ОРЗ острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии дыхательная недостаточность 1 степени 2

1 (норма)

Кетле-2: 14,1 : 1,02² = 6,9 (средний показатель)

Тура: 52,5 - 49,5 = 3 (норма)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Кожа: бледного цвета, умеренной влажности, эластичная, теплая, чистая.

Эндотелиальные пробы (симптом жгута, щипка) отрицательные.

Дермографизм белый появляется через 5 секунд, держится 1 минуту.

Придатки кожи (волосяной покров и ногти) без признаков патологии.

Слизистые оболочки полости рта и глаз имеют бледно-розовую окраску, влажные, чистые.

Подкожно-жировой слой: выражен достаточно, распределён равномерно. Толщина подкожно-жировой складки:

-на животе 2,0см.

-на туловище 1,3 см.

-на плечах 1 см.

-на бёдрах 2 см.

-под лопаткой 1 см.

Отёков и других патологических образований в подкожно-жировой клетчатке не выявлено. Тургор мягких тканей сохранён.

Лимфатические узлы:

Характеристика	Количе- ство	Величина	Подвиж-ность	Конси-стенция	Болез- ненность
Группы	Количе- ство	Величина	Подвиж-ность	Конси-стенция	Болез- ненность
Затылочные	не определ.
Околоушные	не определ.
Задние шейные	не определ.
Передние шейные	2	0,4-0,6 см.	подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Подчелюстные	3	0,5-0,6 см.	подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Подбородочные	1	0,4-0,5 см.	подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Надключичные	не определ.
Подключичные	не определ.
Подмышечные	3-4	0,8-1,0 см.	Подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.

Кубитальные	не определ.
Грудные	не определ.
Паховые	4	0,7-1,5 см.	Подвижны	мягко-эласт.	безболезнен.
Подколенные	не определ.

Мышечная система: развита нормально, тонус и сила мышц сохранены.

Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка прямая.

Голова круглой формы, деформаций не имеет.

5	4	3	2	1	1	2	3	4	5
5	4	3	2	1	1	2	3	4	5

Зубная

формула

Зубной возраст: N – 4, где N-число месяцев.

24 – 4 = 20,

Заключение: зубной возраст соответствует возрастным нормам.

Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет.

Верхние и нижние конечности без патологических изменений.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. температура и цвет кожных покровов над суставами не изменены, активные и пассивные движения выполняются в полном объёме.

Органы дыхания:

ОСМОТР: Цвет кожных покровов бледно-розовый, без патологических оттенков. Симптом Франка отрицательный. Слизистая оболочка ротоглотки розового цвета, чистая влажная, миндалины выступают из-за дужек на 0,5см, наблюдается небольшая гиперемия миндалин, налетов нет.

Носовое дыхание свободное, голос не изменен.

ЧДД 28 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера.

Форма грудной клетки нормостеническая, видимых деформаций не имеет, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично.

После проведения пробы по Н.А.Шалкову ребенок жалуется на усталость, отмечается экспираторная одышка, через 2мин после нагрузки ЧДД = 32

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с обеих сторон.

Экскурсия грудной клетки 2,5 см.

Кожные складки на грудной клетке симметричны.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках.

Топографическая перкуссия:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 межреберье
Подмышечные
- передняя	6 межреберье	7 межреберье

- средняя	7 межреберье	8 межреберье
- задняя	8 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких
- спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

Симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные, «чаши» Философова отсутствуют.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов и крепитации нет. Бронхофония проводится одинаково на симметричных участках лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Симптом Д’Эспина отрицательный.

Сердечнососудистая система:

ОСМОТР: Деформаций грудной клетки в области сердца нет.

Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области крупных сосудов нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1,5 см, положительный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Пульс: симметричный на обеих руках, частота 112 ударов в минуту, правильный, умеренной твердости, полный.

Отёки отсутствуют.

ПЕРКУССИЯ:

Ширина сосудистого пучка 4 см.

Границы сердечной тупости:

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	4 межреберье на 1 см. кнаружи от стернальной линии	4 межреберье по стернальной линии слева
Верхняя	2 межреберье по парастернальной линии слева	3 межреберье по парастернальной линии слева
Поперечник области притупления	9 см.	4 см.	5 межреберье на 2 см. кнутри от среднеключичной линии слева
Длинник	11см.	6см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

ЧСС 112 ударов в минуту, ритмичные.

Сердечные тоны несколько приглушены, преобладание второго тона над аортой.

Увеличения числа тонов нет, сердечные и внесердечные шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:

Правая рука – 90/60 мм.рт.ст. Левая рука – 95/60 мм.рт.ст.

Правая нога – 115/70 мм.рт.ст. Левая нога – 115/70 мм.рт.ст.

