Хронический локализованный пародонтит возникает при хронической травме (нависающие края пломб, обильные зубные отложения, дефекты протезирования зубов), при перегрузке отдельных зубов, при аномалиях их отложения, скученности зубов, при патологии прикуса, при аномалийном прикреплении уздечек губ, мелком преддверии полости рта, плохой гигиене.
Клиническая картина. При остром локализованном пародонтите больные жалуются на боли в каком-то участке десны, кровоточивость и припухлость десны, боли при приеме пищи.
Слизистая оболочка определенного участка десны гиперемирована, отечна, часто с нарушением целостности эпителия и соединительной ткани, зуб подвижен, перкуссия резко болезненна. Определяется пародонтальный карман глубиной до 3-4 мм. Изменений альвеолярного отростка на рентгенограмме нет.
Хронический локализованный пародонтит протекает длительно, больные жалуются на боли и кровоточивость при еде в области определенных зубов, подвижность зубов. Объективно в области нескольких рядом стоящих зубов виден цианоз и отечность десны. При начальной стадии заболевания пародонтальные кармарил отсутствуют, по мере развития заболевания появляются пародонтальные карманы различной глубины с экссудатом или грануляциями. Степень подвижности зубов различна.
При обострении процесса клиническая картина становится более яркой.
Границы поражения при хроническом локализованном пародонтите определяют пробой Шиллера-Писарева, индекс гигиены от 1,0 до 3,5, ПМА более 0, ПИ - 4,0 и выше.
Рентгенологическая картина при начальной степени локализованного пародонтита характеризуется остеопорозом в верхней и средней трети межальвеолярной перегородки, деструкцией ее кортикальной пластинки. Компактная пластинка челюсти сохранена. При прогрессировании процесса отмечается резорбция межальвеолярных перегородок, которая способствует образованию костных карманов.
Локализованный пародонтит дифференцируют с катаральным гингивитом, генерализованным пародонтитом и пародонтозом.
Хронический генерализованный пародонтит
Этиология и патогенез. Пародонтит вызывают местные и общие факторы. Значительную роль в этих процессах играют нарушения эндокринной системы и обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания крови и сердечно-сосудистой системы, аллергические и аутоиммунные состояния, нарушения витаминного баланса.
Эти заболевания изменяют защитно-приспособленные механизмы тканей и органов полости рта, в связи с чем воспалительный процесс в пародонте имеет свои особенности. Вещества, образующиеся при воспалении, не ограничиваются повреждением мягких тканей, а вызывают резорбцию кости альвеолярного кармана. Местные факторы отягощают течение заболевания. Местные факторы те же, что и у гингивитов. Главным этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта является микробный. Несоблюдение гигиены полости рта способствует росту зубной бляшки, которая проникает в зубодесневую бороздку. Микроорганизмы, токсины вызывают повреждение эпителия десны и воспалительную реакцию подлежащей соединительной ткани. Расширение концевых сосудов и повышение их проницаемости проявляется в кровоточивости десен.
Отечность мягких тканей возникает в результате поражения капилляров и нарушения лимфооттока. В тканях в большом количестве скапливаются простогландины, протеазы, катепсины, которые повреждают ткани. Патогенный эффект микроорганизмов усиливает механическая нагрузка, которая для ослабленного пародонта из физиологической превращается в травматическую. Наличие супраконтактов и травматических узлов усиливает разрушение тканей пародонта.
Клиническая картина. Различает хроническое и обострившееся течение генерализованного пародонтита, в том числе в виде абсцедирования, ремиссии.
При начальных признаках генерализованного лародонтита больные жалуются на неприятные ощущения в десне, кровоточивость во время чистки зубов, неприятный запах изо рта. Клинически определяются хронический симптоматический катаральный гингивит, зубные отложения, неглубокие зубодесневые карманы, чаще в области межзубных пространств, зубы неподвижны. Рентгенологически определяются нарушение целостности компактной пластинки вершин альвеолярных перегородок (деструкция), расширение периодонтальной щели в пришеечной области, реже очаги остеопороза и первые признаки деструкции костной ткани.
