Диагностика cальмонелеза

Научная работа

по теме:

«Диагностика c альмонелеза».

Сальмонеллез - это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. Возбудитель cальмонеллеза - большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella), насчитывающая в настоящее время более 2200 серотипов. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, род Salmonella включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем ДНК - ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее распространенных серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных учреждений; серотипирование других серотипов и фаготипирование осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, которые очень часто предоставляют информацию о выделении новых серотипов сальмонелл (40-60 в год) и их эпидемиологии.

Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-91% сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Клинические проявления, вызванные различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время отказались от обозначения в диагнозе "сальмонеллез группы D" или "сальмонеллез С", а указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции.

Эпидемиология . Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время - это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.

Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.

В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами сальмонелл. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др.

Основной путь заражения при сальмонеллезе - алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 6 часов до 2-3 суток, составляя в среднем 12-24 часа.

Гастроинтестинальная форма по типу гастроэнтеритического варианта является наиболее типичной для сальмонеллеза. В этом случае сальмонеллез начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр и интоксикационных симптомов (разрушение возбудителей в желудке и выделение эндотоксина). Превалируют общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, ломота в теле, артралгии, миалгии, бледность лица, тахикардия. Лишь через несколько часов или даже сутки появляются симптомы энтерита (инвазия сальмонеллами кишечной стенки). У 1/3 больных увеличиваются печень и селезенка. Для сальмонеллезного энтерита характерны:

Постоянная или приступообразная боль преимущественно вокруг пупка, в эпигастрии и илиоцекальной области (так называемый сальмонеллезный треугольник);

При пальпации урчание в животе, умеренное вздутие, положительный симптом “вилки” (резкая болезненность при толчкообразном нажатии указательным и средним пальцами вокруг пупка);

Стул обильный, водянистый, зеленоватый, зловонный Значительные потери жидкости и солей вследствие неукротимой рвоты и диареи приводят к развитию дегидратации. Основными симптомами тяжелого обезвоживания являются:

Бледность и сухость кожи и слизистый оболочек, снижение тургора мягких тканей, запавшие глаза, цианоз;

Осиплость голоса или афония, одышка;

Тахикардия, слабый пульсовой удар или отсутствие пульсации на a. radialis, гипотония;

Судороги;

Олигоанурия.

Особенности течения сальмонеллеза у детей . Сальмонеллы тифимуриум обладают лекарственной устойчивостью и способны вызывать вспышки (в том числе внутрибольничные) с контактно‑бытовым путем передачи. Этим сальмонеллезом значительно чаще болеют дети первого года жизни, преимущественно с отягощенным преморбидным фоном и находящиеся на искусственном вскармливании.

Вторым доминирующим штаммом стали сальмонеллы enteritidis , распространяющиеся преимущественно среди детей старшего возраста через яйца и куриное мясо. Сезонность заболеваний чаще весенне‑летняя (с максимальным числом заболевших в мае‑июне).

Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3‑7‑му дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия) с симптомами поражения желудочно‑кишечного тракта (чаще по типу энтероколита и гастроэнтероколита, реже – энтерита). Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже, а у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро‑зеленого цвета (типа «болотной тины»), с примесью слизи и зелени, а у 2/3 больных – и крови, которая, как правило, появляется в испражнениях на 5‑7‑й день болезни. Частыми проявлениями также являются синдром водянистой диареи, метеоризм, увеличение печени и селезенки. Сальмонеллезу у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса. Тяжесть болезни определяется как симптомами интоксикации, так и нарушениями водно‑минерального обмена (эксикоз II–III степени), а также возникновением вторичных очаговых осложнений (пневмония, менингит, остеомиелит, анемия, ДВС‑синдром). Особенно неблагоприятно протекает сальмонеллез, вызванный мультирезистентным к антибактериальным препаратам биоваром S. typhimurium Kopengagen у детей из закрытых детских учреждений (домов ребенка, психоневрологических стационаров), страдающих различными иммунодефицитами. У них заболевание нередко принимает затяжное течение с длительным (до 3–4 месяцев) бактериовыделением (из испражнений и мочи).

Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с дизентерией у детей раннего возраста представляет значительные трудности из‑за сходства клинических проявлений:

– возможность как острого, так и постепенного начала болезни;

– частое развития гемоколита при обеих инфекциях и возможность появления примеси крови в испражнениях не с первого дня болезни;

– редкость возникновения синдрома дистального колита.

Различия в клинических проявлениях дизентерии и сальмонеллеза следующие:

– большая тяжесть течения сальмонеллеза по сравнению с дизентерией в этом возрасте (с более выраженной и длительной лихорадкой и более частым развитием гемодинамических нарушений при сальмонеллезе);

– гепатолиенальный синдром – хотя не ранний, но надежный дифференциально‑диагностический признак, свойственный сальмонеллезу;

– большая тяжесть при сальмонеллезе синдромов водянистой диареи и метеоризма;

– значительно большая длительность течения сальмонеллеза, нередко с волнами обострения, а также с развитием генерализации болезни.

В дифференциальной диагностике могут помочь и эпидемиологические данные, полученные при сборе анамнеза (указание на пребывание в другом стационаре или на выписку из него за 2–4 дня до настоящего заболевания при сальмонеллезе), а также разная сезонность и частота распространения этих инфекций у детей раннего возраста.

Сальмонеллез у детей старше года часто вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл разных сероваров с преимущественно пищевым путем инфицирования и протекает в двух клинических вариантах.

I вариант – наиболее частый – протекает по типу пищевой токсикоинфекции (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит). Характерно острое начало заболевания с повышением температуры до фебрильных цифр, появлением рвоты, нередко повторной, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, расстройство гемодинамики) и появлением обильного жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, умеренных болей в животе (чаще в эпигастральной области и вокруг пупка). У половины детей частота стула превышает 10 раз в сутки. При своевременном начале терапии заболевание быстро купируется, инфекционный процесс далее не развивается, и в таких случаях сальмонеллез трудно дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией другой этиологии.

