История болезни - Хирургия

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

Сахно Светлана Павловна

2. Возраст

54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол

женский

4. Профессия

пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес

г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику

6.02.98 г. 10³⁰

7. Диагноз при поступлении

Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7^o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

- сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см .

Нижние границы лёгких :

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка - 6 см .

Поперечник сердца - 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :

· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;

· слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;

· конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;

· appendix не пальпируется ;

· поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа

· большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб - на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

· общий анализ крови

· общий анализ мочи

· кровь на МОР

· исследование крови на резус-принадлежность

· сахар крови ежедневно в 6⁰⁰ и 20⁰⁰

· исследование свёртывающей системы крови

· биохимический анализ крови

· электролиты

· билирубин

· АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

ЭКГ

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

VIII . Данные дополнительного исследования .

1. Лабораторно-клинические исследования .

6.02.98 г. МОР отрицательна .

6.02.98 г. ОАК

6.02.98 г. сахар крови 10⁴⁰ 6,52 ммоль/л

6.02.98 г. сахар крови 20⁰⁰ 9,07 ммоль/л

7.02.98 г. ОАМ

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 102

· прозрачность нет

· белок нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 1-1-2

2. Лейкоциты 2-3-3

3. Эритроциты 0-1-0

4. Слизь +

5. Бактерин +

7.02.98 г. Электролиты

К⁺ 4,55 ммоль/л

Na⁺ 140 ммоль/л

Cl^- 104 ммоль/л

7.02.99 г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116^//

Количество фибриногена 9,54 %

Фибриноген «В» /+++/ пол

7.02.98 г. Биохимический анализ крови

Общий белок 77,2 г/л

Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл 1,458599

7.02.98 г. ОАК

СОЭ 6 мм/час

7.02.98 г.

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

прямой 0

непрямой 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

7.02.98 г. группа крови

АВ IVRh +

7.02.98 г. сахар крови 20⁰⁰ 8,89 ммоль/л

8.02.98 г. сахар крови 6⁰⁰ 7,05 ммоль/л

8.02.98 г. сахар крови 20⁰⁰ 6,48 ммоль/л

9.02.98 г. сахар крови 6⁰⁰ 9,0 ммоль/л

9.02.98 г. сахар крови 20⁰⁰ 5,0 ммоль/л

10.02.98 г. сахар крови 6⁰⁰ 5,0 ммоль/л

10.02.98 г. сахар крови 20⁰⁰ 5,16 ммоль/л

11.02.98 г. сахар крови 6⁰⁰ 4,6 ммоль/л

11.02.98 г. сахар крови 20⁰⁰ 7,0 ммоль/л

12.02.98 г. сахар крови 6⁰⁰ 3,32 ммоль/л

12.02.98 г. сахар крови 21⁰⁰ 10,2 ммоль/л

13.02.98 г. сахар крови 6⁰⁰ 8,7 ммоль/л

13.02.98 г. сахар крови 20⁰⁰ 5,9 ммоль/л

11.02.98 г. ОАМ

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 100

· прозрачность нет

· белок 0,028 г/л

· ацетон отр.

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 2-1-2

2. Лейкоциты 1-1-0

3. Эритроциты 0-0-1

4. Соли + ураты

5. Др. гр. +

6. Бактерин +

11.02.98 г. ОАК

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования

9.02.98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г. ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в ^/ . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

4. Консультации специалистов

6.02.98 г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

7⁰⁰ - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

18⁰⁰ - 10 ед. «Антратун»

21⁰⁰ - 20 ед. «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое

течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и

макроангиопатии .

Рекомендовано :

· диета

· инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

· контроль гликемии 6⁰⁰ - 13⁰⁰ - 17⁰⁰ - 20⁰⁰

· контроль сахара и ацетона мочи

· осмотр в динамике для коррекции лечения

11.02.98 г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .

Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .

Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим

компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

В лечение :

· очистительные клизмы

· слабительные средства типа «регулакс»

· остальное по листу назначений

12.02.98 г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

синдромом .

Рекомендовано :

· диклонат 3,0 в/м 5мл

· вит. В12 1000 в/м №10

· АТФ - 1,0 в/м №10

· трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5

· финалгон - растирание

IX . Дифференциальный диагноз .

X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

XI . План лечения .

1. Стол № 9

2. Режим палатный

3. Анальгин 50 % - 2,0 è^В /м

Димедрол 1 % - 2,0 æ при болях

4. Реополиглюкин 400 è^В /м

Трентал 5,0 æ капельно

5. Физ. раствор 200 è^В /м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед æ отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день ^В /м

7. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки ^В /м

8. Кирзол 1,0 3 раза в день ^В /м

9. S . Insulini

sim. 10 ЕД ^П /_К è утром

lent. 20 ЕД ^П /_К æ

sim. 10 ЕД ^П /_К è вечером

lent. 20 ЕД ^П /_К æ

10. Гепариновая мазь местно

11. Физиотерапия

12. Лазер ^В /_В

13. Дицион 1,0 2 раза в день ^В /_М

14. Диклонат 3,0 ^В /_М № 5

15. Витамин В₁₂ 1000 ед ^В /_М № 10

16. АТФ 1,0 ^В /_М № 10

XII . Дневник .