ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Факультет социологии
Кафедра зоологии и физиологии
Заболевания системы крови: гемофилия, анемия
Выполнила
Студентка 1 курса ЗОФС
Группы 1001 з
Горлова Евгения
Научный руководитель
Канд. биолог. наук
Доцент Стрельникова И. Ю.
Барнаул, 2011
Содержание:
1. Введение: заболевания системы крови.
2. Гемофилия:
а) Классификация
б) История
в) Эпидемиология
г) Клиническая картина
д) Диагностика
е) Дифференциальный диагноз
ж) Осложнения
з) Лечение
и) Последние новости
к) Прогноз
л) Профилактика
3. Анемия:
а) Особенности классификации
б) Определение анемии
в) Классификация анемий
г) Этиология
д) Патогенез
е) Клинические проявления
ж) Лечение
з) Профилактика
и) Прогноз
4. Список используемой литературы
1. Введение: заболевания системы крови Безусловно, самыми тяжелыми заболеваниями крови являются злокачественные перерождения красного и белого ростков кроветворения, а также геморрагические диатезы, вызываемые многочисленными нарушениями в системе свертывания крови. У детей эти болезни, к счастью, встречаются редко, их диагностикой и лечением занимаются исключительно детские гематологи. А вот у взрослых среднего и пожилого возраста разнообразные заболевания крови — не редкость.Анемии, лейкоцитарные реакции или «правый сдвиг» формулы белой крови, повышение количества «аллергических» клеток крови (эозинофилов), увеличенная скорость оседания эритроцитов, понижение числа тромбоцитов — вот показатели, с которыми чаще всего имеют и будут иметь дело врачи всех специальностей во всем мире сейчас и в обозримом будущем. Ведь заглянуть в систему крови легче всего «через окошко» классического анализа крови. И почти всегда этого достаточно, чтобы проследить за течением любого процесса в организме. Правда, это «окошко» не дает полного представления о «кухне», где приготовляется кровь. Поэтому, если доктор замечает какую-либо непонятную тенденцию в показателях крови, он, как правило, направляет больного на консультацию к гематологу.
Кровь — очень подвижная система. Люди напрасно ворчат на врачей, посылающих их на повторные анализы крови каждые 10 дней. Формула крови, то есть соотношение и количество клеток циркулирующей в сосудах крови, для знающего человека — кладезь информации. И 10 дней — именно тот срок биоритма жизни основных элементов крови, когда происходят существенные изменения в ее формуле, каковые нередко являются признаками совсем «не кровяных» заболеваний. Это чаще всего инфекционные процессы, а у взрослых еще и возрастные заболевания, например сердечно-сосудистые. Знакомый терапевт подсчитал, что прошедшим жарким летом около трети его пожилых пациентов были обеспокоены стойким повышением содержания эритроцитов и тромбоцитов и повышением СОЭ (скорости оседания эритроцитов) в показателях их формулы крови. Но, к счастью, практически во всех случаях это оказалось компенсирующей реакцией крови на сердечно-сосудистую недостаточность: с ухудшением работы сердца в жару у этих людей произошло сгущение крови, кроме того, недостаток кислорода вызвал усиленную выработку эритроцитов (переносчиков молекул кислорода). А ведь каждый по отдельности и все вместе эти показатели указывали на очень серьезные заболевания самой крови.Частота заболеваний самой системы крови относительно невелика. Однако изменения в крови возникают при многих патологических процессах.Среди болезней системы крови выделяют несколько основных групп. Из них наиболее часто встречается группа болезней, связанных с поражением эритропоэза. Этиология и патогенез этих нарушений различны. Они имеют приобретённый или наследственный характер. В некоторых случаях главным проявлением заболевания служит увеличение количества эритроцитов. 