При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени патологические изменения более выражены. Больные жалуются на кровоточивость десен во время чистки зубов и при приеме твердой пищи, неприятный запах изо рта, быстрое образование зубного налета и зубного камня. Клинически определяется хронический катаральный или гипертрофический гингивит, пародонтальные карманы глубиной до 3-4 мм с серозно-гнойным отделяемым, патологическая подвижность зубов I степени, выраженная травматическая окклюзия. Рентгенологически определяется резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня, остеопороз альвеолярной кости выражен незначительно. Клинические признаки пародонтита проявляются у различных групп зубов по-разному: где больше, где меньше, возникает пестрая клиническая картина хронического пародонтита.
При хроническом генерализованном пародонтите средней тяжести к кровоточивости десен присоединяются боли в области шеек зубов от температурных и химических раздражителей, изменения цвета и конфигурации десны, гноетечение, при обострении, абсцедирование.
При объективном обследовании определяется катаральный или гипертрофический гингивит, пародонтальные карманы глубиной до 5-7 мм с серозно-гнойным отделяемым, подвижность зубов I-II степени, травматическая окклюзия. Рентгенологически определяется горизонтальная и вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок до 1/2 длины корня, умеренный остеопороз.
При пародонтите тяжелой степени больные жалуются на боли в деснах, кровоточивость, подвижность и смещение зубов, наличие промежутков между зубами, неприятный запах изо рта. Клинически тяжелый генерализованный пародонтит проявляется диффузным гингивитом, выраженной травматической окклюзией, подвижностью зубов II-Ш степени, пародонтальными карманами глубиной более 8 мм, обильными зубными отложениями. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани альвеолярного отростка от 1/2 длины корня до полного отсутствия стенок лунки.
При пародонтите средней и тяжелой степени часто возникают обострения. При обострении усиливаются воспалительные явления, раздражение грануляций и усиление гноетечения из карманов, образуются абсцессы и свищи, увеличивается подвижность зубов. Рентгенологическая картина не характеризует остроту воспалительного процесса. Больные жалуются на слабость, недомогание, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов.
В крови уменьшается число эритроцитов, лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формы влево, понижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ, титр комплемента и содержание альбуминов в сыворотке снижены, содержание глобулинов повышено.
Эмиграция лейкоцитов и число десквамированных клеток эпителия повышено в 4 раза по сравнению с нормой. При проведении пробы Кулаженко время образования гематомы снижено в 5-10 раз по сравнению с нормой.
Состояние ремиссии наступает только после проведения комплексного лечения и характеризуется отсутствием гингивита (десна плотная, розовая, прилежит к тканям зуба), зубных отложений нет, выделений из карманов нет. На рентгенограмме отсутствуют признаки активной деструкции межзубных перегородок, костная ткань плотная.
Дифференцируют генерализованный пародонтит с гингивитом (клиника и данные рентгенографии), в стадии ремиссии - с пародонтозом.
Лечение. Подбирается индивидуально для каждого по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение пародонта с общим воздействием на организм. Под местным понимают медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое и ортопедическое лечение.
Т. И. Лемецкая выделяет следующие моменты в лечении пародонтита:
I. Устранение местных раздражающих факторов.
Удаление зубных отложений, зубного налета.
Пломбирование зубов с восстановлением контактных пунктов.
Выравнивание окклюзионной поверхности.
Удаление ортопедических конструкций, не отвечающих требованиям.
Лечение аномалий зубов и прикуса.
Устранение вредных привычек.
Рекомендации по рациональной гигиене полости рта.
II. Устранение клинических симптомов пародонтита.
Лечение гингивита с учетом вида его и тяжести.
Ликвидация пародонтальных и костных карманов.
Устранение подвижности зубов.
Устранение дефекта зубного ряда.
Лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба.
Устранение травматической окклюзии.
Патогенетическое воздействие на воспалительные ткани пародонта.
III. Улучшение обменных процессов в пародонте, стимуляция регенерации.
Улучшение кровообращения трофики пародонта.
Стимуляция коллагенообразования.
Стимуляция остеогенеза.
