Введение
В физиологических условиях oбpaзование бронхиального секрета является одним из обязательных условий функционирования бронхиального дерева. Процесс образования бронхиального секрета и его продвижение в проксимальном направлении (от бронхов к трахее) является защитной функцией органов дыхания. Необходимо подчеркнуть, что бронхиальный секрет не только механически защищает эпителий бронхиального дерева - конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет и нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, но и обладает бактериостатическими (препятствующими размножению бактерий) свойствами.
Слизистая оболочка бронхов покрыта многослойным мерцательным эпителием, состоящим из реснитчатых, бокаловидных базальных и промежуточных клеток. Синхронные колебательные движения реснитчатых клеток обусловливают выведение бронхиального секрета. Каждая реснитчатая клетка имeeт около 200 ресничек, колеблющихся со скоростью 15 колебаний в секунду. Колебательные движения реснитчатых клеток способствуют продвижению бронхиальной слизи по трахеобронхиальному дереву со скоростью от 4 до 10 мм/мин.
У здоровых людей количество бронхиального секрета, выделяемое слизистой оболочкой бронхиального дерева, колеблется в пределах 0,1 - 0,75 мл на 1 кг мaccы тела. Однако человек не ощущает избытка слизи, что обусловлено наличием специального механизма выделения слизи из бронхиального дерева - мукоцилиарного транспорта (мукоцилиарного клиренса). Наличие столь сложного механизма, обусловливающего мукоцилиарный клиренс слизи, имeeт очень важное значение в защите бронхов от внедрения в них патологических бактерий - за счет колебательных движений реснитчатого эпителия появившаяся в просвете бронхов бактерия за 1 с продвигается по поверхности 10 клеток слизистой оболочки бронхов, что пpивoдит к тoмy, что время контакта с oднoй клеткой не превышает 0,1 с, и тем самым затрудняется инвазия (внедрение, проникновение) микроорганизмов в эпителий бронхов. У пациентов, страдающих патологией трахеобронхиального дерева, например бронхиальной астмой, скорость мукоцилиарного клиренса слизи снижена на 10 - 55%.
В состав бронхиального секрета входит слизь, продуцируемая как бронхиальными железами, так и бокаловидными клетками поверхностного эпителия бронхов. Кроме того, в его состав входит специальное вещество белково-мукополисахаридного состава - сурфaктант, секретируемое альвеолярными клетками. Сурфaктант принимает участие в регуляции реологических свойств (текучести) бронхиального секрета и тeм самым улучшает его продвижение по легочному эпителию, т.е. облегчает его выделение трахеобронхиальным деревом.
По физико-химическим свойствам бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух слоев, или фаз: верхнего (густого) - геля толщиной 2 мкм и нижнего (жидкого) - золя толщиной 2 - 4 мкм, в кoтopом плавают и сокращаются реснички. Гель, или нерастворимая фаза бронхиального секрета, имeeт фибриллярную структуру и образован макромолекулярным гликопротеиновым комплексом. Золь, или растворимая фаза бронхиального секрета, содержит электролиты, биологически активные вещества, в том числе ферменты и их ингибиторы.
В тех cлyчaях, когда мукоцилиарный клиренс не обеспечивает необходимый дренаж трахеобронхиального дерева, возникает продуктивный кашель, кoтopый становится важным компонентом защитной реакции. Однако непосредственно кашель во многих cлyчaях не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхов, что требует использования отхаркивающих и/или муколитических лекарственных средств.
Фармакотерапия отхаркивающими и муколитическими лекарственными средствами является симптоматической и ставит перед собой следующие задачи:
понизить вязкость мокроты и тем самым облегчить ее отделение;
повысить активность реснитчатого эпителия трахеобронхиального дерева и тем самым улучшить дренаж бронхов. Улучшение дренажа бронхов улучшает газообмен и способствует выведению из организма болезнетворных микробов.
