Поражение вегетативного и периферического отделов нервной системы проявляются акроцианозом, мраморностью кожи, гипергидрозом, плекситами, изменениями показателей орто- и клиностатической пробы.
Поражение глаз характеризуется наличием очага воспаления в заднем отделе по типу центрального хориоретинита. Постепенно развиваются очаги пигментной дегенерации, атрофия на сетчатке глаза, атрофия диска зрительного нерва, приводящие к прогрессирующему ухудшению зрения, а также к слепоте.
При длительном течении хронического токсоплазмоза может развиваться вторичная гормональная недостаточность с формированием привычного невынашивания беременности, вторичного бесплодия.
Общеклинические показатели крови малоинформативны. Несколько чаще отмечается нормоцитоз и умеренная лейкопения с относительным лимфоцитозом. Лейкоцитоз появляется только при наличии сопутствующих заболеваний с наслоением бактериальной флоры. Острофазовые реакции отрицательны, СОЭ - в пределах нормы, непостоянно отмечается увеличение фракции гамма-гло-булинов крови.
ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее в результате инфицирования плода токсоплазмами во время внутриутробного развития.
Неиммунных беременных бывает 60–70%. Во время беременности первично инфицируются около 1% женщин, 30–50% из них трансплацентарно передают инфекцию плоду. Причем в I-м триместре беременности заражается 17% младенцев, во II-м - 24%, в III-м - 62%. Паразитемия у беременной длится до 3-х недель и сопровождается развитием плацентита.
По данным А.П. Казанцева (1985), у одной трети всех детей, заразившихся внутриутробно, отмечается клинически выраженный врожденный токсоплазмоз. У остальных (70–80%) имеются асимптомные формы врожденного токсоплазмоза, которые в дальнейшем, как правило, проявляются поздними клиническими симптомами заболевания (у 2-х из 3-х родившихся детей инфекция обычно проявляется на 1-м году жизни и даже в 5–14 лет).
Летальность вследствие клинически проявляющегося врожденного токсоплазмоза составляет 12–40%.
Принято считать, что степень выраженности клинических признаков токсоплазмоза зависит от времени инфицирования плода - чем позднее оно наступает, тем реже заражается плод и тем легче протекает заболевание. Наиболее тяжелые формы болезнь принимает в том случае, если мать заражается в I-м триместре беременности. При этом, частым исходом являются выкидыши, гидроцефалия, недоношенность, у новорожденных обычно возникают асимптомные формы болезни.
В основе развития врожденного токсоплазмоза лежат воспалительные изменения плаценты, срыв ее барьерной функции с последующим поражением тканей плода токсоплазмами в результате гематогенного заноса возбудителя из первичного очага в матку. Тахизоиты токсоплазм в неиммунном организме беременной поражают миометрий, зачаток плаценты (аллантоидальную мезенхиму) с развитием недостаточности плаценты, что может приводить как к внутриутробной гибели плода (при заражении на ранних сроках беременности), так и к рождению ребенка с различными клиническими формами врожденного токсоплазмоза (при инфицировании в более поздние сроки беременности). Процесс альтерации может продолжаться до тех пор, пока в организме беременной не произойдет иммунная перестройка с формированием активных защитных механизмов, ограничивающих дальнейшее некротизирующее действие возбудителей.
Поскольку в купировании патологических процессов при остром токсоплазмозе основную роль играет синтез специфических антител, сроки поражающего действия токсоплазм на плод ограничиваются временем достижения пиковых концентраций специфических АТ IgG к T. gondii, способных проникать через плаценту и осуществлять прямой лизис токсоплазм.
При хроническом токсоплазмозе генерализация инфекции отсутствует, токсоплазмы существуют в виде цист, фиксированных в тканях. Возбудители, попадающие во внеклеточное пространство, в присутствие комплемента лизируются специфическими антителами, поглощаются, уничтожаются и элиминируются макрофагами, активированными гамма-интерфероном. Поэтому, даже при рецидивах хронических форм токсоплазмоза врожденного токсоплазмоза не развивается.
