Токсоплазмоз у детей

Этиотропная терапия токсоплазмоза показана:

детям в возрасте до 3-х мес. жизни - при доказанном врожденном токсоплазмозе, а также невозможности исключить это заболевание вне зависимости от выраженности клинических проявлений;

детям в возрасте 3–12 мес. (впервые выявленный врожденный токсоплазмоз) - при наличии клинико-лабораторных признаков продолжающегося инфекционного процесса;

детям старше 1 года - при документированной острой стадии заболевания вне зависимости от выраженности клинических проявлений, а также в период обострения манифестной формы хронической стадии.

При наличии септических проявлений при врожденном токсоплазмозе назначается пириметамин (синонимы: хлоридин, тиндурин, дараприм) в первые 2 дня по 2 мг/кг/сут (в 2 приема), затем - 1 мг/кг/сут (в 2 приема) в течение 2– 6 мес., а затем - по 1 мг/кг/сут 3 раза в неделю перорально. Одновременно внутрь назначаются сульфадиазин (или другой препарат группы сульфаниламидов короткого действия) по 50 мг/кг 2 раза в сутки и фолиновая кислота (фолинат кальция, лейковорин) по 10 мг 3 раза в неделю для купирования миелотоксического действия пириметамина и сульфаниламидов. Общая продолжительность тритерапии как минимум 12 мес. (имеются данные о 24-х мес).

Некоторые авторы предлагают чередовать 4-недельные курсы три-тера-пии с приемом спирамицина по 100 мг (300 тыс ед) /кг/сут общая продолжительность до 12 мес).

В России используют циклы терапии - пириметамин 5 сут (1 мг/кг/сут), сульфаниламид 7 сут (100 мг/кг/сут), фолиновая кислота (5 мг/кг 3 раза в неделю). Между курсами перерыв в приеме антипротозойных препаратов 7–14 дней, число циклов - 2–3, при рецидиве - повторение курса. Могут использоваться комбинированные препараты - фансидар (25 мг пириметамина + 500 мг сульфадоксина - сульфаниламид длительного действия), меткельфин (25 мг пириметамина + 500 мг сульфалена), дозу которых рассчитывают по пириметамину. Кроме этого, рекомендуют использовать глюкортикоиды 1 мг/кг/сут в 2 приема - до появления положительного эффекта.

Сведения об эффективности клиндамицина, рокситромицина, мепрона, котримоксазола до сегодняшнего дня весьма разноречивы.

В последнее время с этиотропной целью используют антибиотик группы макролидов - спирамицин (ровамицин) по 300 мг/кг/сут в течение 3-х мес., а при сохраняющихся проявлениях инфекционного процесса - до 6 мес. Этот же антибиотик используют для лечения стертых и субклинических форм врожденного токсоплазмоза - в течение 2–4 недель.

При выявлении врожденного токсоплазмоза у ребенка от 3-х мес. до 1 года - антипротозойная терапия назначается при наличии признаков продолжающейся манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза. Доза, путь и кратность введения как при стертой и субклинической формах.

У детей в возрасте от 1 года до 9 лет наиболее целесообразно назначение спирамицина по 150–300 тыс ед/кг/сут в течение 14 дней. Детям старшего возраста может быть рекомендован одновременный прием доксициклина (в первые сутки 200 мг, со вторых по десятые - 100 мг) и метронидазола (250– 500 мг/сут) в течение 10 дней. Одновременно назначаются антигистаминные препараты, эубиотики.

Механизм обострений манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза принципиально отличается от острой стадии болезни. В основе их развития лежит не "реактивация" самого возбудителя, а срыв толерантности микроорганизма с возобновлением (усилением) иммуноопосредованного цитолиза инфицированных клеток. В этом случае терапия должна быть направлена не столько на уничтожение максимально возможного числа возбудителей, сколько на восстановление нарушенного баланса типов иммунного ответа, активацию завершенности фагоцитоза ("токсоплазмицидной" функции макрофагов) и восстановление толерантности.

В период обострения манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза у детей в возрасте до 5 лет показан курс антипротозойной терапии спирамицином по 150–300 тыс ед/кг/сут в течение 14 дней. Детям старше 5 лет рекомендуется двухэтапная терапия: курс спирамицина или комбинации доксициклина с метронидазолом продожительностью 7 дней с последующей СИТТ (эффективность - более 90%).

