На ЭКГ - признаки нарушения реполяризации миокарда, блок атриовентрикулярной проводимости.

У таких больных рецидивы симптомов возникают часто в виде повторяющегося бронхоспазма, сопровож­дающегося приступом тахикардии, страхом за исход заболевания, дизурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами, Больные нуждаются в стационарном обследовании и лечении в преде­лах 2-3 недель.

При поражении средней степени тяжести иногда может возникать психоневротическая форма поражения (при преобладании психических расстройств) в форме оглушенности и сопора, продолжающихся до 2-х часов, а также других синдромов нарушенного сознания (делириозный, аментивный) продолжающихся 2-3 дня с мо­мента отравления. Длительность течения свыше 3-х недель.

Тяжелая степень (генерализованная форма) характеризуется бурным развитием грозных симптомов в пер­вую очередь связанных с поражением ЦНС и расстройств жизненно важных функций. К начальным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, гипергидроз, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм ки­шечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются мышечные фибриляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер. Чем короче промежутки между приступами су­дорог, тем тяжелее состояние больного.

Расстройство сознания достигает уровня сопора и комы. Кожные покровы синюцмы, покрыты холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Из рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегуляр­ное, шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужаших хрипов. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда аритмичен. Тоны сердца глухие. АД повышено. Живот мяг­кий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена.

Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия глубокое коматозное состояние с полной арефлексией и непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Состояние крайне тяжелое, усили­вается цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое, пульс аритмичный, частый, слабого наполне­ния, тоны сердца глухие, АД снижается; изменения на ЭКГ вплоть до фибриляции желудочков. В крови резкое угнетение холинэстеразы (до 20-30% от исходного уровня), значительный лейкоцитоз с резким нейтрофильным сдвигом и анэозинофилией, лимфопения. В моче умеренная протеинурия, гематурия, небольшая цилиндрурия.

Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро привести к смертельному исходу.

При своевременном оказании медицинской помощи можно расчитывать на успех. Однако на протяжении 1 -2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможен рецидив поражения. При благоприятном течении на 2 - 3 сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. В тоже время могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения. При поступлении ФОБ через кожу

Интоксикация развивается медленно, т.к. яд должен всосаться. Первые симптомы развиваются через 20-30 мин. и позже. Вначале появляются мышечные фибрилляции в месте проникновения. Судорожный синдром вы­ражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. Отравление может иметь волнообразное течение за счет всасыва­ния 0В из кожного депо.

Преобладают признаки поражения ЦНС. Миоз и бронхоспазм выражены слабее или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судорог. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

При поражении ФОВ через желудочно-кишечный тракт:

Преобладают местные симптомы: схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильною слюно­течение, за которыми наступают признаки резорбтивного действия 0В. Скрытый период короткий. Исход оп­ределяется поражением ЦНС, дыхательного и сосудодвигательного центров.

При попадании капель 0В в рану поражение развивается молниеносно. Через несколько секунд появляются фибриллярные подергивания мышц в области ранения, а затем все остальные признаки резорбтивного действия 0В. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Осложнения и последствия поражения

При легких поражениях осложнений, как правило, не бывает. При поражениях средней степени тяжести ос­новными осложнениями являются рецидивирующий бронхоспазм, астматический бронхит. В ряде случаев раз­вивается пневмония. На 3-4 сутки появляются расстройства в виде астенического или астеновегетативного син­дрома. Последствия сохраняются в течение 2-3 недель.

При тяжелом поражении осложнения весьма разнообразны. Они возникают часто, протекают тяжелее. Наи­более часто встречается пневмония. Реже - острая сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия, функ­циональные расстройства желудка и кишечника, токсическая нефропатия, поздние интоксикационные психозы и полиневриты, астсновегетативный синдром. Длительность течения осложнений от 2-3 недель до нескольких месяцев.

ПРИНЦИПЫ АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙ

Важнейшим требованием к оказанию помощи пораженным ФОС является ее экстренность, обусловленная быстротой развития поражения и тяжестью состояния.

Применение антидотов занимает особое место Профилактические антилоты используются для предупреж­дения поражений П-6 применяют внутрь по 1-2 таблетки при непосредственной угрозе химического нападения или за 30 мин. до входа в очаг химического заражения. При необходимости препарат П-6 применяют повторно через 12 ч. При развившейся симптоматике наиболее эффективным является своевременное и правильное при­менение лечебных антидотов. Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10-15 мин.). Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитики, оказывающие угнетающее действие на холинореактивные системы, и реактиваторы холинзстеразы, способные восстановить активность ингибированного ФОВ фермента.

Из холинолитиков антидотами являются атропина сульфат, афин или будаксим. При поражении легкой сте­пени атропина сульфат вводится внутримышечно по 1-Змг до состояния переатропинизации. При необходимо­сти инъекции повторяют через 30 мин. - 4 часа на протяжении 1 -2 суток.