Устранение местных раздражающих факторов начинают со снятия зубных отложений (зубной камень, мягкий налет). При хроническом течении процесса эту процедуру проводят в первое посещение больного. В период обострения заболевания сначала устраняют явление острого воспаления лекарственными препаратами. А. И. Грудянов (1997) рекомендует для этой цели смесь трихопола и 0,1% раствора лидокаина. Данную смесь рыхло вводят в карманы на 30 минут при интенсивной экссудации и отечности тканей. Если наложение повязки не приведет к абсцедированию (экссудация не сильно выражена), к смеси добавляют гепариновую мазь, закрывают повязкой на 2 часа. Если есть абсцессы, то их вскрывают через стенку. Через 1, реже 2 дня, когда острое воспаление снято, удаляют над- и поддесневые зубные отложения.
Различают механический (самый распространенный), химический и физический методы удаления зубных отложений.
При применении механического метода используют специальные инструменты: крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки и т. д. Перед удалением зубного камня полость рта обрабатывают раствором антисептиков, изолируют операционное поле и проводят его антисептическую обработку 3% раствором йода. Незначительные зубные отложения удаляют в один сеанс. Обильные зубные отложения удаляют в 2 этапа: вначале снимают наддесневой зубной камень, затем видимый поддесневой, затем оставшийся поддесневой. При удалений зубного камня применяют рычагообразные движения, фиксировав руку на соседних зубах, подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки, зубы с подвижностью II-III степени предварительно шинируют временными шинами. Затем поверхность зубов полируют полирами и щетками с полировочными пастами.
После удаления отложений операционное поле обрабатывают растворами антисептиков.
Качество удаления отложений проводят 3% раствором йода, люголя, 2% раствором фуксина.
Химический метод основан на их растворении химическими веществами. С этой целью используют молочную, фторглюцинсерную, лимонную кислоты в виде аппликаций 50% растворов на 20-30 минут, затем полость рта необходимо прополоскать 2% раствором питьевой соды. После химического удаления зубного камня полировать зубы не нужно.
Физический метод удаления зубных отложений состоит в применении ультразвука. Используют ультразвуковой аппарат «Ультрастом» или скелер. После ультразвукового удаления зубных отложений полировка почти не нужна.
При пломбировании контактных поверхностей контактный пункт создают с учетом степени пародонтита, плотности стояния зубов в зубных рядах. При начальной степени пародонтита контактный пункт создают в виде точки.
При наличии костных карманов, атрофии межзубных сосочков контактный пункт создают в виде плоскости.
При глубоких костных карманах, наличии широких межзубных промежутков, атрофии межзубных сосочков контактный пункт не создают.
Окклюзионную нагрузку зубов определяют в первые дни лечения пародонтита. Для этого используют копировальную бумагу или восковые пластинки. При выявлении преждевременных контактов применяют избирательное пришлифовывание. Сошлифовывание тканей зубов производят в пределах слоя эмали, зубы-антагонисты в центральной окклюзии должны сохранять контакт. Пришлифовывание считают законченным при создании равномерных отпечатков на всех зубах верхней и нижней челюсти.
После пришлифовывания поверхность зубов полируют и покрывают фторлаком. Перегрузку отдельных зубов, вызванную пломбами, искусственными коронками, мостовидными протезами с удлиненными звеньями, так же как и устранение травматической окклюзии, производят в первые дни местного лечения. Для устранения травматической окклюзии ликвидируют перегрузку зубов, их патологическую подвижность, окклюзионную травму, восстанавливают зубную дугу как единую функциональную систему.
Местное противовоспалительное лечение при пародонтите
Для устранения симптоматического гингивита, предупреждения пародонтальных карманов, ликвидации воспаления в альвеолярной кости, улучшения микроциркуляции сосудов пародонта применяют местное противовоспалительное лечение. Главную роль в нем играет медикаментозная терапия.
Применяемые препараты оказывают обезболивающее, антисептическое, антибактериальное, противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие. Эти препараты применяют в виде орошений, аппликаций, ротовых ванночек, на турундах, в составе десневых повязок.
Из антисептиков применяют: фурациллин (1:5000), 1% раствор йодинола, перекись водорода, раствор калия перманганата 1:5000, 1% раствор этония, 0,02% раствор хлоргексидина биглюоната.