Клиника врожденного токсоплазмоза чрезвычайно полиморфна, однако, клинические формы являются последовательными звеньями единого патологического процесса и зависят от того, в какой стадии произошло рождение ребенка. Наиболее часто болезнь протекает с поражением ЦHС и внутренних органов.
Таблица
Классификация врожденного токсоплазмоза (А.И. Титова)
| Возраст больных | Форма | Течение |
| Новорожденные и дети первых месяцев жизни (от 0 до 3-х мес) | Генерализованная | Острое |
| Менингоэнцефалическая | Острое и подострое | |
| Энцефалическая | Подострое и хроническое | |
| Резидуальная | ||
| Дети грудного и раннего возраста (от 4–5 мес. до 3-х лет) | Энцефалическая | Подострое и хроническое |
| Резидуальная | ||
| Дети дошкольного и школьного возраста | Энцефалическая | Хроническое |
| Резидуальная |
Различают следующие формы врожденного токсоплазмоза:
острую генерализованную - сопровождается желтухой, увеличением печени, селезенки, поражением других внутренних органов, повышением температуры (cубфебрильная, реже - лихорадка), пятнисто-папулезной сыпью, лимфоаденопатией, отеками, анемией, диареей;
подострую - доминируют признаки активного энцефалита или менингоэнцефалита с судорожным синдромом, рвотой, тремором, параличами, парезами, поражением черепно-мозговых нервов, прогрессирующей гидроцефалией, микроцефалией;
хроническую - стадия постэнцефалитических дефектов (симптомокомплекс стойких необратимых изменений ЦHС - гидро - или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги; глаз - хориоретинит, атрофия зрительного нерва, колобома, микрофтальмия; задержка умственного, физического, речевого развития; эпилептические приступы).
Данные формы болезни можно рассматривать как стадии единого патологического процесса. С определенной вероятностью можно допустить, что при острой форме плод инфицируется незадолго до рождения, и внутриутробно начавшаяся тяжелая инфекция продолжается и после рождения. Подострая форма бывает у детей сравнительно более поздно инфицированных, когда внутриутробно начавшийся генерализованный токсоплазмоз уже закончился и ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС. При инфицировании плода в ранние сроки внутриутробного развития острая генерализованная стадия может закончиться внутриутробно, и ребенок рождается уже с проявлениями хронического токсоплазмоза.
Соотношение частоты встречаемости трех форм заболевания составляет 1: 10: 100. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут быть легкие и даже первично-латентные формы, которые клинически ничем не проявляются, только иммунологическими сдвигами, и тогда последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявиться позднее - в 5–7 лет и старше.
Резидуальная форма у новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается в тех случаях, когда ребенок рождается с дефектами развития, как следствие эмбриопатии (ВПС, расщелина твердого неба и верхней губы, недоразвитие конечностей, микрофтальмия или полное отсутствие глазного яблока, катаракта, микроцефалия), но без явлений продолжающегося патологического процесса.
Если заболевание приостанавливается на более поздних этапах развития в связи с гибелью токсоплазм, то наряду с эмбриональными пороками (или без них) обнаруживаются фетопатии - остаточные явления воспалительного процесса со стороны ЦНС и глаз.
Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает как тяжелое генерализованное заболевание, на фоне которого нередко развиваются симптомы энцефалита.
Характерны выраженная общая интоксикация, высокая лихорадка, экзантема, изменения внутренних органов и нервной системы. Распространенная экзантема является признаком генерализованной инфекции. Элементы сыпи состоят из небольших пятен, иногда возвышающихся над уровнем кожи (розеолы, пятна, макулопапулезные элементы). Окраска их варьирует от розовой до красной. Элементы сыпи, более обильные на конечностях и нижних отделах живота, сохраняются от нескольких дней до 2-х недель. Часто поражается печень, что сопровождается увеличением ее размеров и желтушностью кожных покровов. Увеличиваются селезенка и периферические лимфатические узлы. На этом фоне может развиться энцефалит. При врожденном токсоплазмозе также наблюдаются поражения глаз и других органов и систем. Изолированных поражений центральной нервной системы без общеинфекционной симптоматики при врожденном токсоплазмозе не наблюдается. При развитии энцефалита отмечаются летаргия, приступы опистотонуса, клонических и тонических судорог, парезы или параличи конечностей, поражения черепных нервов. Выявляют повышение давления ликвора, цереброспинальная жидкость прозрачная, ксантохромная, содержание белка повышено, цитоз чаще в пределах 100–120 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. Заболевание может прогрессировать и закончиться смертью ребенка в первые недели жизни.
