Заболевания пародонта широко распространены среди населения. По данным ВОЗ взрослое население страдает пародонтитом, гингивитом или пародонтозом, а свыше 80% детей страдает гингивитом. Поэтому заболевания пародонта являются актуальной проблемой стоматологии. Заболевания пародонта могут оказывать патогенное воздействие на весь организм, осложнять течение других заболеваний и обусловливать развитие хрониосепсиса.
Пародонт - это комплекс тканей, окружающих зуб и имеющих тесную генетическую, морфологическую, функциональную связи. Он включает десну, костную ткань альвеолы, периодонт, цемент корня.
Классификация болезней пародонта по ВОЗ
Утверждена на 16-м Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (ноябрь 1983 г.):
1. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная.
Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.
Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
2. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующиеся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости.
Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.
Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
3. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.
Течение: хроническое, ремиссия.
Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Распространенность процесса: генерализованный.
4. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей.
5. Пародоптомы - опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.
Обследование больных с заболеваниями пародонта
Обследование больных с подозрением на заболевания пародонта включает изучение анамнеза, определение общего состояния больного, клинические и специальные методы обследования.
Сбор анамнеза начинают с выяснения жалоб, обращают внимание на наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перенесенных заболеваний, аллергологический анамнез, наличие вредных привычек, выясняют, болеют ли заболеваниями пародонта ближайшие родственники. При необходимости больной консультируется у терапевта, эндокринолога, невропатолога, аллерголога.
Сведения, полученные при сборе анамнеза, имеют значение для уточнения диагноза.
При клиническом исследовании пародонта учитывают состояние преддверия полости рта (правильность прикрепления уздечек губ, глубину преддверия), зубов и зубных рядов, окклюзионные взаимоотношения, наличие местных раздражающих факторов, обращают внимание на качество имеющихся протезов.
При наличии патологии прикуса часто развиваются изменения в пародонте, особенно при глубоком резцовом перекрытии. Собирая анамнез, выясняют наличие бруксизма, который может привести к тяжелым генерализованным процессам в пародонте.
При осмотре десны обращают внимание на ее состояние: цвет, консистенцию, рельеф десневого края, сохранность зубодесневого соединения. При остром воспалении десна ярко-красная. Синюшность характерна для хронических воспалительных процессов, диабета. Бледная десна при анемии, кератозах. В норме десна зуба упругая, при патологии - рыхлая или уплотненная. В норме межзубные сосочки остроконечные, при хроническом воспалении десневой край становится фестончатым. При нарушении целостности зубодесневого соединения образуется патологический зубодесневой карман, если он выходит за пределы десны, то образуется пародентальный карман. Определяют отсутствие или наличие кровоточивости, отека, локализацию поражения, отмечают атрофические и гипертрофические процессы.
В истории болезни фиксируют наличие мягких зубных отложений над- и поддесневого зубного камня, которые выявляют окрашиванием с помощью таблеток, содержащих фуксин, или реактивом Шиллера-Писарева.
Различают истинные и ложные карманы. При ложном кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, глубина кармана увеличивается за счет гипертрофии или отечности десны. Глубину пародонтального кармана измеряют градуированным зондом, тонкой гладилкой. Глубина определяется от десневого края до наиболее глубокой точки, измерения проводятся с медиальной, дистальной, наружной и внутренней поверхности зуба. Подвижность зубов определяется общепринятым методом (см. «Методы обследования стоматологического больного»).
Степень кровоточивости устанавливают по данным анамнеза.
Различают 3 степени кровоточивости:
I - кровоточивость появляется редко.
II - кровоточивость наблюдается при чистке зубов.
III - кровоточивость появляется во время еды и спонтанно.