Широко применяют препараты растительного происхождения: 1% спиртовой раствор новоиманил, 0,2% спиртовой раствор сангвиритрина, 1% спиртовой раствор хлорофиллинта, рокотан, ромазулан, настойки эвкалипта, календулы, арники, мараславин (вытяжка из полыни, гвоздики, черного перца). Перед применением спиртовые растворы и настойки разводят в 4-10 раз дистиллированной водой. Е. Н. Атанасова и Д. С. Ракова рекомендуют вводить на турундах мараславин в несколько карманов, которые меняют каждые 5 минут, всего за один прием в каждый карман вводят 10 турунд, первые 4-5 дней турунды оставляют в кармане под повязку. Курс лечения 10-12 сеансов, через 2-3 дня.
Выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и антипролиферативное действие оказывают кортикостероиды (1% гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизоловая мазь, «Деперзолоп») при местном их применении в виде аппликаций, втирания. Но они противопоказаны при грибковых, вирусных, паразитарных заболеваниях. Применяют их при обострении пародонтита в первые 2-3 дня.
При наличии гнойного экссудата в пародонтальных карманах применяют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, линкомицин, эритромицин, неомицин и др.). Их используют в виде растворов, взвесей, мазей, паст. Для усиления антибактериального действия антибиотики применяют в сочетании с сульфаниламидами (20-30% раствор сульфацил-натрия, мазь «Дермазин» и др.).
Антибиотики целесообразно сочетать с ферментами (трипсин, террилицин, химотрипсин). Растворы их готовят на изотоническом растворе хлорида натрия (1 мг фермента на 3 мл растворителя) перед употреблением. При сочетании фермента с антибиотиком берут 10000 ЕД антибиотика на 1 мг растворенного фермента.
Для этих же целей используют мазь «Ируксол», содержащую протеолитический фермент и антибиотик.
Широкое применение нашли официальные препараты, содержащие несколько лекарственных средств.
Мази «Оксикорт», «Дермозолон», «Синалар-Н», «Гиоксизон» содержат кортикостероид и антибиотик. Мазь «Левомеколь» содержит метилурацил, левомицетин. Мазь «Фастин-I» - фурацилин, синтомицин, анестезин, стеарин, мазь «Фастин-П» вместо стеарина содержит спермацет.
Из нестероидных противовоспалительных средств используют 5% бутадионовую мазь, 3% аспириновую мазь (подавляют активность медиаторов воспаления).
При выявлении в карманах грибковой флоры применяют противогрибковые препараты: мазь клотрима-зол, низорал, амфотерицин (1% раствор, крем), лево-рин, нистатин (мази 5%). Аналогичное действие оказывают 1-2% растворы метиленового синего, 4% спиртовой раствор прополиса, мазь «Пропоцеум», препараты йода (1% раствор йодинола, раствор люголя), мефенанамина натриевая соль (0,5-1% раствор). Мефенаминат натрия оказывает противовоспалительное действие и подавляет рост грануляций. Еще кератолитическим действием обладает 20% раствор резорцина, 5% раствор сульфата меди, бефунгин, сок чистотела, мараславин. При наличии трихомонад в пародонтальных карманах применяют 1% раствор трихопола или трихомонацида, 0,02% раствора хлоргекседина биглюконата, гель «Метрогил Дента», содержащий трихопол и хлоргекседин, ваготил оказывает еще бактерицидное и кератолитическое действие, применяют его на турундах.
Для патогенетического воздействия при пародонтите применяют контрикал, ингидрил (Т. И. Лемецкая, 1989). Их разводят из расчета 10 000 ЕД в 10 мл изотонического раствора.
Для стимуляции регенерации и улучшения тканевого обмена применяют 10% метилурациловую мазь, мазь апилака, мазь и желе солкосерил, сок каланхоэ, линимент и сок алоэ.
Из антиоксидатных препаратов применяют метацил, галаскорбин, витамины Е, Р, дибунол.
Иммуномодулятор (левомизол, натрия нуклеинад) используют в виде аппликаций, ротовых ванночек и для введения в карманы.
Кератопластики (масло шиповника, облепихи, каротолин) содержат токоферолы, и чаще их используют в виде повязок.
Для более длительного воздействия лечебного вещества на ткани пародонта применяют десневые повязки. Основой такой повязки является окись цинка, масло шиповника, гвоздичное масло, порошок дентина. Введение в состав повязки лекарственных средств придает ей противовоспалительные и бактерицидные свойства, твердеют они 10-15 минут, накладываются обычно на 2-3 часа, после хирургического лечения повязку сохраняют в течение 1-2 суток. В качестве десневых повязок используют парафин, спермацет, цианакрилатный клей.