При заболеваниях органов дыхания снижается активность клеток, выстилающих дыхательные пути – реснитчатого эпителия, а секреция мокроты, напротив, увеличивается, и повышается ее вязкость. Отхаркивать вязкую мокроту становится труднее. Кроме того, несмотря на самостоятельное защитное действие мокроты, ее избыточное количество или повышенная вязкость затрудняют газообмен, создают условия для размножения болезнетворных микроорганизмов. Вот почему при воспалении дыхательных путей, даже при продуктивном кашле, а тем более при затрудненном откашливании, необходимо применять вещества, стимулирующие отхаркивание или разжижающие мокроту. Эти препараты восстанавливают и улучшают продвижение мокроты с помощью реснитчатого эпителия и ускоряют ее выведение.
амброксол отхаркивающий лекарственный
Классификация отхаркивающих препаратов
По механизму действия эти вещества делят на две группы:
1) отхаркивающие средства рефлекторного действия;
2) отхаркивающие средства прямого действия.
Отхаркивающие средства рефлекторного действия
Установлено, что вещества, раздражающие рецепторы желудка и вызывающие рвоту, в малых дозах обладают отхаркивающим свойством. К таким веществам относятся препараты термопсиса (мышатника) — настой травы термопсиса и экстракт термопсиса сухой (Thermopsis lanceoeata семейства бобовых), корень алтея (Althaea officinalis и Althaea armeniaca семейства мальвовых), корень истода (Polygala tenuifolia и Polygala sibiricum семейства истодовых), корень солодки (Glycyrrhiza glabra и Glycyrrhiza uralensis семейства бобовых), корневище с корнями синюхи (Polemonium coeruleum семейства синюховых) и др. Отхаркивающий эффект вызывают содержащиеся в названных растениях алкалоиды, сапонины и эфирные масла.
Механизм их действия следующий. Раздражая рецепторы желудка (в дозах, не вызывающих рвоту), эти препараты рефлекторно вызывают изменения в слизистой оболочке бронхов. При этом усиливается секреция мокроты, которая становится менее вязкой. Выделение мокроты из легких облегчается также в связи с тем, что повышается активность ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов и движения этих ресничек способствуют выведению мокроты.
Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к острой асфиксии. В связи с перечисленными выше нежелательными эффектами не все препараты этой группы показаны для использования в первые годы жизни. К ним относятся Бронхосан, содержащий ментол, Термопсис
К средствам рефлекторного действия относятся тaкжe препараты с преобладающей рвотной активностью (апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект.
Примеры препаратов
ТЕРМОПСИСА ЛАНЦЕНТНОГО ТРАВА (Herba Thermopsidis lanceolate)
Собранная в самом начале цветения до образования плодов и высушенная трава дикорастущего многолетнего растения термопсиса ланцентного (Termopsis lanceolate R. Br.) сем. бобовых (Leguminosae). Содержит алкалоиды (цитизин, метилцитизин, пахикарпин, анагирин, термопсин, термопсидин), сапонины, эфирное масло и другие вещества. Алкалоидов должно быть не менее 1,5%.
Фармакологическое действие. Содержащиеся в растении вещества оказывают сложное действие на организм. Цитизин и в меньшей степени метилцитизин возбуждают дыхание, пахикарпин оказывает угнетающее влияние на вегетативные ганглии. В целом сумма веществ этого растения оказывает отхаркивающее, а в больших дозах - рвотное действие.
Показания к применению . Применяют в качестве отхаркивающего средства.
Способ применения и дозы . Взрослым порошок назначают по 0,01-0,05 г 2-3 раза в день, настой (0,6-1 г на 180-200 мл) - по 1 столовой ложке 3-4 раза в день. Детям до 2 лет рекомендуется принимать по 1/2-1 чайной - 1 десертной - 1 столовой ложке настоя из 0,2 г на 100 мл 3 раза в день. Высшие дозы травы термопсиса для взрослых внутрь: разовая - 0,1 г, суточная - 0,3 г.
Побочное действие . Не выявлено.
Противопоказания. Не установлены.
Форма выпуска . Порошок.
Условия хранения . Список Б. В сухом месте.
СУХАЯ МИКСТУРА ОТ КАШЛЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ (Mixture sicca contra tussim pro adultis)
Показания к применению. Применяют в качестве отхаркивающего и противокашлевого средства.