Специальные методы исследования пародонта и слизистой оболочки полости рта
Проба Парма, или бензидиновая проба служит для определения наличия гноя в пародонтальных карманах, основана на изменении цвета реактива при взаимодействии с гнойным отделяемым. С этой целью одну каплю 3% раствора перекиси водорода смешивают с одной каплей раствора, состоящего из 0,5 мл бензидина, 10 мл полиэтиленгликоля и 15 мл уксусной кислоты 1:1000, вводят на турунде в карман. В зависимости от особенностей гнойного экссудата турунда окрашивается в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет.
Проба Шиллера-Писарева - прижизненная окраска гликогена десны, количество которого увеличивается при воспалении. При помощи этой пробы определяют наличие и распространенность воспаления. Слизистую десны смазывают раствором, содержащим 1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды, при этом окраска ее варьирует в зависимости от интенсивности воспалительных явлений.
По интенсивности окрашивания различают отрицательную пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабо положительную (светло-коричневое), пололсительную (темно-бурое).
Динамика пробы до и после лечения позволяет судить об эффективности противовоспалительной терапии.
Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко основано на изменении времени образования гематомы на слизистой оболочке десны при постоянном диаметре вакуумного наконечника и отрицательном давлении. При разрежении 720-740 мм рт. ст. гематомы во фронтальном участке в норме возникают за 50-60 с, у жевательных зубов через 70-100 с.
При патологии тканей пародонта время образования гематомы снижается в 2-5 и более раз. Пробу применяют в качестве объективного теста для наблюдения за динамикой изменения проницаемости сосудов в процессе лечения и диспансеризации.
Волдырная проба Олдрича применяется для выявления скрытого отека, помогает выбрать форму применения лекарственного препарата (мазь, водные растворы); 0,2 мл физиологического раствора вводят под эпителий слизистой оболочки нижней губы. Через 40-60 мин (норма) волдырь становится незаметным пальпаторно и визуально. Рассасывание волдыря за меньший промежуток времени свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей.
Для оценки гигиенического состояния полости рта применяют индекс Федорова-Володкиной (1970 г.). Раствором Шиллера-Писарева (йода кристаллического 1 г, йодида калия, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности шести нижних фронтальных зубов. Затем производят количественную оценку гигиенического состояния, используя определенные значения.
Значение количественной оценки:
1 балл - окрашивание отсутствует.
2 балла - окрашивание 1/4 поверхности зуба.
3 балла - окрашивание 1/2 поверхности зуба.
4 балла - окрашивание 3/4 поверхности зуба.
5 баллов - окрашивание всей поверхности зуба.
В норме гигиенический индекс не превышает единицы.
Модифицированный гигиенический индекс Л. В. Федоровой (1982 г.). Исследование проводится на 16 зубах верхней и нижней челюсти.
Сумму баллов, полученную при исследовании каждого зуба, делят на 16.
Оценка результата:
1,1 - 1,5 - хорошая гигиена полости рта.
1,6 - 2,0 - удовлетворительная.
2,1 - 2,5 - неудовлетворительная.
2,6 - 3,4 - плохая.
3,5 - 5,0 - очень плохая.
Гигиенические индексы оценивают эффективность гигиенических мероприятий, позволяют следить за динамикой самоочищения и при применении различных средств.
Для объективной оценки состояния тканей пародонта, оценки динамики развития заболевания и эффективности проводимого лечения применяют индексы ПМА и ПИ.
Индексы ПМА (РИА) - капиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Parma, 1966 г., Mossier, 1967 г.) - индекс гингивита.
Десну на вестибулярной поверхности разделяют на 3 участка: десневой сосочек, десневой край, альвеолярная десна зуба.
Состояние десен оценивают в области каждого зуба:
воспаление десневого сосочка (П или Р) - 1;
воспаление десневого края (М) - 2;
воспаление альвеолярной десны (А) - 3;
Общее число обследуемых зубов в 6-11 лет - 24 зуба, 12-14 лет - 28 зубов, 15 лет - 30 зубов.
Оценка индекса:
до 30% — легкий гингивит;
от 30 до 60% — средней тяжести гингивит;
более 60% — тяжелый гингивит.