Противопоказано наложение твердеющих повязок при обильном гнойном отделяемом из пародонтальных карманов, наличии абсцессов.
При обострении пародонтита местное лечение проводят после обезболивания десны 4% раствором прополиса, 5% раствором дикаина, 15% гелем лидокаина, 1% раствором мефенамината натрия.
Хирургическое лечение заболеваний пародонта
Хирургические методы важны в комплексном лечении заболеваний пародонта. Выбор метода зависит от состояния десневого края и костной ткани альвеолярных отростков, глубины зубодесневых карманов, степени подвижности зубов, оценки прикуса и общего состояния больного.
Существует много методик хирургического лечения заболеваний пародонта, которые классифицируют следующим образом (В. С. Иванов).
I. Хирургические методы лечения зубодесневых карманов:
кюретаж;
криохирургия;
гингивотомия;
гингивэктомия (простая и радикальная);
электрохирургическое лечение.
II. Лоскутные операции:
лоскутные операции, корригирующие край десны;
лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте.
III. Формирование преддверия полости рта и перемещения уздечки.
Основы лечения пародонтального кармана глубиной 4 мм и более - кюретаж. Цель кюретажа - ликвидация пародонтального кармана. Для этого механически удаляют вросший эпителий, грануляции, поддесневой зубной камень, некротизированный цемент корня зуба, затем воздействует на микрофлору.
Подробно хирургические методы описаны в хирургической стоматологии.
Травматологическое ортопедическое лечение заболеваний пародонта складывается из:
избирательного пришлифования зубов;
ортодонтического исправления прикуса и положения зубов;
шинирования и рационального протезирования зубов.
Временное шинирование зубов (подвижность II и III степени) проводят лигатурной проволокой, армированной быстротвердеющей пластмассой, композитными материалами, лентой «Риббонд». Шинирование зубов проводят перед хирургическим вмешательством на сроке от 1-2 недель до нескольких месяцев.
Физиотерапевтическое лечение при пародонтите
Физиотерапевтические методы стимулируют окислительно-восстановительные процессы в пародонте, восстанавливают метаболизм, улучшают трофику тканей.
Физические факторы повышают сопротивляемость организма, усиливают защитно-приспособительные механизмы и поэтому имеют важное значение в профилактике заболеваний пародонта.
При хроническом течении генерализованного пародонтита применяют массаж (пальцевый, гидромассаж, вакуум-массаж, вибромассаж); электрофорез кальция глюконата, кальция хлорида, витаминов группы В, С, никотиновой кислоты, гепарина; дарсонвализацию парафинотерапию, ультразвуковую терапию.
При обострившемся хроническом генерализованном пародонтите применяют лекарственные орошения (ферменты, микроволновая терапия, фонофорез гепарина, кортикостероидов, контрикала, КУФ, электрическое поле УВЧ, лазеролечение).
Пародонтоз
Это генерализованное дистрофическое поражение всех тканей пародонта, связанное с влиянием эндогенных факторов.
Этиология. Нарушение обмена веществ, вызванное сосудистыми изменениями, приводящими к нарушению синтеза белка. В эпителии десны возникает дистрофия, склероз сосудов, дегенерация нервных окончаний, уменьшение костномозговых пространств, утолщение компактной пластинки.
Клиническая картина. Пародонтоз - заболевание хроническое генерализованное, медленнотекущее. Возможны ремиссия и переход в пародонтит. По тяжести различают легкий, средней тяжести и тяжелый пародонтоз.
Основными симптомами пародонтоза являются: атрофия межзубных сосочков, бледность десны, обнажение шеек и корней зубов, наличие клиновидных дефектов, травматическая окклюзия, однородность клинической картины у разных групп зубов, медленно прогрессирующая резорбция альвеолярного отростка.
При легком течении больные жалуются на зуд, чувство ломоты в деснах и челюстях, повышенную чувствительность к химическим и температурным раздражителям. При осмотре десна зуба бледная, анемичная, воспалительных явлений нет. Пародонтальных карманов нет. Обнаженные шейки зубов чувствительны к раздражителям, на них обнаруживаются клиновидные
9-09-2015, 00:29