2. Гемофилия Гемофилия – сцепленное с полом заболевание, вызванное наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания крови VIII (антигемофильный глобулин) или IX (кристмас) – важнейшего звена в системе свертывания крови, проявляющиеся повышенной кровоточивостью. При этом заболевания возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства. При гемофилии резко возрастает опасность гибели пациента от кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, даже при незначительной травме. Больные с тяжелой формой гемофилии подвергаются инвалидизации вследствие частых кровоизлияний в суставы (гемартрозы) и мышечные ткани (гематомы). Гемофилия относится к геморрагическим диатезам (диатез – предрасположенность, геморрагия – кровотечение), обусловленным нарушением плазменного звена гемостаза (коагулопатия). Женщины – лишь проводники (кондукторы) гемофилии, передающие заболевание части своих сыновей. Известны единичные случаи гемофилии у женщин, родившихся от матери-кондуктора и отца больного гемофилией. Классификация. Недостаточность в крови фактора VIII вызывает развитие гемофилии А (80-90% больных) – рецессивная мутация в х-хромосоме вызвана генетическим дефектом, отсутствием в крови необходимого белка – так называемого фактора VIII. Такая гемофилия считается классической. Тяжелые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне фактора VIII – 5-20%.При дефиците фактора IX возникает гемофилия В (10-15% больных) – рецессивная мутация в х-хромосоме. Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
Гемофилия С, в основе которой лежит недостаточность фактора XI (аутосомная рецессивная мутация, известна в основном у евреев-ашкеназов), описывается лишь в 5% случаев. Эта форма встречается и у женщин. В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, т.к. ее клинические проявления значительно отличаются от А и В.
Описаны приобретенные дефициты факторов VIII и IX при аутоиммунных и лимфопролифератифных заболеваниях, связанные с появлением антител к этим факторам.
При тяжелой гемофилии уровень факторов VIII и IX составляет менее 3%, при уровне менее 1% заболевание оценивают как очень тяжелое. Для таких больных характерны спонтанные кровотечения без отчетливой связи с травмой. При среднетяжелой форме (уровень АГФ от 3-5%) кровотечения возникают при небольшой травме, имеют «отсроченный» период после травмы. При легкой (уровень АГФ от 5-15%) кровотечения возникают при отчетливой травме, после хирургических вмешательств. Стертая или латентная гемофилия (уровень АГФ от 15-50%) проявляется кровотечениями после серьезных травм или больших операций.
История. Гемофилия известна с очень давних времен. Еще в Талмуде (II в до н. э.) описаны случаи смерти мальчиков от ритуального обрезания.
Самой известной носительницей гемофилии в истории была королева Виктория; по-видимому, эта мутация произошла в ее генотипе, поскольку в семье ее родителей страдающие гемофилией не зарегистрированы. Теоретически, это могло бы произойти и в том случае, если бы ее отцом являлся в действительности не Эдуард Август, герцог Кентский, а какой-либо другой мужчина (больной гемофилией), однако никаких исторических свидетельств в пользу этого не существует. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории (Леопольд, герцог Олбани), а также ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича.
Не менее известна гемофилия царевича Алексея, сына российского императора Николая II. Именно из-за болезни наследника к царскому двору был приближен Григорий Распутин, избавлявший царевича от боли при кровотечениях. Учитывая болезнь Алексея, Николай II отказался от престола не только за себя, но и за сына.
В старину гемофилия была достаточно распространена в королевских семьях Европы, за что получила поэтический эпитет «царская болезнь».
Эпидемиология. Обязательного учета гемофилии не ведется, учитывается лишь обращаемость во время кровотечений. Поэтому значительная часть страдающих гемофилией в легкой степени остается не учтенной. Численность действительно больных гемофилией гораздо больше числа обращающихся за помощью.
Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 15-20 на 100 тыс. мужчин или 1:10 тыс. новорожденных мальчиков. В России такой статистики нет. Гемофилия С встречается часто на Ближнем Востоке (Йемен, Израиль), в двух крупных изолятах Великобритании среди евреев-ашкенази ГС составляет около 4%, в других регионах мира частота ГС не превышает 1%. Bo всем мире число больных гемофилией неуклонно увеличивается, что связано с прогрессом в лечении, достижением больными репродуктивного возраста. Наследственный (семейный) характер заболевания имеют 70-80% больных, остальные - спорадический.
Клиническая картина. Первые проявления кровоточивости у больных гемофилией развиваются чаще всего в то время, когда ребенок начинает ходить или подвергается бытовым травмам. У некоторых больных первые признаки гемофилии выявляются уже в период новорожденности (кефалгематома, синяки на теле, подкожные гематомы). Гемофилия может проявиться и в грудном возрасте, но угрожающих жизни кровотечений обычно не бывает. Это можно объяснить тем, что в женском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы, которая корригирует дефект крови больных гемофилией. Дети, страдающие гемофилией, отличаются хрупкостью, бледной тонкой кожей и слабо развитым подкожным жировым слоем. Кровотечения по сравнению с вызвавшей их причиной всегда бывают чрезмерными. Наряду с подкожными, внутримышечными, межмышечными наблюдаются кровоизлияния во внутренние органы, а также гемартрозы, протекающие с повышением температуры. Чаще всего поражаются крупные суставы. Повторные кровоизлияния в один и тот же сустав ведут к воспалительным изменениям его, деформации и анкилозу.
Клинически выраженные кровотечения развиваются только у больных гемофилией. У женщин-носителей, имеющих нормальный ген на второй (аллельной) Х-хромосоме, кровотечений нет. Теоретически коагулянтная активность VIII и IX фактора у носительниц аномального гена равна 50%, поэтому симптомы кровоточивости отсутствуют либо слабо выражены. Выраженность геморрагического синдрома у больного гемофилией и тяжесть заболевания зависят от уровня антигемофильных факторов (АГФ), определяемых лабораторно. Как правило, у больных одной семьи клинические проявления и уровень факторов сохраняются на одном уровне пожизненно. Выделяют тяжелую, среднетяжелую, легкую, стертую формы заболевания. У здоровых лиц уровень АГФ VIII и IX колеблется от 50% до 150%, а процентное соотношение разных по тяжести форм гемофилии, по разным данным, следующее: тяжелая гемофилия - 50-70%, среднетяжелая - 15-30%, легкая - 15-20%. Клинически тяжесть заболевания не всегда соответствует уровню дефицитного фактора.
У новорожденных гемофилия может быть заподозрена при обширной кефалогематоме при физиологических родах, кровотечении из пупочной ранки после отпадения пупочного остатка, по обширным кровоизлияниям в мягкие ткани после подкожных или внутримышечных инъекций, обрезания крайней плоти. Характерной особенностью "гемофильного" кровотечения является его отсроченность во времени, поздний характер (спустя несколько часов после события).
У 16% новорожденных при тяжелой гемофилии могут быть геморрагические симптомы, выявляемые у части из них лишь при ретроспективном анализе заболевания. В грудном возрасте геморрагический синдром может проявиться подкожными гематомами при попытке ребенка вставать в кроватке, ходить, подслизистыми кровоизлияниями при прорезывании зубов.
Первые кровоизлияния в суставы также возможны в грудном возрасте. Примерно 1/3 детей, по нашим данным, в грудном возрасте при тяжелой гемофилии уже имели клинические симптомы заболевания.
С увеличением двигательной активности детей наиболее частым видом кровотечений становятся кровоизлияния в суставы и мышцы. Сегодня от 10% до 15% подростков и 3/4 взрослых, больных гемофилией, имеют хроническую гемофильную артропатию 1-2 и более суставов в странах, где не проводятся своевременная диагностика, адекватное лечение и профилактика, и больные получают заместительную терапию по обращаемости.
