III степень тяжести – существенное снижение количества бифидобактерий (105-6 ) в сочетании со снижением количества лактобацилл (105 и меньше) и резким изменением типичных свойств кишечных палочек (значительное преобладание гемолитических, лактозонегативных форм). Значительное увеличение количества условно-патогенных бактерий с патогенными свойствами (гемолиз эритроцитов) и дрожжеподобных грибов (родов Кандида, Геотрихум и др.). Характерны еще более выраженные изменения как в общих, так и в специфических показателях микробного метаболитного паспорта фекалий. Снижена величина экскреции с фекалиями фенольных соединений: п-крезола и индола. В фекалиях практически отсутствует скатол. Напротив, содержание фенилпропионовой кислоты в каловых массах резко увеличивается. Профиль ФС меняется таким образом, что существенно увеличивается удельный вес индола и значительно снижается удельный вес п-крезола. Существенно изменяется величина экскреции аминов: содержание в фекалиях гистамина и серотонина может быть выше или ниже по сравнению с нормой (зависит от нозологической формы основного заболевания). Содержание карбоновых кислот в фекалиях больных с III степенью дисбиоза меняется следующим образом: резко уменьшается пул ЛЖК, практически не обнаруживается щавелевоуксусная кислота и значительно возрастает экскреция с каловыми массами a-кетоглутаровой кислоты. Изменен профиль ЛЖК. При нарушениях стула по типу диареи удельный вес уксусной кислоты ниже, удельный вес пропионовой и масляной кислот, наоборот, повышен, при запоре наблюдается противоположная картина. Отмечаются снижение или увеличение удельного веса молочной и аналогичные изменения удельного веса a-кетоглутаровой кислот в профиле ДКК. Дисбактериоз локальный (местный), декомпенсированный, кишечные дисфункции, как правило, наблюдаются.
IV степень тяжести – резкое снижение или отсутствие бифидобактерий, значительное уменьшение количества лактобацилл, резкое уменьшение количества или отсутствие кишечных палочек с типичными свойствами, значительное возрастание количества как облигатных, так и факультативных видов (в норме не встречающихся) кишечных бактерий и дрожжеподобных грибов с патогенными свойствами. Выявляются патогенные кишечные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, ерсинии). Качественные изменения в микробном метаболитном паспорте остаются такими же, как и при третьей степени, но их количественные характеристики еще более изменены, характерна глубокая разбалансировка биохимических регуляторных механизмов микробной экосистемы, сочетающаяся с аналогичной разбалансировкой микробной инфраструктуры кишечника. Дисбактериоз распространенный (с бактериемией), декомпенсированный (с угрозой генерализации инфекции, сепсиса или септикопиемии), наблюдаются выраженные кишечные дисфункции.
Клинические проявления дисбактериоза кишечника
Клинические симптомы дисбактериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.
К кишечным симптомам относятся:
· секреторная диарея,
· метеоризм,
· дискомфорт или боли в животе, связанные с расширением кишечных петель.
При тяжелых нарушениях микробиоценоза возможны нарушения кишечного пищеварения и всасывания, а также септические реакции от септицемии до сепсиса. Бактериемия появляется в случаях преобладания повреждения эпителиоцитов бактериальными токсинами над пролиферативными процессами, которые в значительной степени обеспечиваются сапрофитной кишечной микробиотой.
Системные проявления дисбактериоза:
• Аллергия
• Канцерогенез
• Ожирение
• Гиперхолестеринемия
• Артериальная гипертензия
• Артриты
• Оксалатурия и мочекаменная болезнь
• Болезнь Альцгеймера
• Реакция «трансплантат против хозяина»
• Бактериемия, септицемия, сепсис
Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями авторы объясняют продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т.д.
Вопросы традиционного лечения дисбактериоза кишечника
Подчеркнем, что лечение дисбактериоза должно осуществляться в составе и с учетом особенностей основного заболевания.
Оно включает:
1) устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой,
2) восстановление нормальной микробной флоры кишечника,
3) стимулирование реактивности организма.
Устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой
Применение антибиотиков – основных виновников подавления симбионтной микробиоты – должно быть ограничено абсолютными и относительными показаниями.
Абсолютными показаниями к назначению антибиотиков служат:
· бактериемия и
· угроза энтерогенного сепсиса, причиной которых является дисбактериоз.
Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны обнаруженные в крови микробы.
Относительные показания к применению антибиотиков могут появиться при хронических диарейных заболеваниях с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки (пострезекционный синдром короткой тонкой кишки, спаечная болезнь, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, целиакия с торпидным течением и др.).
Однако лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, которые оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства.
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, антибактериальные препараты не показаны. Больным с бессимптомным дисбактериозом вообще специального лечения не требуется. Трудно судить о состоянии 500 видов микробов по традиционным 10–15 показателям анализов кала. Поэтому клиническое мышление врача должно быть сосредоточено на заболевании, явившемся причиной дисбактериоза. В случае установления возможных патогенетических связей больному можно назначить бактериальные препараты (пробиотики).
Восстановление нормальной микробной флоры кишечника
В настоящее время большое внимание сосредоточено на создании биологических препаратов, способных оказывать эффективное влияние на микробную флору кишечника. Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике (пребиотики-1), или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики-2). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).
