анатольевич, 39 лет, Краснодарэлектросети - программист

7. Дата и время поступления 29.10.98 г., 9³⁰ час

8. Кем направлена поликлиника № 3

9. Куда направлена Городская клиническая больница №3

10. Диагноз направившего учреждения

ДЖВП

11. Диагноз при поступлении

Хронический гастродуоденит в стадии обострения

12. Клинический диагноз

Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Дискенезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Реактивный панкреатит.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная предъявляет жалобы на боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; жалобы на тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодически наступающие слабость, головокружения, головные боли.

III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с осени 1996 г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3 , где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.

В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3.

VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в срок от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные нормальные. При рождении закричала сразу. Врождённой патологии не имеет.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва.

В физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставала.

Сейчас развитие соответствует возрасту.

Ребёнок умеренно возбудим, успеваемость в школе хорошая.

3. АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Больная переболела в 1996 году ветрянной оспой, а позже, в этом же году, и кранухой.

VI. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная отрицает контакт с туберкулёзными больными, больными инфекционным гепатитом.

Больной были проведены профилактические прививки: БЦЖ, КДС, против полиомиелита.

VII. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость пищевых и лекарственных веществ отрицает.

Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

VIII . СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ)

АНАМНЕЗ

Родители ребёнка среднего возраста. Их культурный уровень и взаимоотношения между собой соответствуют общепринятым нормам.

В семье 2 детей: девочки 12 и 5 лет.

Здоровье отца, матери и ближайших родственников не вызывает опасений. Психические заболевания в семье не обнаружены.

IX. ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Семья состоит из 4 человек: родители и двое детей. Мать не работает, отец – рабочий кирпичного завода. Семья среднего достатка. Квартира благоустроена. Режим дня соблюдается. Продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе соответствуют возрасту ребёнка. Нагрузка в школе и дома умеренная.

X. СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная спокойна, адекватно оценивает обстановку. На момент поступления жалоб на состояние здоровья не предъявляет.

XI. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА

Температура тела 36,7^o С. Общее состояние больной удовлетворительное.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 157 см, вес 42 кг, окружность головы 54 см, окружность груди 77 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

Форма черепа обычная.Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.

Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчива.

Чтение, письмо, счёт не страдает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Состояние черепных нервов

1-я пара — обонятельные нервы

Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2-я пара — зрительный нерв

Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения определяются в полном объёме.

3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Ширина глазных щелей - нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена

5-я пара — тройничный нерв

Парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.

Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. Мандибулярный рефлекс в норме.

7-я пара — лицевой нерв

Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутствуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

8-я пара — преддверно-улитковый нерв

Шум в ушах отсутствует. Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Слуховые галлюцинации не выявлены.

9— 10-я пары — языко-глоточный и блуждающий нервы

Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.

11-я пара — добавочный нерв

Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали больной выполняет без затруднений. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце отсутствуют.

12-я пара — подъязычный нерв

Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истонченна, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Артикуляция речи не нарушена.

ВКУС

Общая и вкусовая чувствительность в передних 2/3 (ветвь Вризбергова нерва, сопровождающая лицевой нерв) и в задней трети языка (языкоглоточный нерв) в норме.

Двигательная сфера

Походка нормальная. Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц нормальный. Двигательная активность нормальная.

Координация движений

Ходьбу с закрытыми глазами, фланговую походку выполняет удовлетворительно. Проба Ромберга отрицательная. Пальце-пальцевая, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные. Тремора конечностей нет. Атактической походки не обнаружено.

Рефлексы

Изменений рефлексов нет.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

Патологические рефлексы:

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Чувствительность

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Вегетативно-трофические функции

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото - и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 22 в минуту. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании умеренно. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация . Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно – ясный легочной звук.

Высота стояния верхушек:

- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы

- сзади: на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см.

Нижние границы лёгких :

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно . В V межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно . Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно . Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 72 удара в минуту. АД - 105/80 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ЖКТ

Язык влажный, розового цвета, умеренно обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный.

Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно – розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.

Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет.

87654321 ê 12345678

87654321ê12345678

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота . Форма живота обычная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии и пупочной области справа. Выслушивается урчание.

Печень, селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.

ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб – боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; жалобы на тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодически наступающие слабость, головокружения, головные боли; данных анамнеза данного заболевания – считает себя больной с осени 1996г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3 , где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3; данных объективного состояния на день осмотра – при пальпации живота определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии и пупочной области справа, язык обложен белым налётом - можно поставить предварительный диагноз:

хронический гастродуоденит, стадия обострения .

XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Определение глюкозы крови

4. Уропепсиноген мочи

5. Диастаза мочи

6. УЗИ печени, поджелудочной железы

7. ЭХО печени, поджелудочной железы

8. ФГДС

9. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз

10. Кал на яйца глистов

11. Кал на скрытую кровь

XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 30.10.98 г.

Общий анализ мочи 2.11.98 г.

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 1020

· прозрачность полная

· белок нет

· сахар нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

- Плоские 0-1-2

2. Лейкоциты 1-2-6

3. Эритроциты неизменённые 0-1-6

МОР 30.10.98 г. отрицательная

Кал на яйца глистов 2.11.98 г.

яйца глистов не обнаружены

Глюкоза крови 2.11.98 г. 5,0 ммоль/л

Уропепсиноген мочи 3.11.98 г.

По Туголукову = 30 мг/мл сут. количества

Диастаза мочи 3.11.98 г. 128 ед

Диастаза мочи 5.11.98 г. 128 ед

УЗИ 2.11.98 г.

ПЕЧЕНЬ

Эхогенность – средняя

Структура – мелкозернистая

Размеры: правая доля 98

левая доля 60

портальная вена 10

селезёночная вена 5

Внутрипечёночные сосуды визуализируются слабо.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Контуры – чёткие

Форма – грушевидная

Полость – гомогенна

Размеры: объём 25,7

толщина стенки 2 мм

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Эхогенность – средняя

Структура – мелкозернистая

Контуры – чёткие

Размеры: 12-14-15

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по

гипотоническому типу

ФГДС 3.11.98 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: распространённый гастродуоденит с нормальной

кислотообразующей функцией, стадия обострения

Соскоб на энтеробиоз №1 2.11.98 г. abs

Соскоб на энтеробиоз №2 4.11.98 г. abs

Соскоб на энтеробиоз №3 6.11.98 г. abs

Кал на скрытую кровь 2.11.98 г. abs

XV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический гастродуоденит дифференцируют с заболеваниями со сходными симптомами. Это прежде всего, язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический панкреатит.

Функциональные секреторные и двигательные расстройства деятельности желудка в отличие от хронического гастродуоденита имеют намного меньшую связь клинических симптомов с приёмом пищи; симптомы функциональных расстройств непостоянны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. В то время как у больной Грибковой И.С. имеется прямая связь между приёмом пищи и клиническими симптомами. В то же время у неё симптомы имеют постоянный характер. У девочек в пубертатном периоде часто функциональные нарушения связаны с нейроциркуляторной дистонией, при которой боли в эпигастральной области связаны со спазмом гладкой мускулатуры, усиливающиеся в начале приёма пищи. А у нашей больной, наоборот, боли значительно ослабевают или вовсе исчезают во время приёма пищи. При НЦД исследование желудочной секреции выявляет выраженную гетерохолию (чередование очагов с повышенной и с пониженной секрецией), а у больной Грибковой И.С. исследование желудочного сока установило нормальную секрецию. Основным критерием в дифференциальной диагностики функциональных нарушений хронического гастродуоденита является ФГДС. При НЦД признаков поражения слизистой оболочки не обнаруживается, а у нашей больной ФГДС определило диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки.

Также хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и ДПК. Клиническая картина этих заболеваний обладает значительным сходством. При язвенной болезни желудка и ДПК также можно выделить болевой синдром, который выступает на первый план, диспепсический синдром и астеноневротический. Но в отличие от хронического гастродуоденита интенсивность этих синдромов более выражена при язвенной болезни желудка и ДПК. Болевой синдром характеризуется поздними (через 24 часа после приёма пищи) приступообразными, колющими болями в верхней части живота; боль интенсивная, упорная, продолжается несколько часов, возникает периодически, ритмично; характерны ночные боли. При приёме молока или щелочного питья боль уменьшается. У нашей больной болевой синдром менее выражен; боли носят тупой, ноющий характер и вскоре после приёма пищи исчезают. Пальпация верхней части живота выявляет у больной лишь умеренную болезненность. При язвенной болезни желудка и ДПК вследствие кожной гиперстезии поверхностная пальпация резко болезненна, а при глубокой пальпации выявляется симптом мышечной защиты в верхней половине живота и вызывается активное сопротивление ребёнка. У больной Грибковой И.С. симптом мышечной защиты положителен в области эпигастрия, но ребёнок спокоен, сопротивления не оказывает. Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется положительным симптомом Менделя – болезненность при покалачивании пальцем в проекции луковицы ДПК.

Диспепсический синдром имеет выраженный постоянный характер при язвенной болезни желудка и ДПК. При хроническом гастродуодените также проявляются все симптомы диспепсического синдрома, но они менее выраженны – рвота у нашей больной была всего 1


9-09-2015, 00:17