В ряде случаев острота процесса стихает, и заболевание переходит во вторично-хроническую форму. У больных отмечаются периодически обостряющиеся общеинфекционные симптомы, признаки поражения центральной нервной системы и органа зрения (отставание умственного развития, парезы, параличи, эпилептиформные припадки, хориоретинит).
Иногда наблюдается латентное течение врожденного токсоплазмоза с периодическими обострениями в виде хориоретинита и других проявлений. После стихания инфекционного процесса при врожденном токсоплазмозе могут сохраняться стойкие необратимые изменения (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном развитии), которые следует трактовать как резидуальный токсоплазмоз.
ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Критериями постановки диагноза "острый токсоплазмоз" у взрослых при отсутствии СПИДа являются:
клиническая картина нейроинфекции, сопровождающейся полилимфаденитом (особенно мезаденитом), гепатолиенальным синдромом, артралгиями, миалгиями, поражением зрительных нервов, развитием миокардита;
сероконверсия в период заболевания или обнаружение АТ класса IgM в биологических жидкостях (особенно в ликворе), обнаружение в ликворе (сыворотке крови) трофозоитов токсоплазм, либо выявление в биологических жидкостях или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.
Критериями постановки диагноза врожденного токсоплазмоза у ребенка являются:
клиническая картина нейроинфекции, паразитарного сепсиса, сопровождающихся характерной экзантемой в сочетании с признаками гидроцефалии, хориоретинитом, кальцинатами в веществе головного мозга;
обнаружение противотоксоплазменных АТ класса IgM в биологических жидкостях, трофозоитов токсоплазм в крови и ликворе, либо выявление в биологических жидкостях (включая амниотическую) или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.
Все лабораторные методы диагностики делят на прямые (определение возбудителя или его генетического субстрата в органах или биологических жидкостях) и непрямые (серологические тесты - выявление специфических АТ к возбудителю).
К сожалению, прямые методы выявления токсоплазмы очень трудоемкие и ограничены временным фактором, что обусловлено биологическими свойствами возбудителя, позволяющими кратковременность его присутствия в доступных биологических жидкостях. В последнее время широкое применение получил метод ПЦР, позволяющий обнаружить генетический материал возбудителя (ДНК, РНК). Однако и он не всегда несет достоверную информацию.
Для выявления специфических АТ различных классов к токсоплазмам существует более 40 методик. В зависимости от давности заражения и характера иммунного ответа в ходе инфекционного процесса могут обнаруживаться различные количества АТ различных классов. Определенная закономерность динамики АТ обнаружена только при остром токсоплазмозе.
Специфические АТ иммуноглобулины класса М начинают выявляться доступными методами со 2-й недели после заражения, достигают максимума, в среднем, к концу 1-го месяца, затем снижаются и в 70% случаев исчезают в течение 3-х мес. Иммуноглобулины класса G начинают определяться с 1–2-й недели и достигают пика через 1–2 мес. Позже их концентрация снижается и, в дальнейшем, носит волнообразный характер, не имеющий самостоятельного значения. Эти иммуноглобулины сохраняются десятилетиями как проявление феномена персистенции возбудителя. Важным является доказанный факт отсутствия повторного появления IgM при обострении хронического токсоплазмоза (исключение составляют случаи реактивации латентного токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией).