Пародентальный индекс - ПИ (Russell, 1956). Предназначен для выявления развившихся форм патологии. Он отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, которые очевидны при осмотре. В случаях сомнения рекомендуют принять низшую оценку. Критерии оценки этого индекса приведены в нижеследующей таблице.
При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0 до 8. Индекс определяют делением суммы баллов на число обследованных зубов. При клинически нормальной десне он находится в пределах от 0 до 0,1-0,2, при гингивите - от 0,1 до 1. Легкий гингивит и начальные деструктивные явления - 0,5-1,9, развившаяся и терминальная стадия - 4-8, выраженные деструктивные изменения - 1,5-5,0.
Рентгенологический метод обследования при заболеваниях пародонта - позволяет судить о распространенности, характере, степени выраженности процесса у разных групп зубов, оценить динамику заболевания и обосновать методы лечения. Выделяют следующие изменения костной ткани челюстей при патологии пародонта: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки, деструкцию кортикальной пластинки альвеолы, вертикальную и горизонтальную резорбцию альвеолярного отростка.
На внутриротовых рентгенограммах периодонтальная щель проецируется в виде темной полоски равномерной ширины на протяжении всего корня. При пародонтите она расширена на различном протяжении.
Остеопороз - дистрофический процесс, протекающий без изменения внешней формы кости. При остеопорозе костные пластинки истончаются, расширяется пространство между ними, уменьшается их количество.
Это обратимый процесс, в первую очередь восстанавливается кортикальный слой, затем остальные отделы.
Деструкция - это разрушение кости с замещением ее другой патологической тканью: гноем, грануляциями и т.д. Очаг деструкции имеет меньшую плотность по сравнению с рядом расположенными измененными участками и на рентгенограмме представлен в виде разрежения. Нечеткий контур очага деструкции обусловлен отсутствием выраженной границы между здоровой и поврежденной тканями вследствие костеобразования по периферии очага.
Рассасывание костной ткани называется резорбцией.
Для получения полноценной рентгенологической картины при заболеваниях пародонта рекомендуют использовать ортопантомографию. Если такой возможности нет, то применяют внутриприротовую контактную рентгенографию, количество снимков не менее 4-6. В. С. Иванов (1989 г.) рекомендует делать снимки по определенной схеме, а именно в области зубов, что дает возможность получить изменения пародонта в области всех групп зубов и получить информацию о симметричности поражения, характерной для заболеваний пародонта с нейродистрофическим генезом.
Методик рентгенологического исследования существует много, но ни одна из них не является совершенной. Возможны ошибки и при чтении рентгенограмм.
Цитологическое исследование содержимого пародонтальных карманов позволяет судить о защитных реакциях организма, степени фагоцитоза.
Эмиграция лейкоцитов в ротовую полость по методу Ясиновского характеризует степень тяжести патологического процесса в пародонте, объективно оценивает результаты различных методов лечения. Подсчитывают количество живых и мертвых лейкоцитов, клеток плоского эпителия в смыве.
Бактериологическое определение микрофлоры полости рта позволяет правильно подобрать антибактериальные средства.
По показаниям делают гемограмму, моноцитограмму, протеинограмму периферической крови, определение содержания токоферола в крови.
Для оценки тяжести и активности процесса в пародонте, прогнозирования течения заболевания применяют иммунологическое исследование, определяют активность Т и В-лимфоцитов, титр комплемента в сыворотке крови, содержание циркулирующих иммунных комплексов, изучают аллергологический статус организма.
Состояние сосудов пародонта изучают при помощи специальной аппаратуры. Используют метод стоматоскопии, капилляроскопии, биомикроскопии, реографии. Эти методы оценивают состояние капилляров в функционально-диагностическом аспекте.
Гингивит - воспаление слизистой оболочки десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.
Этиология. Развитию гингивита способствуют общие и местные факторы.