Проба по Н.А. Шалкову № 5

Пульс	АД	ПД	МОК
До нагрузки	110	90/65	25	2750
После нагрузки	150	130/70	40	6000
Через 3 минуты	130	120/70	30	3900
Через 5 минут	117	100/70	20	2340

После проведения пробы ребенок жалуется на усталость, отмечается экспираторная одышка, через 2мин после нагрузки ЧДД = 32

Заключение:

Учащение пульса после нагрузки составляет 36% от исходного;

Систолическое давление после нагрузки нарастает с 90 до 150 мм.рт.ст.;

Диастолическое давление возросло на 5 мм.рт.ст.;

Пульсовое давление увеличилось на 15;

Показатели к норме через 5 минут не вернулись, что свидетельствует об неблагоприятной реакции организма.

Органы пищеварения:

ОСМОТР:

Полость рта: Слизистые ротовой полости бледно-розовые, влажные. Видимых повреждений на слизистой не определяется, пигментации и кровоизлияний нет.

Десны бледно-розового цвета, слизистая десен влажная. Кровоточивости десен нет.

Язык высовывает свободно, прямо, величина языка не изменена.

На корне язык покрыт легким беловатым налетом.

Сосочки языка не изменены. Трещин, прикусов, язвочек на языке не обнаруживается.

Миндалины выступают из-за дужек на 0,5 см, розовой окраски, налетов на миндалинах нет.

Живот округлой формы, окружностью 53 см., видимой перистальтики не наблюдается, активно принимает участие в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ:

При поверхностной пальпации живота кожные покровы умеренной влажности, температура и чувствительность на симметричных участках одинакова.

Тофусы и опухолевые образования в подкожно-жировой клетчатке не пальпируются, тургор не изменен.

Болезненности при пальпации не отмечает, напряжения брюшной стенки нет, грыжевые отверстия при пальпации пупочного кольца и по белой линии живота не определяются.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе и Воскресенского отрицательны.

При пальпации по Образцову:

-сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа плотно-эластичной консистенции толщиной 2-2,5см, смещается при пальпации на 2-3 см, безболезненна

-слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется

-нисходящая часть ободочной кишки в виде тяжа плотно-эластичной консистенции диаметром около 2см.

-восходящая ободочная кишка и поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется на границе собственно эпигастральной и мезогастральной областей, безболезненна мягко-эластичной консистенции. Печень определяется по краю реберной дуги, передний край заострен, гладкий, при пальпации безболезненный. Селезёнка не пальпируются.

Патологические симптомы поражения желчного пузыря (Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси) и поджелудочной железы (зона Шоффара, точка Де-Жардена, Мейо-Робсона, Кача) не определяются.

ПЕРКУССИЯ:

При перкуссии живота тимпанический звук.

Длинник селезёнки – 7см., поперечник – 5см.

Границы печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии	9 см
По правой парастернальной линии	8 см
По левой реберной дуге	7 см

Границы печени по Листову:

По правой среднеключичной линии	9 см
По правой парастернальной линии	8 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ :

При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны.

Методом аускульто-перкуссии определяется нижняя граница желудка на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области припухлостей, отеков, покраснений нет. Выпячивания в надлобковой области нет.

Почки в положении лежа, на правом боку, стоя не пальпируются.

Редуцированный симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен.

Притупления перкуторного звука в надлобковой области не определяется.

Со слов матери ребенка, за последние 24 часа мочеиспускание 6-7 раз в сутки, ребенок на боли при мочеиспускании не жалуется.

Эндокринная система. Половая система

Физическое развитие в пределах средних показателей, телосложение соответствует возрастной норме, волосы на голове мягкие, густые, подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён на теле равномерно.

Внешних признаков гипо- и гипертиреоза не обнаруживается.

Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации не определяется.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб: - на сухой кашель, возникающий периодически в течение дня и усиливающийся в ночное время

- на повышение температуры до 37,4-37,7⁰ С в дневное и до 38,8-39,2 в вечернее время и ночью, сопровождающееся ознобом, потливостью, вялостью;

- на насморк в течение дня (выделения скудные, слизистого характера, прозрачные).

- умеренные боли в эпигастральной области, возникающие периодически в течение дня.

и данных анамнезов заболевания и жизни, которые показывают возможные причины развития воспаления (действие повреждающих факторов в пренатальном периоде - хр. заболевания матери; отягощенная наследственность; частые простудные заболевания), а также данные объективного осмотра (усиление голосового дрожания и ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах легких, уменьшение подвижности легочного края, экспираторная одышка при нагрузке, чдд=32) можно предположить, что у больной поражена система органов дыхания, заболевание имеет острое течение и носит воспалительный характер.