При поражении средней степени вводят 4 - 6 мг внутримышечно. Повторные инъекции с интервалом через 15мин. Состояние переатропинизации поддерживается 2-3 суток.

При тяжелой степени поражения вводят 6 - 8 мг атропина сульфата внутривенно. Повторные инъекции по 2

- 4 мг внутримышечно, до состояния легкой переатропинизации, с интервалом 5 - 8 мин. Состояние переатро-пиниэации поддерживается в течение 3-4 суток.

Признаки переатропинизации - расширение зрачков, сухость кожи, прекращение саливации и появление су­хости во рту, сухость кожи, уменьшение или прекращение бронхорреи.

В районах с жарким климатом атропина сульфат необходимо вводить под строгим контролем температуры тела. При передозировке атропина сульфата могут возникнуть: психомоторное возбуждение, галлюцинации, маниакальное поведение, резкая тахикардия вплоть до параксизмальной, расширение зрачков и ухудшение зре­ния, сухость и покраснение кожи, повышение температуры тела, кома. Для устранения симптомов передози­ровки необходимо немедленно прекратить его дальнейшее введение и ввести внутривенно один из следующих препаратов: 1-4 мл 1% раствора галантамина гидробромида; 2 - 3 мл 0,05% раствора прозерина.

Табельными антидотами являются афин и будаксим, которые вводят по 1 мл внутримышечно в шприц - тю­биках в очаге поражения и на передовых этапах медицинской эвакуации (всего не более 5 доз). Табельными ре-активаторами холинэстераэы являются дипироксим и изонитрозин. Эффект реактиватора проявляется главным образом в устранении нервно - мышечного блока, уменьшении явлений общей слабости и прекращении мы­шечных фибрилляции, а также нормализации артериального давления. Дипироксим (ТМБ-4) применяется внут­римышечно в виде 15% раствора по 2 - 6 мл в зависимости от тяжести 2 - 3 раза в течение первых суток. Изо­нитрозин применяется внутривенно по 3 мл 40% раствора 2-3 раза в течение первых суток. В клинической практике целесообразно использование ПАМ-2, токсогонина. ПАМ-2 вводится внутривенно в виде 1% раствора по 50 мл, при необходимости возможно повторное введение в той же дозе. Токсогонин вводится внутривенно в дозе 250 мг (25% р-р по 1 мл). Наиболее эффективным является сочетанное применение реактиваторов с холи-нолитиками при поражении ФОВ.

После снятия противогаза при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Наибо­лее эффективными являются аппаратные методы ИВЛ. В зависимости от формы и степени выраженности ги­поксии пораженному дают или чистый кислород или кислородно-воздушную смесь (с содержанием 40-60% ки­слорода). Кратковременная ингаляция кислорода малоэффективна. Сеансы оксигенотерапии должны быть дли­тельными от одного часа до нескольких суток, и их необходимо повторять. Противопоказаний для назначения ингаляций кислорода при поражениях ФОВ нет. Наилучшие результаты получаются при ингаляции кислородно

- гелиевой смеси (с содержанием 30 - 80% кислорода).

Для профилактики острых циркуляторных расстройств и улучшения сократительной функции миокарда це­лесообразно использовать прессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона, 1 - 2 мл 0,02% раствора норадре-налина внутривенно капельно), стероидные гормоны (60 - 90 мг преднизолона, 100 - 125 мг гидрокортиэона внутривенно капельно), инфузионную терапию (400 - 800 мл полиглюкина или гемодеза, 250 - 300 мл 5% рас­твора натрия гидрокарбоната, 200 мл У/а поляризующей смеси внутривенно). Сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона) следует назначать с осторожностью, при от­сутствии гипокалиемии. При нарушениях сердечного ритма необходимо применять антиарнтмические средства (300 - 500 мл 0,5% раствора хлорида калия, 5 - 10 мл 2% раствора лидокаииа внутривенно, 5 - 10 мл 10% рас­твора новокаинамида внутривенно или внутримышечно).

Судорожный синдром купируется введением одного из следующих средств: 1 мл раствора (3%) феназелама внутримышечно, 5 мл 5% р-ра барбамила внутримышечно или внутривенно, до 20 мл 2,5% р-ра натрия тиопен-тала внутривенно медленно, литической смеси (10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствора димед­рола внутривенно или внутримышечно).

Д1я предупреждения отека головного мозга при тяжелых интоксикациях необходимо провести осмотерапию и назначить мочегонные средства- Для этого вводится до 40-50 мл 40% р-ра глюкозы или магния сульфата (до 10 мл 25% р-ра внутривенно). Из диуретиков предпочтение отдается циклометиазиду, лазиксу или мочевине дня инъекций, применяемой внутривенно в 30% растворе из расчета 1 г на 1кг массы пораженного.