У части детей школьного возраста третьим по частоте видом кровотечений при гемофилии является почечное, иногда это единственный эпизод, у других детей он повторяется неоднократно. У 40-50% детей наряду с дефектом свертывания имелись различные аномалии мочевыделительной системы: поясничная и тазовая дистопии почки, удвоение чашечно-лоханочной системы, подковообразная почка, нарушение ротации почек, признаки дизэмбриогенеза, патологическая подвижность, синдром Фрейли, признаки дисметаболической нефропатии. В связи с этим детям с повторными эпизодами макрогематурии, при отсутствии указаний на травму, следует проводить УЗИ почек и внутривенную урографию, исследовать суточную мочу на кристаллурию, чтобы провести соответствующую коррекцию лечения.
Следующими по частоте являются кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые, желудочно-кишечные.
Кровотечениями высокого риска для здоровья и жизни являются кровотечения в ЦНС - внутричерепные и спинномозговые, ретрофарингеальные и ретроперитонеальные. Кровотечения, вызывающие поражение периферических нервов связаны с кровоизлияниями в пояснично-подвздошную мышцу (бедренный нерв), мышцы плеча (срединный и локтевой нервы), икроножную мышцу (большеберцовый нерв), ягодицы (седалищный).
Диагностика. Проводится проба на свёртываемость смеси крови заведомо больного гемофилией и испытуемого. Симптомы Кончаловского, Румпеля -Лееде, Коха отрицательные. Ретракция кровяного сгустка нормальная или несколько замедлена. Для определения формы гемофилии предложен тест генерации тромбопластина.
При лабораторном обследовании труднее диагностируется гемофилия В, поскольку в первые месяцы жизни уровень фактора IX снижен и у здоровых детей. Определение носительства гемофилии А основано на исследовании полиморфизма ДНК. Точность составляет 99,9%, если возможно обследование пробанда и членов его семьи. Второй метод - определение свертывающей активности фактора VIII и использование отношения свертывающей активности фактора к его антигенной части. Таким образом может быть идентифицировано 91-99% носителей гемофилии. Используется также прямой метод определения мутации гена фактора VIII в 22-м интроне (в нем чаще всего обнаруживаются аномалии гена), при котором выявляется 40-50% всех пациентов с аномальным геном при тяжелой гемофилии. Это самый точный, но и самый дорогой метод, доступный не всем семьям.
Мутации гена фактора IX более легко идентифицируются генетически. Гемофилия В также может быть определена путем измерения активности плазменного фактора IX в 60-70% случаев.
Пренатальная диагностика гемофилии может быть осуществлена путем пункции ворсин хориона на 10-12-й неделе гестации или с помощью амниоцентеза после 15-й недели. Если маркеры ДНК недоступны для исследования, для определения прямого уровня активности АГФ VIII у плода берут пробы крови на 20-й неделе беременности. Из-за физиологически низкого уровня фактора IX у плода и новорожденного эта техника менее применима для диагностики гемофилии В.
Общая частота осложнений у матери и плода при амниоцентезе, пункции ворсин хориона составляет 0,5-1% и 1-2%, соответственно. Взятие крови плода более сложно, потеря плода может быть в 1-6% случаев. Поэтому все перечисленные исследования проводятся с согласия супружеской пары. Пренатальная диагностика важна для предупреждения опасного для здоровья и жизни младенца внутричерепного кровотечения во время родов. Постнатальная диагностика гемофилии основывается на удлинении времени свертывания цельной крови или, более точно, на удлинении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при нормальном времени кровотечения и протромбинового времени. После этих ориентировочных тестов определяется активность АГФ VIII и IX с помощью специальных пробирочных или автоматических методов. В настоящее время во избежание ошибок предпочтение отдается автоматическим методам определения указанных показателей с тестированными реагентами.
Магнитно-резонансная и компьютерная томография являются высокоинформативными методами в выявлении геморрагических осложнений у больных гемофилией позволяющие дать полную информацию о локализации, размерах, давности кровоизлияния, а также оценить состояние окружающих органов и тканей.