Также можно выделить ведущие синдромы в этой патологии:

- интоксикационный

- лихорадочный

- болевой

- инфильтрации легочной ткани

- дыхательной недостаточности

Вышеперечисленные признаки характерны для острого бронхиалита.

План дополнительных методов обследования:

- Общий анализ крови;

- Общий анализ мочи;

- Биохимический анализ крови:

а) С-реактивный белок

б) белковые фракции

в) фибриноген

- Рентген органов грудной клетки

-Мокрота на бак. посев и чувствительность к антибиотикам.

Оценка лабораторных анализов:

№п/п

Показатель (название)

У ребёнка

Норма

Заключение

Общий анализ крови

Гемоглобин

Эритроциты

Цв. показатель

Лейкоциты

СОЭ

Лейкоцитарная формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

130г/л

4,5*10 в 12/л

0,9

6,7*10 в 9/л

50 мм/ч

0%(0)

2%(0,18)

70%(5,36)

20%(2,4

6%(0,8)

не ниже 120 г/л

4,2-4,6*10/л

0,9-1,0

6-8*10 в 9/л

2-10 мм/ч

0-1%(0-0,075)

1-3%(0,15-0,25)

43%(3,5-4,0)

51%(5,0-5,6)

8-10%(1,0-1,1)

Норма

Повышено

Норма

Нейтрофиллёз

Лимфоцитопения

Моноцитопения

Общий анализ мочи

УВ

Цвет

Реакция

Прозрачность

Белок

Сахар

Лейкоциты

Эритроциты

1015

сол/жёлт

сл.-кислая

прозрачная

отр.

1 - 3 в п/з

0 -1 в п/з

1005-1025

сол/жёлт

сл.-кислая

прозрачная

0-0,033 г/л

отр.

6-8 в п/з

0-1 в п/з

Норма

Биохимический анализ крови

Общий белок

Фибриноген

СРБ

78 г/л

2500 мг/л

отр.

62-82 г/л

2000-4000 мг/л

отр.

Норма

Рентгенологическое исследование: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции от 02.12.2005г наблюдается усиление легочного рисунка, в левом и правом легких по видны небольшие очаги затемнения, средней степени интенсивности.

Таким образом, полученные результаты лабораторных методов диагностики, подтверждают предположительный диагноз бронхиалита, так как в крови больной прослеживается картина воспалительного процесса, а данные рентгенологического исследования дают представление о локализации этого процесса и подтверждают данный диагноз.

Клинический диагноз: ОРЗ; Острый бронхиалит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.

ЛИСТ ПИТАНИЯ

У ребенка отсутствуют показания для специального лечебного питания, поэтому в данном случае рекомендован стол № 15а (должны быть исключены цитрусовые, так как на них имеется аллергия) основной целью которого является обеспечение физиологических потребностей ребенка в пищевых ингридиентах. Диета является полноценной, физиологической.

Также при этом показано разнообразить витаминный состав продуктов, использовать для питания свежие овощи и фрукты, натуральные соки.

Потребность в основных ингредиентах:

Соотношение белков, жиров и углеводов: - 1 : 1 : 3,7

Белки – 63-65г в сутки (4,5 г/кг)

Жиры – 63-65г в сутки (4,5 г/кг)

Углеводы – 230-320г. в сутки (16,3-22,6г/кг)

Калорийность – 2300 ккал в сутки (163 ккал/кг)

Объем питания около 1400

МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ

Наименование продукта

Количество

(г)

Белки

(г)

Жиры

(г)

Углеводы

(г)

Ккал

1. Каша гречн.

2. Хлеб ржан.

3. Яблоко

4. Яйцо

5. Молоко

цельное

6. Картофель

7. Печень

8. Сметана

9. Сырок глазированный

10.Томат

11.Виноград

12.Зефир

13.Мармелад

14.Пастила

15.Молоко сгущенное

16.Компот

100,0

50,0

100,0

1шт

300,0

200,0

100,0

30,0

50,0

100,0

200,0

50,0

30,0

50,0

200

12,6

2,65

0,4

12,7

9,0

4,0

17,4

0,9

4,25

0,6

0,8

0,4

0,2

0,12

3,6

0,1

2,6

0,35

--------

11,5

9,6

0,2

3,3

8,4

14,2

---------

4,0

---------

68,0

25,0

11,3

0,7

14,1

39,4

--------

0,92

15,5

4,2

35,0

39,15

38,0

30,1

28,0

24,8

329

107

153

174

166

203

138

149,5

145

157

102

Всего за сутки фактически(г)

1600

8-09-2015, 19:11

Страницы: 1 2 3

ОРЗ острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии дыхательная недостаточность 1 степени 2

Разделы сайта