Острый гангренозно перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит

I.

II. Общие сведения о больном

Ф.И.О. Скобеева Антонина Ивановна

Возраст – 49 лет (13.01.1961)

Пол – женский

Место работы, должность – ОАО «Комбикормовый завод», транспортерщица

Домашний адрес – г.Оренбург, ул. Липовая, 17, кв.324

Кем направлен больной – СМП

Дата поступления – 5.12.2010 (5.20)

Диагноз, с которым направлен больной – острый аппендицит

Диагноз при поступлении – острый аппендицит

Клинический диагноз основного заболевания – острый гангренозно–перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит

Сопутствующие заболевания – АГ I степени, приобретенная, вправимая пупочная грыжа.

Дата и название операции – 5.12.2010, аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области.

Послеоперационные осложнения - нет

Дата выписки

III. Анамнез заболевания

Жалобы

При поступлении на острые боли в животе, более интенсивные в правой подвздошной области, легкую тошноту.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 3.12.2010, когда впервые появились нелокализованные боли в животе. Больная, находясь дома, приняла но-шпу – без эффекта, и найз – нестойкий обезболивающий эффект. 4.12.2010 заступила в рабочую смену. 5.12.2010 около 5 утра боли усилились и переместились в правую подвздошную область, стали нестерпимыми. С места работы больная была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу им. Н.И.Пирогова с диагнозом острый аппендицит. Госпитализирована в отделение гнойной хирургии с лечебной целью.

IV. Анамнез жизни

Родилась 13.01.1961в г.Оренбург. Отклонений в развитии не отмечает. Семейное положение – замужем. Жилищные условия нормальные. Имеет профессиональную вредность – пыль растительного происхождения, шум, вибрация. Питание регулярное.

Перенесенные операции: холецистэктомия, кесарево сечение, экстирпация матки.

Страдает артериальной гипертонией с 40 лет. Принимает постоянно лизинаприл, нифедипин при повышении АД.

Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.

Не курит. Спиртные напитки и наркотические вещества не употребляет.

Отец страдает гипертонической болезнью и бронхиальной астмой. Мать – желчнокаменной болезнью.

Лекарственной непереносимости не отмечает.

Гематологический анамнез: переливание крови во время операции кесарево сечение, перенесла без осложнений.

Менструации начались в 12 лет, были регулярными и безболезненными. Было 6 беременности, из них 3 завершились родами, 3 – абортом. Последние роды в 43 года, была проведена операция кесарево сечение, в ходе которой была обнаружена миома матки, и принято решение увеличить объем операции. Была произведена экстирпация матки и придатков.

IV . Состояние больного в момент курации ( Status praesens )

Общие данные

Состояние больной средней тяжести. Положение больного в постели вынужденное. Температура тела: 36.8⁰ С.

Телосложение: рост 162 см, вес 95 кг, окружность груди 124 см.

Упитанность: индекс массы тела 95кг.:1,62см.² =36,2 (ожирение III степени)

Кожные покровы чистые, сухие, теплые, обычной окраски; Слизистые оболочки полости носа, рта, конъюнктивы чистые, обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.

Подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, эластичной консистенции, малоподвижны. Надключичные, подключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательная система

Субъективные данные:

Больная со стороны опорно-двигательной системы жалоб не предъявляет.

Объективные данные:

Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные при пальпации, тонус сохранен.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы без изменений. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

Дыхательная система

Субъективные данные:

Больная со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет.

Объективные данные:

Грудная клетка конической формы, не деформирована, тип дыхания – смешанный, ЧДД=17.

Легкие: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание нормальное; перкуссия легких - границы легких и плевры в пределах физиологической нормы.

При аускультации над областью легких на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксилярной области ниже угла лопатки выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами (сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных позвонков).

Проба Штанге – 32 сек.

Проба Саабразе – 18 сек.

Сердечно – сосудистая система

Субъективные данные:

Больная предъявляет жалобы на периодическое повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст., максимальное значение АД 180/120 мм рт.ст.

Объективные данные:

Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, хорошего наполнения, твердый. АД 130/75 мм. рт. ст.

Сердце: грудная клетка конической формы.

Верхушечный толчок слева в V межреберье на среднеключичной линии.

Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево.

Относительная сердечная тупость

Абсолютная сердечная тупость

Аускультация. Шумы сердца отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Пищеварительная система

Субъективные данные:

Жалобы на боли в области послеоперационной раны (в правой подвздошной области). Аппетит нормальный. Стул регулярный, коричневого цвета, обычной консистенции.

Объективные данные:

Язык сухой, обложен белым налетом. Полость рта санирована. Десны розового цвета, не кровоточат. Небные миндалины овальной формы, розового цвета, мягкой консистенции. Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.

Живот мягкий, округлой формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, кожа живота подвижная. В области пупочного кольца отмечается грыжевое выпячивание размером 2х2 см, вправимое, безболезненное, грыжевое отверстие диаметром 1,5 см.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны.

Глубокая, скользящая, топографическая и методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

– сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, не урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра толщиной 3 см;

– слепая кишка не пальпируется;

– восходящая и нисходящая части ободочной кишки не пальпируются;

– поперечная ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной 5 см.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Определение контуров желудка: желудок не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы: поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

– по правой среднеключичной линии 13 см (V, VI межреберье);

– по средней линии тела 11 см (IX межреберье);

– по краю левой реберной дуги 10 см.

Печеночная тупость сохранена.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

При перкуссии:

– поперечник 6 см (IX-XI межреберье);

– длинник 8 см.

Перистальтические шумы не выслушиваются.

Мочевыделительная система

Субъективные данные:

Больная со стороны мочевыделительной системы жалоб не предъявляет. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.

Объективные данные:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются (с обеих сторон) в положении больной лежа на спине. Выделения из мочеиспускательного канала и влагалища отсутствуют.

Половая система

Менструации начались в 12 лет. Были регулярными и безболезненными.

Было 6 беременности, из них 3 завершились родами, 3 – абортом. Последние роды в 43 года, была проведена операция кесарево сечение, в ходе которой была обнаружена миома матки (со слов больной). Была произведена экстирпация матки и придатков.

Матка и придатки отсутствуют.

Эндокринная система

Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.

Больная страдает ожирением III степени.

Щитовидная железа пальпаторно не определяется.

Аускультативно – сосудистые шумы отсутствуют.

Нервная система

Субъективные данные:

Больная со стороны нервной системы жалоб не предъявляет.

Объективные данные:

Состояние спокойное. Внимание устойчивое, направленное. Ориентировка, критика окружающих не нарушены. Мимика обычная. Умственное развитие соответствует возрасту. Расстройства речи и письма не наблюдаются.

Симптомы Брудзинского, Кернига, менингиальные отрицательные.

Активные и пассивные движения в полном объеме, соразмерные. Тонус и сила мышц нормальные.

Сухожильные, ахилловы, подошвенные рефлексы сохранены.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушены.

Органы чувств

Зрение нормальное.

Слух хороший.

Обоняние не изменено.

Вкус не изменен.

Осязание не изменено.

V . Местные признаки заболевания

Живот округлой формы, вздут, равномерно участвует в акте дыхания, кожа живота подвижная.

При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, болезненность в правой подвздошной области.

Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского.

VI . Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больной (на острые боли в животе, более интенсивные в правой подвздошной области, тошноту); анамнестических данных (3.12.2010 впервые появились нелокализованные боли в животе, прием но—шпы – без эффекта, найз – нестойкий обезболивающий эффект 5.12.2010 около 5 утра боли усилились и переместились в правую подвздошную область, стали нестерпимыми); результатов объективного исследования: болезненность при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга и Ситковского можно поставить наиболее вероятный диагноз – острый аппендицит.

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови по системам АВ0 и Rh, ЭКГ, УЗИ почек (для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы).

VII . Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови (21.09.2010)

Эритроциты 5,0*/л

Гемоглобин 143 г/л

Лейкоциты 6,1*/л

Эозинофилы 1%

Лимфоциты 18%

Моноциты 3%

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 73%

СОЭ 4 мм/час

Заключение : норма

Общий анализ мочи (5.12.2010)

Цвет соломенный

Прозрачность полная

Реакция слабо-кислая

Удельный вес 1020

Белок пол.