Дифференциальный диагноз. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду апластическую анемию, хронические формы лейкоза, полицитемию, тяжелые септические заболевания и другие формы геморрагического диатеза.
С целью дифференциальной диагностики гемофилии с болезнью Виллебранда рекомендуется определять антиген факторов VIII и IX, особенно при легкой гемофилии. В отличие от болезни Виллебранда, которая тоже относится к врожденным коагулопатиям, уровень антигена факторов VIII и IX у больных гемофилией нормальный.
Осложнения. Исследования головного мозга у больных гемофилией с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии выявили у половины пациентов умеренное расширение субарахноидального пространства (наружная гидроцефалия), в одном случае субарахноидальная киста с атрофией височной доли.
Результаты компьютерной томографии показали, что в каждом четвертом случае имели место диффузные изменения структуры печени, уплотнение ее паренхимы, обеднение сосудистого рисунка. Данные изменения со стороны печени сочетались у этих больных с неоднородным очаговым уплотнением паренхимы поджелудочной железы, ее умеренной атрофией. Во всех этих случаях больные были инфицированы вирусами гепатита В и/или С, а также отмечалась умеренная гепатоспецифичная гиперферментемия. У половины обследованных больных наблюдалась умеренная деформация чашечно-лоханочного аппарата почек, визуализировались конкременты в полостной системе почек и мочевом пузыре. Со стороны надпочечников патологических изменений обнаружено не было. В единичных случаях визуализировались забрюшинные гематомы различного размера и давности.
Лечение. Лечение при кровотечении - переливание крови, плазмы (при гемофилии А переливают кровь и плазму первых часов консервации или непосредственно от донора больному); кровоостанавливающие средства общего действия, антигемофильный глобулин (АГГ), высушенная свежая плазма; проводят местную остановку кровотечения.
Раны следует очистить от сгустков и промыть раствором пенициллина в изотоническом растворе натрия хлорида. Затем накладывают марлю, пропитанную одним из кровоостанавливающих (адреналин, перекись водорода и др.) и богатых тромбопластином средств (гемостатические губки, грудное молоко). При гемофилии в качестве кровоостанавливающего средства может использоваться сыворотка крови человека и животных. Кровоточащая рана должна быть хорошо затампонирована.
Получение в 80-е годы XX столетия очищенных концентратов АГФ VIII и IX радикально изменило тактику и возможности лечения гемофилии, изменило качество и продолжительность жизни больных детей. Рано начатое лечение суставных кровотечений уменьшило степень и частоту деформирующих артропатий, а организация "домашнего" лечения, различные варианты амбулаторной помощи без госпитализации и лишения ребенка домашней опеки создали иной психологический климат в семье.
Общие принципы лечения больного гемофилией ребенка должны включать предварительный осмотр педиатром, гематологом, стоматологом, ортопедом желательно психологом и генетиком. Необходима координация действий всех специалистов. Должна быть составлена программа для каждого ребенка, определен вид геморрагического эпизода, при котором может быть оказана помощь на дому, амбулаторная или стационарная. При отсутствии кровотечений определяется частота обращений к специалисту для планового обследования (выявление инфицированности вирусами гепатитов, оценка функционального состояния печени). Один раз в год ребенок должен быть обследован на наличие ингибитора к факторам VIII или IX.
Заместительная терапия. В лечении больных гемофилией основным компонентом является своевременная адекватная заместительная терапия, восполняющая уровень дефицитного фактора.
Современная тактика лечения стала разрабатываться с конца 40-х годов прошлого века, когда началось фракционирование плазмы, были получены криопреципитат, препараты концентратов различных факторов плазмы, в том числе VIII и IX. Однако использование больших пулов (банков) донорской плазмы в производстве факторов привело в середине 80-х годов к инфицированию больных гемофилией ВИЧ в странах Западной Европы. В связи с возникшей проблемой все получаемые в
9-09-2015, 00:17