Необходимость в таких лекарственных средствах давно созрела. На состояние симбионтной микрофлоры оказывают влияние многие факторы. К ним относятся болезни органов пищеварения, кишечные инфекции, лекарства (антибиотики), нерациональное питание, болезни иммунной системы и др.
Основном внимание сосредоточено на использовании хорошо изученных и полезных для организма представителях симбионтной кишечной микрофлоры – бифидобактериях и лактобактериях. Не умаляя значения указанных микроорганизмов, мы склонны считать, что перспективы в создании новых видов пробиотиков будут связаны с эубактериями. Учитывая физиолого-биохимическую активность эубактерий, можно ожидать не меньшего, чем от регуляции численности бифидобактерий и лактобацилл, эффекта от влияния на их численность. Поэтому представляется перспективной разработка пробиотиков и пребиотиков на основе этой группы бактерий.
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общего количества и способны в какой-то мере хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. Наибольшее распространение получили пробиотики линекс, бифидумбактерин, бифиформ, энтерол, пробифор. Курс лечения должен длиться 1–2 мес.
Из пребиотиков наиболее известен хилак форте. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Таким образом, перспективы лечения дисбактериоза связаны с применением нормальной микрофлоры в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Для того чтобы обеспечить терапевтический эффект, пробиотики должны отвечать определенным требованиям. Они должны обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом.
Регуляторы пищеварения и моторики кишечника
Ответы на вопросы о целесообразности назначения ферментных препаратов, стабилизаторов мембран, регуляторов моторики и других симптоматических средств зависят от заболевания, явившегося причиной дисбактериоза. Больным хроническим панкреатитом показаны препараты, улучшающие полостное пищеварение (креон). Но этот же препарат у больных с нарушенным всасыванием лишь увеличивает в полости кишки количество гидролизованных нутриентов, создавая тем самым условия для избыточного роста микробной флоры.
Имодиум, обладающий свойством увеличивать время транзита по кишечнику, может способствовать процессам брожения и гниения в полости кишки.
Что касается адсорбентов, нейтрализующих органические кислоты, вяжущих и обволакивающих средств, являющихся стабилизаторами слизистого барьера, защищающих слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов (смекта, белая глина, углекислый кальций и др.), то клинический эффект этих средств при диарейных заболеваниях, а следовательно, и при дисбактериозах замечен очень давно.
Стимуляторы реактивности организма
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан, гепон и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины.
Профилактика дисбактериоза
Первичная и вторичная профилактика дисбактериоза представляет одну из насущных задач здравоохранения, направленных на оздоровление населения. Ее решение связано с улучшением экологии, питания, рациональным применением антибактериальных и других препаратов, вызывающих дисбактериоз. Принципиально иное решение проблемы борьбы с дисбактериозом, направленное на профилактику многих болезней и увеличение продолжительности жизни населения, т.е. претворение в жизнь идей И.И. Мечникова, связано с развитием учения о функциональном питании.
Заключение
За прошедшее с начала XX века время наши представления о нормальной микрофлоре человека претерпели серьезную эволюцию. Признано «лидерство» в микроэкологической системе облигатных анаэробов, исследована биохимическая активность различных представителей микрофлоры человека и показана ее значимость для поддержания гомеостаза организма хозяина, изучен ряд других функций нормальной микрофлоры, определены экологические, клинические и ятрогенные ситуации, способствующие возникновению и развитию дисбиотических процессов в толстой кишке, определен ряд нозологических форм и клинических синдромов патологии человека, при которых микроэкологический дисбаланс кишечника является одним из патогенетических факторов заболевания.
Сегодня этот по своей сути бактериологический диагноз трансформируется в клиническое понятие со всеми вытекающими отсюда последствиями.
В то же время состояние лабораторной диагностики дисбактериоза оставляет желать лучшего. Несовершенство классического приема выявления дисбиотических процессов в кишечнике, отсутствие в практике работы большинства бактериологических лабораторий экспрессного метода диагностики и определяет те противоречия широко практикуемого ныне анализа на «дисбактериоз». Фактически сейчас – это дорогостоящее, трудоемкое исследование с невысокой отдачей. Как правило, большинство опытных врачей-клиницистов ставят этот диагноз на основании клинической картины болезни и назначают соответствующее лечение, не дожидаясь результатов бактериологического анализа. В то же время такой подход к терапии дисбактериоза и определяет ее невысокую эффективность, что нередко заканчивается ухудшением качества жизни пациента.
Внедрение системы мониторинга за микробной экологией кишечника пациентов из групп «риска» в практику работы большинства бактериологических лабораторий – один из перспективных путей своевременной диагностики и эффективного лечения этого патологического состояния организма человека.
Список литературы
1. А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, И.Н. Ручкина. Дисбактериоз кишечника. Гастроэнтерология. Том 03/№3/2003
2. А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов. Дисбактериоз кишечника. Гастроэнтерология. Том 1/№2/2002
3. А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов. Гастроэнтерология. Том 3/№6/2001
4. С.Д. Митрохин. Дисбактериоз: современный взгляд на проблему. Гастроэнтерология. Том 2/№5/2000
8-09-2015, 19:40