Способ применения и дозы . Водный раствор 1:10 по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Форма выпуска . Во флаконах. Состав: 0,6 г экстракта термопсиса сухого, 2 г экстракта солодкового корня сухого, по 2 г натрия гидрокарбоната, натрия бензоата и аммония хлорида, 0,05 г масла анисового, 10 г сахара.
Условия хранения. В прохладном месте.
ТАБЛЕТКИОТКАШЛЯ(Tabulettae contra tussim)
Показания к применению . Как отхаркивающее и противокашлевое средство.
Способ применения и дозы . Назначают по 1 таблетке 3 раза в день.
Форма выпуска . В упаковке по 10 таблеток. Содержат травы термопсиса в мелком порошке 0,01 г, натрия гидрокарбоната 0,25 г.
Условия хранения . В сухом, прохладном, защищенном от света месте.
ЭКСТРАКТ ТЕРМОПСИСА СУХОЙ (Extractum Thermopsidis siccum)
Смесь экстракта термопсиса сухого и молочного сахара; 1 г препарата по содержанию алкалоидов соответствует 1 г травы термопсиса, в состав которой входит 1% алкалоидов.
Показания к применению . Как отхаркивающее и противокашлевое средство.
Способ применения и дозы . Назначают взрослым по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Форма выпуска . Таблетки по 0,05 г.
Условия хранения. Список Б. В сухом месте.
СБОРГРУДНОЙ № 1 (Species pectoralis № 1)
Показания к применению . Как отхаркивающее средство при заболеваниях верхних дыхательных путей.
Способ применения и дозы. 1 столовую ложку заливают стаканом кипятка, настаивают 20 минут. Принимают по 1/2 стакана 3-4 раза в день после еды.
Форма выпуска . В упаковках по 100 г. Состав: корня алтея 4 части, листьев мать-и-мачехи 4 части, травы душицы 2 части.
Условия хранения . В сухом, прохладном месте.
СБОРГРУДНОЙ № 3 (Species pectoralis № 3)
Показания к применению. Как отхаркивающее средство при заболеваниях верхних дыхательных путей.
Способ применения и дозы . 1 столовую ложку заливают стаканом кипятка, настаивают 20 минут. Принимают по [/2 стакана 3-4 раза в день после еды.
Форма выпуска . В упаковках по 100 г. Состав: по 28,8 г корня анисового измельченного и корня солодки измельченного, по 14,4 г листьев шалфея, плодов аниса и почек сосны измельченных.
Условия хранения . В сухом, прохладном месте.
ГЛИЦИРАМ (Glycyram)
Соль глицирризиновой кислоты, выделенной из корней солодки голой (Glycyrrhiza glabra L.).
Фармакологическое действие . Оказывает умеренное противовоспалительное действие, связанное с некоторым стимулирующим влиянием на кору надпочечников, а также имеет слабо выраженный отхаркивающий эффект.
Показания к применению . Назначают при легких формах бронхиальной астмы, аллергических дерматитах (воспалении кожи), в том числе при дерматозах (кожных болезнях) у детей. Может применяться для уменьшения явлений "отмены" при прекращении приема глюкокортикостероидов.
Способ применения и дозы . Взрослые принимают за 30 мин до еды по 0,05-0,1 г (1-2 таблетки) 2-4 раза вдень; в более тяжелых случаях - по 0,1 г 3-6 раз в день. Детям глицерам рекомендуется в виде гранул. Препарат можно давать детям в виде таблеток 0/4-1/2-1 таблетку на прием в зависимости от возраста). Длительность лечения глицирамом строго индивидуальна. Курс лечения может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.
Противопоказания . Органические поражения сердца и нарушения функции печени и почек.
Форма выпуска . Таблетки по 0,05 г в упаковке по 50 штук; гранулы в стеклянных банках или в одноразовых пакетах из целлофана по 1,3 г.
Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.
СИНЮХИ ЛАЗУРНОЙ КОРНЕВИЩЕ С КОРНЯМИ (Rhizoma cum radicibus Polemonii coerulei)
Содержит тритерпеновые сапонины (20-30%), основная часть которых кислые сапонины (96%) и нейтральные сапонины (4%), смолы (1,25%), органические кислоты, жирные и эфирные масла.
Фармакологическое действие . Отхаркивающее средство.
Показания к применению . Как отхаркивающее при бронхитах; как успокаивающее и болеутоляющее при язвенной болезни желудка.