Местные факторы: зубные отложения, бактериальный налет, острые края зубов, некачественные зубные протезы, нерациональные ортодонтические аппараты, ожоги слизистой, химическое воздействие, пыль (каменная, угольная, сахарная), бензин, нарушение прикуса, негигиеническое содержание полости рта.
Общие: заболевание крови, диабет, эндокринные нарушения (гипогиперфункция половых, щитовидной и паращитовидной желез, прием лекарственных веществ).
Все эти факторы вызывают изменение в слизистой десны в виде катарального воспаления или язвенно-некротического, гипертрофического процесса.
Катаральный гингивит
Это экссудативное воспаление десны, по течению бывает острый и хронический, в легкой, средней и тяжелых формах. При легком гингивите страдают межзубные сосочки и свободная десна зуба, при средней тяжести поражается у отдельных групп зубов и свободная десна, при тяжелом - поражены все отделы десны.
Четкие критерии для такой дифференциации отсутствуют, поэтому А. И. Грудянов (1997 г.) рекомендует степени тяжести для катарального и язвенного гингивита не выделять.
Клиническая картина: при остром катаральном гингивите больные жалуются на боль, жжение в области десен, кровоточивость, отечность, запах из рта.
Слизистая оболочка десны ярко-красная, отечная, легко кровоточит при прикосновении по всему десневому краю или на всем протяжении. Десневые сосочки становятся куполообразными, теряют свою остроконечную форму. Обильное отложение зубного налета.
Возможно нарушение общего состояния организма, проявляющееся головной болью, утомляемостью, повышением температуры тела.
Без лечения возможно развитие катарального иди язвенно-некротического стоматита или переход в хроническую форму.
При хроническом катаральном гингивите больные жалуются на зуд, жжение, кровоточивость десен при чистке зубов и во время приема жесткой пищи, изменение цвета межзубных сосочков. Заболевание часто обнаруживается в период профилактических осмотров, при санации полости рта.
При осмотре десна зуба гиперемирована, с синюшным оттенком, десневой край валикообразно утолщен, десневые сосочки отечные, неплотно прилегают к зубу, остатки пищи и мягкий зубной налет вокруг них. При обострении хронического катарального гингивита клиническая картина похожа на острый катаральный гингивит.
Дифференцируют катаральный гингивит с легким пародонтитом. При этом учитывают данные анамнеза, отсутствие истинных карманов и рентгенологические данные.
Лечение: устранение местных повреждающих факторов: зубного налета и зубного камня, дефектов пломбирования и протезирования зубов. При остром воспалении применяют обильные полоскания и аппликации раствором бикарбоната натрия или натрия хлорида, искусственным лизоцимом, 1% спиртовым раствором цитраля, 0,05% раствором хлорекседина.
В репаративной фазе острого катарального гингивита и при хроническом применяют обильные полоскания отварами лекарственных трав (шалфей, ромашка, эвкалипт), аппликации или десневые повязки из 5% бутадиновой мази, 5-10% метилурациловой мази, 3% аспириновой мази, масла шиповника, каротолина. При выраженной кровоточивости применяют 5% раствор аминокапроновой кислоты, раствор галаскорбина. При всех формах гингивита проводят обучение рациональной гигиене полости рта и дают рекомендации по выбору зубных паст.
При хроническом катаральном гингивите применяют гидромассаж 5-7 процедур, электрофорез аскорбиновой кислоты с витамином Р, галаскорбином, аутомассаж десен.
По показаниям при лечении катарального гингивита применяют общую терапию: жаропонижающие, десенсибилизирующие средства, витаминотерапию, диетотерапию.
Гипертрофический гингивит
Это хронический воспалительный процесс, сопровождающийся реактивным разрастанием волокнистых элементов соединительно-тканной основы и базальных клеток эпителия десны.
Этиология. Развитию гипертрофического гингивита способствует общие и местные факторы.
Местные факторы: аномалии прикуса и отдельных зубов, низкое прикрепление уздечки, нерациональное протезирование зубов и пломбирование, зубные отложения.