Глюкоза отр.

Эпителий 5-6 в поле зрения

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Цилиндры отр.

Заключение : протеинурия

Определение группы крови по системам АВ0 и Rh (5.12.2010)

Заключение: группа крови В (III), Rh положительная.

ЭКГ (5.12.2010)

Заключение. Синусовый ритм с ЧСС 86 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Очаговая блокада на нижней стенке. Гипертрофия левого желудочка

УЗИ почек (5.12.2010)

Мочевой пузырь: слабого наполнения, устья мочеточников не визализируются.

Почки: положение обычное, дыхательная подвижность сохранена, симметрична. Контуры ровные, четкие. Форма бобовидная.

Правая почка: 109х53х45 мм, паренхима 16-18 мм, не изменена. Корково-мозговые слои хорошо дифференцируются. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

Левая почка: 110х55х44 мм, паренхима 16-18 мм, не изменена. Корково-мозговые слои хорошо дифференцируются. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

Заключение : патологических изменений не выявлено.

VIII. Дифференциальный диагноз

Учитывая жалобы больной на наличие болей в животе и тошноту следует провести дифференциальную диагностику острого аппендицита с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым панкреатитом.

Для перфорации желудка характерно внезапное начало, с появлением "кинжальных" болей в животе, в то время как у данной больной отмечался продолжительный период нарастания болей: сначала боли имели нелокализованный характер, затем они сместились в правую подвздошную область. При перфоративной язве напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко, что живот становится "доскообразным", а у курируемой больной в первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в брюшную полость, у данной больной при перкуссии печеночная тупость сохранена. Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза острый аппендицит.

Для острого панкреатита характерно появление интенсивных болей в эпигастрии, иррадиирующих в спину, опоясывающего характера, а у курируемой больной боли сначала имели нелокализованный характер, затем они сместились в правую подвздошную область. Для острого панкреатита характерно предшествующее болевому синдрому нарушение диеты (прием острой и жирной пищи, алкоголя), а курируемая больная не связывает появление болей с нарушением диеты. При остром панкреатите болевой синдром сопровождается выраженными диспептическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, а у данной больной отмечалась легкая тошнота без рвоты. При остром панкреатите состояние больных прогрессивно ухудшается: кожный покров лица бледно-серый, язык сухой, обложен серовато-коричневым налетом, а у данной больной кожные покровы обычного цвета, язык сухой, обложен белым налетом. При остром панкреатите определяются положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Куллена, Мондора, Грея-Тернера, а у данной больной эти симптомы отрицательны, но отмечаются положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. При остром панкреатите отмечается одышка, тахикардия, снижение АД, а у курируемой больной эти показатели в пределах физиологической нормы. Для острого панкреатита характерны явления динамической кишечной непроходимости в виде неотхождения газов и отсутствия стула, а у курируемой больной нарушений стула и отхождения газов не отмечалось. Для острого панкреатита характерно обнаружение в общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ, а у данной больной общий анализ крови нормальный. При остром панкреатите отмечается увеличение до высоких цифр диастазы мочи, а у курируемой больной диастаза в моче не определяется. Все эти данные свидетельствуют в пользу диагноза острый аппендицит.

IX. Этиология и патогенез.

Этиология. Несмотря на многолетние и всесторонние исследования, причина острого аппендицита окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

Инфекционная теория. Разнообразная микробная флора всегда содержится в червеобразном отростке, проникая в него энтерогснным или, значительно реже, гематогенным и лимфогенным путем. Для развития воспаления необходима активизация инфекции. Главной причиной се является закупорка просвета червеобразного отростка, приблизительно в 60% случаев связанная с гиперплазией лнмфондиых фолликулов, в 35% — с наличием каловых камней. Увеличение лимфоидных фолликулов нередко происходит как ответная реакция на острую кишечную или общую инфекцию. Таким образом, острый аппендицит, по мнению сторонников этой теории, возникает при сочетании двух факторов — инфекции и механического препятствия. Однако причина повышения вирулентности инфекции, постоянно находящейся в аппендиксе, остается неясной.