Особенности динамики специфических иммуноглобулинов различных классов позволяют сделать важные практические выводы. Во-первых, необходимо стремиться к проведению исследования в максимально раннем сроке от начала заболевания. Во-вторых, следует определять одновременно специфические АТ, как минимум, классов М и G. В-третьих, только количественное (или, по крайней мере, - полуколичественное) определение АТ позволяет оценивать их динамику во времени. В-четвертых, при определении активности инфекции следует учитывать наличие сероконверсии или нарастание титра АТ в 4 и более раз.
Крайне важны еще два факта. Во-первых, появляясь через некоторое время после заражения, иммуноглобулины класса G в дальнейшем сохраняются пожизненно. Во-вторых, течение хронического токсоплазмоза не имеет четкой связи с изменением концентрации АТ.
Практические выводы из вышесказанного можно сформулировать следующим образом.
Обнаружение АТ к токсоплазмам отражает только факт заражения (при отсутствии иммуноглобулинов класса М - как минимум, за 3 мес. до исследования).
Количество АТ класса G не отражает "остроты" заболевания и не может служить основанием для назначения лечения.
Никакая терапия не в силах полностью избавить человека от АТ, поэтому их концентрация не может служить критерием эффективности терапии (возбудитель в организме сохраняется пожизненно).
Если мы хотим установить связь внезапно развившегося заболевания с токсоплазмозом, исследования на АТ должны проводиться как можно раньше, потому что через 3–6 мес. исчезнут АТ класса М, а АТ класса G определяются у каждого третьего человека (в том числе, и у тех, кто понятия не имеет о токсоплазмозе).
Для исследования на АТ могут использоваться не только сыворотка крови, но и спинномозговая жидкость, содержимое стекловидного тела, околоплодные воды.
При диагностике хронических форм токсоплазмоза следует основываться в первую очередь на клинической картине болезни, так как динамика титров АТ отражает только степень проницаемости цист для продуктов метаболизма токсоплазм в конкретный момент времени, а не активность инфекционного процесса.
Однако при врожденном токсоплазмозе следует учитывать феномен иммунологической толерантности, который объясняет отрицательные серологические тесты у детей при раннем внутриутробном инфицировании. Кроме этого, при врожденном токсоплазмозе следует учитывать, что уровень АТ класса IgA и IgE растет быстрее, чем IgM. Поэтому желательно использовать серологические тесты, позволяющие определять максимальное количество классов АТ.
В некоторых случаях используют пробу с токсоплазмином (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм), которая считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром не менее 10 мм (более 20 мм - резко положительная) и через 48 ч размер инфильтрата не уменьшается. Для суждения об активности процесса можно использовать титрационную пробу с токсоплазмином, при постановке которой внутрикожно вводят различные разведения токсоплазмина (1: 10, 1: 100, 1: 1000, 1: 10 000, 1: 100 000) по 0,1 мл каждого разведения. При активном процессе реакция наблюдается на высокие разведения (до 1: 100 000 и выше), а диаметр инфильтрата на более слабые разведения может быть равен или даже больше диаметра на более концентрированное разведение. Эта проба служит также для определения рабочей дозы токсоплазмина при лечении. Следует отметить, что отрицательные результаты пробы и отсутствие АТ позволяют исключить токсоплазмоз.
Острый токсоплазмозный энцефалит у больного СПИДом следует подозревать при обнаружении абсцессов головного мозга (компьютерная или ядерно-магнитная резонансная томография), обнаружении трофозоитов токсоплазм или антигенов в ликворе или биоптате, неэффективности стандартной терапии в течение 2-х недель.
Дифференциальный диагноз острых форм токсоплазмоза следует проводить с менингоэнцефалитами другой этиологии. Имеет значение полиморфизм токсоплазмоза, тяжесть и прогрессирующее течение, резистентность к обычной терапии. Решающее значение имеют обнаружение возбудителя и сероконверсия. Может быть использована пробная терапия противотоксоплазмозными химиопрепаратами.
Хронический токсоплазмоз следует дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями соединительной ткани, реже - заболеваниями крови, туберкулезом, заболеваниями с мононуклеозоподобным синдромом (хроническая ВЭБ-инфекция, инфекции, обусловленные новыми герпесвирусами человека 6, 7, 8 типов).