Общие факторы: заболевания нервной и эндокринной системы, крови (лейкемические ретикулезы), прием лекарственных препаратов, авитаминоз витамина С, гормональные сдвиги в организме (период полового созревания, беременность).
Клиническая картина. Различают две формы гипертрофического гингивита: отечную (воспалительную) и фиброзную. При отечной форме больные жалуются на зуд, жжение, кровоточивость десен. Десневые сосочки отечные, цианотичные, увеличенные в размерах, с блестящей гладкой поверхностью, при прикосновении кровоточат. В результате выраженного отека и гиперплазии образуются различной глубины ложные десневые карманы.
При фиброзной форме гипертрофического гингивита больные жалуются на необычный вид десны, цвет десны изменен незначительно, болезненность и кровоточивость десен при раздражении отсутствуют. Десна зуба имеет вид утолщенного в основании валика, десневые сосочки уплотненные, гиперплазированные, поверхность их неровная, бугристая.
Гипертрофический гингивит имеет 3 степени развития процесса в зависимости от степени раздражения тканей десневого края:
легкая - десневые сосочки покрывают коронки зубов до 1/3;
средняя - десневые сосочки покрывают коронки зубов до 1/2 их высоты;
тяжелая - десневые сосочки покрывают коронки зубов более 1/2 высоты коронки зуба.
Гипертрофический гингивит может протекать как самостоятельное заболевание и как симптом генерализованного пародонтита.
Дифференциальную диагностику отечных и фиброзных форм гингивита проводят на основании клинической картины.
Лечение комплексное
Общее лечение. Больным назначают витамины (аскорбиновая кислота, рутин, викасол, витамин Е), проводят лечение общесоматических заболеваний.
Местное лечение начинают с устранения причины. Эффективно снижают пролиферацию десны настои, отвары трав (чистотел, календула, арника), препараты противоопухолевого действия (бефунгин, неоцид), которые применяют в виде" аппликаций, инстилляций в карманы, как основы для повязок.
Применяют прижигающие средства в виде аппликаций: 20-30% раствор резорцина, 10-25% растворы хлористого цинка, сок подорожника, 25% раствор демиксида, полиминерол, туширование десны ваготилом. Можно наносить на десневые сосочки кристаллический йодид калия на 20-30 с с последующим тушированием их 3% раствором перекиси водорода на тампоне.
После устранения воспалительного отека десен применяют склерозирующую терапию: инъекции в вершину межзубных сосочков 50-60% раствора глюкозы (0,1-0,2 мл), 0,25% раствор кальция хлорида, 10% раствор глюконата кальция, эмульсии гидрокортизона, в переходную складку вводят по 1 мл гепарина (5 000 ЕД). Сразу обрабатывают 3-4 десневых сосочка, курс лечения 3-8 процедур с интервалом 1-2 дня.
Широко применяют физиотерапевтические методы лечения: электрофорез 5% раствором калия йодида, гепарина, лидазы (12-15 сеансов), дарсонвализацию десны, парафинотерапию, вакуум-массаж, пальцевой массаж, гидротерапию.
При отсутствии эффекта от применяемой терапии, а также при II-III степени заболевания проводят хирургическое лечение: гингивэктомию, криодеструкцию, диатермокоагуляцию, лазерную гингивэктомию.
Пародонтит - заболевание тканей пародонта, сопровождающееся деструкцией периодонта костной ткани альвеолярного отростка с образованием патологических зубодесневых карманов. По распространенности пародонтиты подразделяются на локализованные и генерализованные; по течению - острые, хронические, обострившееся (в том числе абсцедированные), ремиссия; по тяжести - легкой, средней тяжести и тяжелый процесс.
Локализованный пародонтит бывает острый, хронический и обострившейся.
Этиология: острый локализованный пародонтит встречается очень редко. Возникает в результате травмы при ортопедическом лечении, инструментом при лечении зубов, сильнодействующими химическими
9-09-2015, 00:29