Нервно-сосудистая теория. Различные патологические процессы могут вызвать расстройство кровообращения в червеобразном отростке за счет мышечного или сосудистого спазма, без морфологических изменений в начальной стадии. Если этот процесс продолжается, то наступает ишемия с очаговым некрозом или гангреной. Для подтверждения этой теории веских доказательств не представлено.

Аллергическая теория. Давно отмечено, что воспаление червеобразного отростка иногда протекает бурно и напоминает гиперергическую реакцию. Об этом свидетельствуют положительная проба на впутрикожное введение антигена из лимфоидной ткани аппендикса, наличие кристаллов Шарко — Лейдена в его содержимом, а в ряде случаев положительная реакция Кумбса. Вместе с тем нельзя исключить, что найденные у больных острым аппендицитом антитела имеют воспалительное происхождение н не являются специфическими.

Патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов:

1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из эксудата выпадает фибрин, который скеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат).

X . Перечень осложнений

Возможные осложнения:

· Перитонит

· Аппендикулярный инфильтрат

· Аппендикулярный абсцесс

· Пилефлебит

· Сепсис

· Кишечные свищи

У данной больной осложнением основного заболевания является местный перитонит.

Осложнения сопутствующих заболеваний отсутствуют.

Послеоперационные осложнения отсутствуют.

XI . Лечение

Единственным методом лечения больных при ясном диагнозе острого аппендицита является ранняя экстренная операция. Исключением являются больные с отграниченным аппендикулярным инфильтратом, не подлежащие экстренному оперативному вмешательству, и больные осложненным аппендицитом, требующие проведения предоперационной подготовки.

Показания к операции у курируемой больной: острый аппендицит.

В комплексе лечебных мероприятий при остром аппендиците важное значение имеет предоперационная подготовка, которая должна предшествовать операции. Предоперационная подготовка, как правило, не должна занимать более 1-2 ч.

В процессе подготовки к операции больному с осложненной формой острого аппендицита необходимо с помощью толстого зонда опорожнить желудок, а при выраженном парезе кишечника наладить постоянную аспирацию содержимого из желудка, верхних отделов тонкого кишечника с помощью тонкого зонда и аспирирующей системы.

Важное значение в успехе хирургического лечения больных острым аппендицитом имеет правильно выбранное обезболивание. В настоящее время метод обезболивания, учитывая особенности заболевания и состояния больного, определяют совместно хирург и анестезиолог. Премедикация:

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml –в/м

Курируемой больной показана СМА, т.к. больная страдает ожирением III степени.

Оперативный доступ: наиболее распространенным доступом при неосложненных формах острого аппендицита является косой переменный разрез Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области. В момент мобилизации отростка важно правильно лигировать сосуды его брыжейки. При отечной брыжейке целесообразно прошивание ее с последующей перевязкой.

Обработка культи червеобразного отростка (2 основных способа): удаление отростка с оставлением неперитонизированной культи (лигатурный метод) и удаление отростка с последующей перитонизацией культи.

По окончании обработки культи червеобразного отростка необходимо тщательно проверить гемостаз. При прободном аппендиците, осложненном гнойным перитонитом, после удаления отростка целесообразно произвести тщательную обработку брюшной полости.

Протокол операции и описание макропрепарата.

Аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области.

5.12.2010

Начало операции 8.25

Окончание операции 9.15

Оперировал Магомедов А.В.

Ассистент Козельский А.В.

Анестезиолог Сгибнев А.

После трехкратной обработки операционного поля под спинномозговой анестезией доступом в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: в правой подвздошной ямке гнойный выпот 200 мл – взят посев. Осушен. Найден инфильтрат, состоящий из петель тонкой кишки, купола слепой кишки и червеобразного отростка, который тупо разделен. В рану выведен купол слепой кишки и червеобразный отросток. Последний размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, ч участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка – гангренозно изменен. Брыжейка отростка после анестезии Sol. Novocaini 0,25% - 4,0 на зажиме пересечена, прошита, перевязана капроном №4. Отросток у основания перевязан кетгутовыми кисетными и Z-образными капроновыми швами. Санация правой подвздошной ямки и малого таза, дренирование резиновой трубкой и резиново-марлевым дренажом. Рана послойно ушита. Асептическая повязка.

Макропрепарат: аппендикс размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином,


9-09-2015, 00:27