При наличии острого (обострения) хориоретинита, независимо от стадии токсоплазмоза, длительность антипротозойной терапии составляет до 4-х недель. В связи с этим, предпочтительнее использовать спирамицин. Хороший противорецидивный эффект обеспечивают курсы СИТТ, проводимые через 4–6 мес. после купирования острого воспалительного процесса на глазном дне и, повторно, через 12 мес. (частота рецидивов - менее 1%). В Европейских странах взрослым для лечения хориоретинитов применяют антипротозойную терапию: пириметамин в суточной дозе 200 мг 2 дня, а затем 50–75 мг + сульфадиазин 1–1,5 г в сутки в течение клинической манифестации и 1–2 недели после нее. Лейковорин 5–20 мг 3 раза в неделю назначается в течение приема пириметамина и 1 неделю после окончания лечения. Кроме этого, в некоторых случаях на фоне яркой клинической картины используется кортикостероид (преднизон) в дозе 1 мг/кг до исчезновения признаков болезни.

Критерии эффективности терапии:

клиника;

инструментальные данные (магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография и др.);

отсутствие резидуальных явлений у больных с септической формой.

При ВИЧ-инфекции в курс терапии включают те же препараты, однако, по показаниям в комбинацию препаратов добавляют: а) клиндамицин или триметоприм орально или внутривенно б) кларитромицин или азитромицин орально. Кроме этого, имеются данные о целесообразности использования комбинированной терапии, эффективность которой намного выше, чем монотерапии. В дальнейшем проводят токсоплазминотерапию (вакцинотерапию). В качестве вакцины используют токсоплазмин, в основу применения которого положена его способность стимулировать длительный специфический иммунный ответ по клеточному типу.

Сначала определяют рабочее разведение (минимальное разведение в титрационной пробе, которое обусловливает небольшую кожную реакцию). Для лечения токсоплазмин (в выбранном разведении) вводят внутрикожно в 1-й день по 0,1 мл в 3 места, на 2-й день - 4 инъекции по 0,1 мл в 4 точки, затем, ежедневно прибавляя по 1 инъекции, доходят до 10 инъекций (на 8-й день лечения). Во время лечения токсоплазмином больным каждодневно назначают общее ультрафиолетовое облучение, начиная с 1/4 биодозы, и доводя до одной биодозы. Введение токсоплазмина приводит к специфической десенсибилизации и стимулирует защитные иммунные реакции, что обусловливает переход манифестных форм хронического токсоплазмоза в латентные. Длительное лечение больных хроническим токсоплазмозом химиопрепаратами (более 10 дней) не оправдано, так как возбудитель преимущественно локализуется внутри клеток или цист и практически недоступен для антипротозойных препаратов.

Следует помнить о том, что успех лечения токсоплазмоза у детей во многом определяется своевременностью диагностики острых форм и адекватным выбором средств этиотропной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА И МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ

Для предупреждения заражения токсоплазмозом следует ограничить контакты с инфицированными кошками и соблюдать правила личной гигиены после них. Запрещается употребление (опробование) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Во время беременности целесообразно исключить контакт с кошками и опробование сырого мясного фарша, всегда необходимо мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса.

Основные рекомендации по предотвращению инфицирования токсо- плазмами:

готовьте мясо таким образом, чтобы его внутренние слои подвергались термической обработке не ниже 60°С (при этом происходит характерное изменение цвета);

не пробуйте мясо в процессе приготовления;

мойте кухонную утварь и руки при приготовлении пищи;

мойте фрукты и овощи перед употреблением;

закрывайте неиспользуемые песочницы и производите смену песка при его загрязнении экскрементами;

не выпускайте домашних кошек на улицу;

кормите кошек только готовым кормом, не давайте им обрезков сырого мяса;

не реже 1 раза в день очищайте и дезинфицируйте "кошачий туалет";

всегда тщательно соблюдайте правила личной гигиены.

Профилактические мероприятия в очаге не проводятся.

Список использованной литературы

1. Васильев, В.В. Рациональная терапия токсоплазмоза / В.В. Васильев, В.Н. Тимченко, И.С. Васильева // Детские инфекции. 2004. № 3. С.42–46.

2. Клиническая характеристика детей с врожденным токсоплазмозом в Омской области / Т.И. Долгих [и др.] // Российский педиатрический журнал. 2002. № 1. С.14–17.

3. Лобзин, Ю.В. Токсоплазмоз у беременных: клинические проявления, терапия и медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза / Ю.В. Лобзин, В.В. Васильев // Российский медицинский журнал. 2001. № 5. С.40–42.

4. Чебуркин, А.В. Оценка серологических тестов на токсоплазмоз у детей и их матерей / А.В. Чебуркин, Б.В. Мороз // Педиатрия. 2000. № 6. С.46–49.

5. Грачева, Л.И. Проблема токсоплазмоза / Л.И. Грачева // Педиатрия. 1999. № 4. С.83–86.

6. Connelly, K. P. Pets and pests: Misconceptions about Zoonotic infections / K. P. Connelly // Infect. Med. 2004; 21(11): 557–65. БГМУ