II вариант – дизентерийноподобный – встречается у трети детей этого возраста. Как и при дизентерии, имеет место острое начало болезни с повышением на 1–3 дня температуры, появлением симптомов интоксикации и развитием признаков колита.

При дифференциальной диагностике сальмонеллеза от дизентерии у детей старше одного года следует учитывать:

– редкое развитие при сальмонеллезе изолированного колита и более частое – энтероколита и гастроэнтероколита, при этом стул длительно остается обильным, водянистым, несмотря на примесь слизи и даже крови, в то время как при дизентерии стул уже к концу первых суток болезни обычно приобретает типичный вид «ректального плевка»;

– в отличие от дизентерии при сальмонеллезе у большинства больных примесь крови в стуле появляется не в первый, а лишь на 3‑5‑й день болезни и сохраняется более длительное время (особенно часто – при сальмонеллезе тифимуриум);

– синдром дистального колита даже при наличии примеси крови в стуле, как правило, не характерен для сальмонеллеза, а метеоризм встречается значительно чаще;

– увеличение печени при сальмонеллезе у старших детей наблюдается хотя реже, чем у детей раннего возраста, но значительно чаще, чем при дизентерии, поэтому наличие этого симптома может помочь в дифференциальной диагностике.

Осложнения сальмонеллеза многочисленны и разнообразны. При гастроинтестинальной форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока, острой сердечной и почечной недостаточности. Больные сальмонеллезом склонны к септическим осложнениям: гнойным артритам, остеомиелиту, эндокардиту, абсцессу мозга, селезенки, печени и почек, менингиту, перитониту, аппендицитам. Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), инфекционно‑токсический шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика сальмонеллезов представляет известные трудности вследствие разнообразия этиологии этих заболеваний и вариабельности клинических проявлений. Предположительный диагноз сальмонеллеза основывается на клинических и эпидемиологических данных: одновременность заболевания, характерные сочетания явлений общей интоксикации с упорной рвотой и энтеритным стулом, длительный неправильный характер температуры, дианетическая окраска кожи. При ректороманоскопии у большинства больных с симптомами колита выявляются разлитая гиперемия, отек, грубая складчатость слизистой оболочки толстого кишечника, иногда кровоизлияния и эрозии, а у некоторых больных (2-3%) язвенный процесс. Анатомическое выздоровление всегда отстает от клинического. При копроскопическом анализе в мазке у 25% больных обнаруживаются лейкоциты, эритроциты и эпителиальные клетки

Изменения со стороны крови нетипичны. Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический. Исследованию должны подвергаться испражнения, рвотные массы, моча и кровь заболевших. При септических формах болезни бактериологически исследуют спинномозговую жидкость и все выделения из очагов поражения. Бактериологический метод диагностики, даже при применении сред обогащения, дает положительный результат. В настоящее время, кроме среды Мюллера, наилучший эффект дает применение селенитовой среды с последующим высевом на висмут-сульфатный агар или среды Прейса.

Посев крови на желчную среду Раппопорта или 10-20% бычью желчь или мочи на среды обогащения и плотные дифференциальные среды следует проводить на протяжении лихорадочного периода болезни как при первичном заболевании, так и в период рецидивов.

Определенное значение в диагностике болезни имеет динамическое изучение реакции Видаля с сальмонеллезными групповыми и типовыми адсорбированными монодиагностикумами. Реакция агглютинации становится положительной в титрах 1:100 - 1:400 на 2-3-й неделе. Результаты этой реакции видоспецифичны и дают положительный результат при достаточном наборе сывороток у 65-100% больных.

Реакция Видаля, поставленная с выделенными от больных культурами, дает более высокие титры, чем с диагностикумом.

В последние годы наряду с реакцией агглютинации для диагностики сальмонеллёза применяется реакция непрямой гемагглютинации. Эта реакция становится положительной с первых дней заболевания у 65% больных, на 2-й неделе болезни - у 71,5% и сохраняется положительной у некоторых больных свыше года.

Также для идентификации сальмонелл применяется метод флюоресцирующих антител. Сальмонеллезные антигены могут обнаруживаться непосредственно в полученном материале или смывах, а также после кратковременного подращивания микробов на жидких средах.

Кроме биохимического и серологического методов типирования сальмонелл, используют также фаготипирование по методу Феликса и Кэллоу. Фаготипирование проводится в отношении S. paratyphi, S. typhi rnurium и некоторых других сальмонелл, что помогает выявлять эпидемиологические связи между отдельными спорадическими заболеваниями и вспышками.

Литература:

1. Бродов Л. Е., Малеев В. В., Ющук Н. Д. // Журн. микробиол. - 1996. - № 1. - С. 78-80.

2. Демин И.А., Брусина Е.Б. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. №1. С.21-23.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико И.И. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: «ГЭОТАР-Медицина, 2003 г.

4. Предэпидемическая диагностика и профилактика госпитального сальмонеллеза: Метод, указания / Шубин Ф. Н., Ковальчук Н. И., Кузнецова Н. А. и др. — Владивосток, 2001.

5. Профилактика внутрибольничных инфекций/Под ред. Е. П. Ковалевой, Н. А. Семиной. — М.: Медицина, 1993.

6. Сальмонеллез. Санитарные правила СП 3.1.086-96. Ветеринарные правила ВП 13.4.1318-96"

7. Справочник Харрисона по внутренним болезням./Под редакцией К. Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж. Вильсон и др. - СПб: Издательство "Питер", 1999. - 976 с.