Способ применения и дозы . При бронхитах внутрь в виде настоев (6,0-8,0:200,0) или отваров (3,0-6,0:200,0) по столовой ложке 3-5 раз в день после еды; при язвенной болезни желудка в виде отвара по столовой ложке 3 раза в день после еды совместно с настоем сушеницы болотной (10,0:200,0) по 3 столовые ложки 3 раза в день до еды.
Побочное действие . Не выявлено.
Противопоказания . Не установлены.
Форма выпуска . Корневище с корнями резаные.
Условия хранения. В сухом месте.
СОЛОДКИ КОРЕНЬ (Radix Glycyrrhizae)
Синонимы: Лакричный корень.
Содержит глицирризин (%), флавоноиды (ликвиритин, ликвиритозид), бета-ситостерин, пектины, сахар, крахмал.
Фармакологическое действие. Отхаркивающее средство.
Показания к применению . В качестве отхаркивающего средства при заболеваниях легких, сопровождающихся кашлем, как противовоспалительное и спазмолитическое (снимающее спазмы) средство при гиперацидном гастрите (воспалении желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Способ применения и дозы . Принимают в виде настоя (15,0:200,0) по столовой ложке 4-5 раз в день.
Побочное действие . Не выявлено.
Противопоказания . Не установлены.
Форма выпуска . В упаковке по 100 г.
Условия хранения. В сухом, прохладном месте.
СИРОП АЛТЕЙНЫЙ (SirupusAlthaeae)
Показания к применению . Как отхаркивающее средство при заболеваниях верхних дыхательных путей.
Способ применения и дозы . Взрослым по 1 столовой ложке через каждые 2 часа, детям по 1 чайной ложке 4-5 раз в день.
Форма выпуска . В стеклянных флаконах. Состав: 2 части экстракта алтейного корня сухого, 98 частей сиропа сахарного. Прозрачная жидкость желтоватого цвета, слабого своеобразного запаха, сладкого вкуса.
Условия хранения . В прохладном месте.
АЛТЕЯ КОРЕНЬ (RadixAlthaeae)
Содержит слизь (до 35%), аспарагин, бетаин, пектиновые вещества, крахмал.
Фармакологическое действие. Отхаркивающее средство.
Показания к применению . Как отхаркивающее и противовоспалительное средство при заболеваниях дыхательных путей.
Способ применения и дозы . В виде настоя (3,0:100,0) по столовой ложке 4-5 раз в день.
Форма выпуска . Резаный корень в упаковке по 100 г; экстракт сухой.
Условия хранения. В сухом, прохладном месте.
МУКАЛТИН (Mucalthinum)
Смесь полисахаридов, получаемая из травы алтея лекарственного (AlthaeaofficinalisL.).
Фармакологическое действие . Отхаркивающее средство.
Показания к применению . Заболевания дыхательных путей и легких (трахеиты, бронхиты, пневмонии и др.).
Способ применения и дозы . Внутрь до еды по 0,05-0,1 г на прием 2-3 раза в день.
Форма выпуска. Таблетки по 0,05 г в упаковке по 20 штук.
Условия хранения . В сухом, прохладном месте.
Отхаркивающие средства прямого типа действия
К ним относят муколитические вещества, которые при непосредственном контакте с мокротой уменьшают ее вязкость.
В группе отхаркивающих средств прямого действия различают две подгруппы:
1) стимулирующие отхаркивание (секретомоторные средства);
2) разжижающие мокроту (секретолитические, или муколитические средства).
К первой подгруппе относятся:
1.Соли йода (например, NaI и KI)
Калия йодид и натрия йодид. При назначении указанных препаратов йода внутрь (обычно в виде 2— 3% раствора) они выделяются железами слизистой оболочки бронхов, способствуя отделению мокроты и уменьшению ее вязкости.
2.Эфирные масла (анисовое, фенхелевое, эвкалиптовое, терпентинное и др.)
В детской практике до настоящего времени часто применяют капли нашатырно-анисовые. Препарат содержит раствор аммиака, оказывающий рефлекторное отхаркивающее действие, и анисовое масло, действующее начало которого выделяется слизистой оболочкой бронхов и оказывает прямое отхаркивающее действие.
