Диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.
Послеоперационный период.
В послеоперационном периоде больной рекомендован постельный режим, покой. Питание запрещается в течении трех дней после операции, первые сутки после операции не пить. Ежедневная смена асептической повязки.
Общее Лечение.
1. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия)
2. Антиангинальная и спазмолитическая терапия (спазмолитические средства, нестероидные противовоспалительные средства, и нейролептики)
3. Дезинтоксикационная терапия (восполнение объема жидкой части крови)
4. Другая симптоматическая терапия (нормализация работы сердечной мышцы)
Местное лечение.
Влажно высыхающие повязки с фурацилином.
XII . Окончательный клинический диагноз
а) диагноз основного заболевания: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит.
б) осложнение основного заболевания: местный гнойный перитонит.
в) сопутствующие заболевания: АГ I степени, приобретенная, вправимая пупочная грыжа.
XIII. Дневники курации
| Дата | Состояние больной | Лечение |
9.12. tу = 36,50 С tв =36,70 С АД 135/80 мм рт.ст. на обеих руках |
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в день Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день. Повязка промокает гнойным отделяемым. St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое. |
Режим III. Стол 0 1. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 ml Dimedroli 1% - 1 ml M.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь. 2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день 3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день. Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 ml D. S. Перевязка 2 раза в день. |
10.12. tу = 36,50 С tв =36,80 С АД 140/80 мм рт.ст. на обеих руках |
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в день Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день. Повязка промокает гнойным отделяемым. St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое. На перевязке удален тампон, оставлен резиновый выпускник. |
Режим III. Стол 0 1. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 ml Dimedroli 1% - 1 ml M.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь. 2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день 3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день. Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 ml D. S. Перевязка 2 раза в день. |
11.12. tу = 36,80 С tв =37,20 С АД 135/75 мм рт.ст. на обеих руках |
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 81 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в день Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день. Повязка промокает гнойным отделяемым. St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое. |
Режим III. Стол 0 1. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 ml Dimedroli 1% - 1 ml M.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь. 2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день 3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день. Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 ml D. S. Перевязка 2 раза в день. |
13.12. tу = 36,50 С tв =37,40 С АД 130/75 мм рт.ст. на обеих руках |
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в день Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день. Повязка промокает гнойным отделяемым. St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны гнойное отделяемое. На перевязке с раны сняты швы, рана разведена и санирована. |
Режим III. Стол 0 1. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 ml Dimedroli 1% - 1 ml M.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь. 2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день 3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день. Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 ml D. S. Перевязка 2 раза в день. |
14.12 tу = 36,70 С tв =37,30 С АД 135/80 мм рт.ст. на обеих руках |
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах физиологической нормы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 79 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени в пределах физиологической нормы. Стул оформленный, 1 раз в день Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, 5-6 раз в день. Повязка промокает гнойным отделяемым. St. localis: В правой подвздошной области имеется послеоперационная рана длиной 10 см., имеющая косое направление. Края раны гиперемированы, из раны - гнойное отделяемое. На перевязке рана санирована. |
Режим III. Стол 0 1. Rp.: Sol. Analgini 50% -2 ml Dimedroli 1% - 1 ml M.D.S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз на ночь. 2. Rp: Sol. NatriiChloridi 0,9% - 400 ml D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день 3.Rp: Cefasolini 2,0 D. t. d. N. 10 S.Перед употреблением развести в 400 мл 0,9% р-ра NaCl. Вводить внутривенно капельно 1раз в день. Местно: Rp: Furacilini 1% - 500 ml D. S. Перевязка 2 раза в день. |
XIV . Прогноз, рекомендации
Прогноз для жизни: благоприятный.
Прогноз для здоровья: благоприятный при соблюдении режима.
Прогноз для труда: благоприятный, трудоспособность восстанавливается в течение 4-6 месяцев.
Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового терапевта и хирурга поликлиники.
Использованная литература
1. Петров С. В. Общая Хирургия: учебник (2-е издание). – СПб: Питер, 2002. – 768 с.
2. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И., - М., ГЭОТАР-медиа, 2009 г.
3. Руководсво по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. Савельева В.С. – М., 2004 г.
4. Схема академической истории болезни (Методическое пособие для студентов IV курса), Кафедра факультетской хирургии - Оренбург 2005 г.
5. Лекционный материал (Кафедра факультетской хирургии, 2010)
6. Кузин М. И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 1986. – 704 с
9-09-2015, 00:27