Для коррекции кислотно - щелочного равновесия, которое при поражении в большинстве случаев смещается в кислую сторону, необходимо применять внутривенно до 500 мл 4 - 5% раствора натрия гидрокарбоната (под контролем рН крови и мочи). Особое внимание уделяется содержанию калия. Введение больших доз препара­тов калия (до 8 г по иону калия в первые - вторые сутки и до 3 - 6 г в последующие 10 дней) не только устраня­ет гипокалиемию, но и оказывает положительный эффект на течение интоксикации (предупреждает нарушение ритма сердца, устраняет рефрактерность миокарда к коргликону, уменьшает вероятность токсической миопа-тии и др.) и ускоряет реабилитацию пораженных. Вводят внутривенно капельно 0,25 - 05% раствор калия хло­рида в 5% растворе глюкозы с инсулином (на 4 г глюкозы 1ЕД инсулина) или растворе Рингера под контролем содержания иона калия в плазме крови, эритроцитах и моче; 10 мл панангина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида; 10 мл 10% р-ра кальция хлорида (глюконата). Количество вводимой жидкости должно превы­шать суточный диурез на 0,5 - 1 л.

Интоксикационный психоз устраняется введением магния сульфата (10 мл 25% р-ра внутримышечно), ти-зерцина (2-3 мл 2,5 р-ра в/м) фентанила (2 мл 0,005% р-ра) и дроперидола (1 - 2 мл 0,25% р-ра) в/в, натрия ок- сибутирата (10 мл 20% р-ра в/в или 3 - 5 г внутрь).

После купирования острых признаков поражения проводятся лечение осложнений (последствий) и реабили-тационные мероприятия.

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И ЭВАКУАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕННЫХ ФОС

При организации оказания медицинской помоши пораженным ФОВ необходимо учитывать следующее:

• период формирования массовых санитарных потерь будет иметь одномоментный характер;

• значительный процент смертельных исходов;

• тенденция к быстрой смене состояния пораженных, чаще в сторону ухудшения;

• зараженные являются опасными для окружающих, которые могут получить вторичные поражения в резуль­тате контакта или при вдыхании ФОВ, испаряющихся с одежды и снаряжения зараженных;

• все зараженные ФОВ нуждаются в проведении частичной и полной санитарной обработке;

• значительное число пораженных являются нетранспортабельными и нуждаются в проведении неотложных мероприятий 1-ой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи и госпитализации на срок от одних до трех суток;

• вероятность частичного выхода из строя медицинского состава корабля, подразделения ВМФ. Эти особенности обуславливают;

1. Максимальное приближение сил и средств медицинской службы к очагу поражения для оказания всех ви­дов медицинской помощи (решающее значение принадлежит помощи, оказываемой в очаге).

2. Преемственность и последовательность в проведении лечебных мероприятий, направленных на:

а) срочное прекращение дальнейшего поступления ФОВ в организм;

б) обезвреживание 0В с помощью антидотов;

в) комплексного использования средств специального и неспецифического лечения на этапах медицинской эвакуации.

В таких условиях возрастает значение медицинской сортировки. От её четкости в очаге и на этапах меди­цинской эвакуации зависит наиболее эффективное использование сил и средств медицинской службы для свое­временного оказания медицинской помощи и правильной организации эвакуации. В очаге поражения ФОВ од­новременно с оказанием первой медицинской помощи должна проводиться медицинская сортировка, в процес­се которой необходимо выделять две группы пораженных:

1. пораженные с резко выраженными симптомами интоксикации (судороги, бронхоспазм, кома и т.п.), которые после оказания им неотложной медицинской помощи подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа;

2. состоит из двух подгрупп:

• пораженные с умеренными признаками интоксикации, снижающими боеспособность (загрудинные боли, резкий миоз с ухудшением зрения, невротический синдром), которых эвакуируют во вторую очередь в по­ложении сидя;

• пораженные остающиеся для лечения на данном этапе (мистическая и диспноэтическая формы).

Общие принципы профилактики и лечения пораженных ФОВ Для предупреждения поражений необходимо:

• предотвратить или прекратить поступление 0В и организм;

• применить специальные антидоты;

• восстановить и поддерживать функционирование жизненно важных систем (дыхательной и кровообраще­ния);

• устранить судорожный синдром, использовать средства симптоматической терапии.

Прекращение поступления ФОВ в организм достигается: своевременным надеванием индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи, проведением частичной санитарной обработки в течение 1-2 минут после поражения. При попадании 0В в глаза - немедленное промывание их водой из фляги; проведение специ­альной обработки средств эвакуации (транспорта, носилок и т.д.) для предотвращения десорбции 0В, проведе­ние полной санитарной обработки пораженных.