Лечение
Вопросы терапии токсоплазмоза остаются во многом дискутабельными, что определяется сложными взаимоотношениями в системе "паразит-хозяин", которые обусловлены возможностью как длительной персистенции возбудителя, так и особенностями формирования иммунного ответа макроорганизма. В педиатрической практике имеются возрастные ограничения по использованию ряда противопаразитарных препаратов.
На сегодняшний день известно, что все токсоплазмицидные препараты оказывают действие на внеклеточно расположенных возбудителей и, в меньшей степени, на "свежие" цисты. Применение антипротозойных средств в острую стадию заболевания снижает число формирующих цист, а у беременных на 50–60% уменьшает риск рождения ребенка с манифестными проявлениями врожденного токсоплазмоза. В то же время частота повторных обострений манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза при проведении терапии антипротозойными препаратами в любом режиме составляет до 79%.
У детей выбор лечебной тактики зависит от способа заражения (врожденный или приобретенный токсоплазмоз). Кроме того, большое значение имеет возраст ребенка на момент выявления заболевания, так как не все методы могут применяться в любом возрасте с одинаковой эффективностью.
Несомненно, все случаи врожденного токсоплазмоза подлежат обязательному лечению, но дискутабельными остаются терапевтические подходы. Антипротозойная терапия назначается детям в возрасте до 3-х мес. при наличии лабораторного подтверждения инфицирования независимо от выраженности клинических проявлений, а также при невозможности исключить это заболевание у ребенка с клиническими проявлениями незавершенного инфекционного процесса.
Дискутабелен вопрос о необходимости антипротозойной терапии при выявлении признаков врожденного токсоплазмоза у грудных детей в возрасте старше 3-х мес. В эти сроки, как правило, диагностируются те случаи заболевания, когда острая стадия токсоплазмоза протекала либо субклинически, либо завершилась к рождению без формирования клинически значимых резидуальных явлений. Поводом к проведению обследования обычно являются судорожный синдром, манифестирующий на фоне лихорадочных состояний любого генеза или резистентный к терапии, отставание в развитии, выявление очагов хориоретинита.
В этой ситуации (впервые выявленный врожденный токсоплазмоз в возрасте от 3-х мес. до года) антипротозойная терапия может быть оправдана, если имеются клинико-лабораторные признаки незавершенного инфекционного процесса, в частности, субфебрилитет, лимфаденит, острый хориоретинит, обнаруживаются специфические IqМ выше порога экстинции и т.д. (заключительный этап острой стадии или манифестная форма хронической стадии). Клинические проявления заболевания, как правило, не угрожают жизни пациента, поэтому прежде, чем назначить терапию, следует максимально доказательно установить этиологию болезни.
При отсутствии у ребенка клинико-лабораторных признаков продолжающегося инфекционного процесса (латентная форма хронической стадии) токсоплазмицидные препараты не показаны, так как возбудитель уже сформировал цисты и практически недоступен для лекарств.
К возрасту 1 года острая стадия врожденного токсоплазмоза, как правило, заканчивается, увеличивается возможность развития приобретенного токсоплазмоза. Доминирующая возрастная толерантность является основной причиной того, что острая стадия приобретенного токсоплазмоза в большинстве случаев протекает субклинически и, как правило, не диагностируется. Клинические проявления манифестной формы острой стадии неспецифичны, что с учетом относительной кратковременности циркуляции IqМ обусловливает редкость своевременной этиологической верификации и, соответственно, назначение адекватной терапии.
Как показания к лечению, так и объем динамического наблюдения определяются формой заболевания (латентная или хроническая), наличием резидуальных явлений острой стадии и состоянием органов и систем. Дети с латентной формой хронической стадии токсоплазмоза не нуждаются в этиотропной терапии, при наличии хориоретинита вне обострения показана специфическая иммунотерапия токсоплазмином (СИТТ) для предупреждения рецидива. При документированном обострении
8-09-2015, 19:32