3.Гидрохлорид натрия (пищевая сода)
Уменьшать вязкость мокроты обладает также натрия гидрокарбонат в связи с его щелочными свойствами (щелочи разжижают вязкие секреты). Препарат эффективен при ингаляционном применении.
Лекарства из этой группы используются главным образом в виде ингаляций и при попадании в бронхи стимулируют выработку жидкой мокроты.
Группа отхаркивающих средств разжижающих мокроту (муколитики) самая большая и включает лекарства разжижающие мокроту за счет расщепления входящих в нее полимеров. Наиболее известные представители этой группы это:
1.Ацетилцистеин
2.Аброксол (Лазолван, Амбробене)
3.Бромгексин
Проникая в мокроту, эти лекарства разрушают молекулы белков, нуклеиновых кислот и других полимеров, делающих мокроту вязкой - в результате мокрота становится более жидкой и текучей и легко выводится из бронхов во время кашля. Некоторые муколитики способны стимулировать работу желез бронхов и способствуют выделению сурфактанта - особого вещества, выстилающего внутреннюю поверхность альвеол легких и предотвращающего их слипание.
К первым лекарственным препаратам этой группы относились ферментные препараты– трипсин, хемотрипсин, рибонуклеаза, — которые обладали серьезными побочными эффектами (бронхоспазм, кровохаркание, деструкция межальвеолярных перегородок при дефиците б1-антитрипсина). При воздействии трипсина на белковые вещества мокроты происходит их расщепление и уменьшается вязкость мокроты. Сейчас эти лекарства не применяются. В настоящее время ферментные муколитики представлены препаратом б- ДНКазы — Дорназе (Пульмозим), который используется при муковисцидозе.
В последние годы основные муколитические препараты, используемые широко в педиатрии представлены производными цистеина: ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин, амброксол (АмброГЕКСАЛ, Лазолван, Амбробене), карбоцистеин. Особенностью механизма действия этих препаратов является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем. Ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым, разжижая ее и снижая адгезивность.
Ацетилцистеин (АЦЦ) помимо снижения вязкости бронхиального секрета, разжижает также гной, стимулируя синтез секрета мукозных клеток, лизирующих фибрин и кровяные сгустки. Кроме того, АЦЦ повышает синтез глутатиона в лимфоидных клетках слизистых дыхательных путей, способствуя их функциональному созреванию и повышая детоксикационную активность клеточного аппарата слизистых оболочек. У детей АЦЦ чаще назначают внутрь, так как он хорошо всасывается и в легких быстро создаются эффективные концентрации препарата. Но в хирургической и эндоскопической практике АЦЦ используют и эндотрахеально, путем медленных инстиляций и, при необходимости, парентерально – внутримышечно и внутривенно. Действие препарата начинается через 30 — 60 минут и продолжается до 4 часов. У больных бронхиальной астмой препарат используют с большой осторожностью, так как он может вызывать бронхоспазм и резко усугублять состояние пациента.
Бромгексина гидрохлорид также характеризуется способностью снижать вязкость мокроты за счет разрушения кислых муцинов геля бронхиального секрета. Наряду с этим бромгексин стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов бронхиальными железами. Большое значение имеет способность бромгексина стимулировать синтез сурфактанта (антиателектатического фактора) альвеолярными пневмоцитами II порядка. Сурфактант обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхиального секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улучшение ее скольжения облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.
Фармакокинетика бромгексина дозозависима, что необходимо учитывать при его назначении. При многократном применении он может кумулироваться. Кроме того, кумуляция препарата возможна при почечной недостаточности, так как бромгексин выводится почками. Метаболизм и активность бромгексина зависит от функционального состояния печени и при печеночной недостаточности снижается. В широкой медицинской практике препарат применяют в основном внутрь в возрастающих дозировках в зависимости от возраста, но возможно и ингаляционное введение его раствора через нейбулайзер, а в хирургии – парентеральное введение внутримышечно или внутривенно. После ингаляции 2 мл раствора бромгексина эффект наступает через 20 мин. и продолжается в течение 4-8 часов. Следует обратить внимание, что
9-09-2015, 00:41