Проблема профилактики и лечения пораженных ФОВ сложна и требует дальнейшего изучения и решения. Бесспорным является то, что ликвидация последствий применения нервно-паралитических 0В потребует от медицинской службы высокой оперативности, которая будет определяться готовностью всех ее звеньев и большого напряжения сил.

Первая медицинская помощь оказывается на боевых постах и на поле боя (морская пехота) в порядке само-и взаимопомощи, боевыми санитарами, санитарными инструкторами и включает:

а) в очаге поражения:

• надевание противогаза:

• немедленное применение антидотов (при первых признаках поражения ФОВ вводят афин или будаксим по 1 мл внутримышечно с помощью шприц-тюбика, при необходимости афин или булаксим вводят повторно в той же дозе), вводят антидот из шприц-тюбика через одежду;

• частичную санитарную обработку с помощью содержимого ИПП (обрабатываются открытые участки кожи и прилегающая к ним одежда) - быстрейший вывод (вынос) пораженного за пределы очага;

б) вне зоны заражения:

• повторную частичную санитарную обработку с помощью содержимого ИПП;

• обработку обмундирования с помощью "ДПС" для устранения десорбции 0В с одежды;

• обильное промывание глаз водой из фляги, полоскание полости рта и носоглотки, а при необходимости без- зондовое промывание желудка;

• удаление 0В из раны промыванием водой и наложение герметичной повязки с помощью ППИ;

• искусственную вентиляцию легких неконтактными методами.

В частях ВМФ транспорт, на котором производится эвакуация из очага, должен подходить непосредственно к местам расположения пораженных. Лишь при отсутствии такой возможности пораженных сосредотачивают в "гнездах" у мест подхода транспорта. Здесь должен находиться санитарный инструктор (фельдшер), который может дополнить мероприятия первой медицинской помощи (оказать доврачебнуго медицинскую помощь), а также определить очередность и способ эвакуации пораженных.

Следует помнить, что введение антидотов при оказании первой медицинской помощи наиболее эффективно в первые минуты после появления признаков интоксикации, использование его через 5-10 минут практически не предупреждает развитие тяжелой Формы отравления, санитарная обработка, проведенная в 1 - 2 минуты, предупреждает поражение, если же проведена позже 10 минут - то мало эффективна. Поэтому срок оказания первой медицинской помощи не должен превышать 5-10 минут с момента применения ФОБ и появления при­знаков интоксикации.

Доврачебная помощь оказывается на ПМП корабля 3 ранга, МП береговой части с фельдшером по штату, медицинском пункте батальона (МПБ) морской пехоты с фельдшером по штату. При медицинской сортировке пораженных выделяют три группы:

1. нуждающиеся в медицинской помощи по жизненным показаниям (тяжелые проявления интоксикации с рез­кими нарушениями дыхания, кровообращения, нервно-психического статуса), которые после оказания по­мощи подлежат дальнейшей эвакуации в первую очередь в положении лежа;

2. группу пораженных с умеренными нарушениями функций различных органов и систем, оказание доврачеб-ной помощи которым может быть отсрочено подлежат дальнейшей эвакуации во вторую очередь;

3. лица с легкими проявлениями интоксикации, не снижающими боеспособность (миоз без функциональных нарушений зрения) или купированными после введения антидотов в порядке первой медицинской (довра-чебной) помощи подлежат возвращению в строй. При оказании доврачебной помощи проводят следующие мероприятия:

• при рецидивах интоксикации повторное применение антидотов (афин или будаксим по 1мл внутримышечно с помощью шприц-тюбика);

• при резких нарушениях и остановке дыхания искусственная вентиляция легких с помощью портативных ап­паратов;

• при выраженной тахикардии инъекции сердечно-сосудистых средств (1 мл кордиамина, 1 мл 10% р-ра ко­феин бензоата натрия подкожно);

• при попадании 0В в глаза и раздражении конъюнктивы обильное промывание глаз водой;

• при выраженном миозе-1-2 капли 0,1% раствора атропина сульфата;

• при подозрении на попадание 0В в желудок беззондовое промывание желудка;

• внутримышечное введение противосудорожных средств;

• дополнительная частичная санитарная обработка с помощью содержимого ИПП.

Медицинская сортировка пораженных на МПБ (морской пехоты) должна проводиться непосредственно в автомобилях, на которых они прибыли. После оказания нуждающимся доврачебной помощи и снятия лиц, под­лежащих возвращению в свои подразделения, пораженных на тех же автомобилях эвакуируют на очередной этап медицинской эвакуации.

Транспортировка тяжелопораженных в противогазах свыше 20 - 40 мин. при наличии


8-09-2015, 19:05